張濤根 趙學(xué)輝 夏衛(wèi)民

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）的常規(guī)手術(shù)入路為后外側(cè)入路（PLA）、后側(cè)入路、Hardinge 入路等，其中PLA 為新余鋼鐵集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院常規(guī)開展手術(shù)入路方式，具有簡單、易操作、手術(shù)視野開闊等優(yōu)勢，但術(shù)中需切斷短外旋肌群，可對(duì)患者產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，不利于術(shù)后恢復(fù)[1-2]。近年來，微創(chuàng)理念不斷深化，直接前入路（DAA）逐漸應(yīng)用于THA中，該入路經(jīng)股直肌、闊筋膜張肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前方，對(duì)肌肉、血管損傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快[3]。但DAA 技術(shù)要求較高，存在學(xué)習(xí)曲線較長、手術(shù)視野顯露困難、髖臼假體角度把握不準(zhǔn)等缺點(diǎn)。因此，DAA 是否優(yōu)于常規(guī)手術(shù)入路仍存在一定爭議。鑒于此，本研究將PLA、DAA 分別應(yīng)用于股骨頸骨折THA 中，旨在對(duì)比二者臨床效果，以期為THA選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年12 月新余鋼鐵集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院收治的96 例股骨頸骨折患者，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]中股骨頸骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次接受THA 治療；（3）凝血功能正常；（4）身體一般狀況良好，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并感染性髖關(guān)節(jié)炎；（2）合并僵直/融合髖；（3）合并股骨近端畸形；（4）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（5）合并嚴(yán)重肝腎功能不全。采用信封法將患者分為對(duì)照組（48 例）與觀察組（48 例）。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用PLA 的THA，麻醉成功后，取側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心做弧形切口，長度在12～15 cm，牽開股方肌與臀中肌，暴露外旋肌群并將其切斷，“T 型”切開關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)，保留股骨距1.5 cm 左右，用擺鋸截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭。牽開髖臼下壁、前壁，暴露髖臼，采用小銼、大銼徹底去除髖臼軟骨。試模，取臼杯前傾15°、外展40°位植入。暴露股骨頸斷面，將梨狀窩軟組織徹底清除，使用開槽器在靠近股骨后方、大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)開槽，采用擴(kuò)髓器逐級(jí)擴(kuò)髓，選取合適規(guī)格的股骨頭、小股骨柄植入，測試髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度與穩(wěn)定性，置入假體股骨頭并復(fù)位，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.2.2 觀察組 采用DAA 的THA，麻醉成功后，取側(cè)臥位，自髂前上棘向外下2 cm 左右位置向腓骨小頭方向做一切口，長度在8～10 cm，顯露闊筋膜張肌，縱向切開其筋膜，顯露股直肌、闊筋膜張肌間隙，顯露并結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，顯露前方關(guān)節(jié)囊并行倒“T 型”切開，松解關(guān)節(jié)囊，前脫位股骨頸，牽開股骨頸內(nèi)、外側(cè)，暴露小轉(zhuǎn)子與股骨頸，保留1～1.5 cm 股骨距，使用雙道截骨截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭及截骨塊，暴露髖臼，采用小銼、大銼徹底去除髖臼軟骨。試模，取臼杯前傾15°、外展40°位植入。松懈股骨近端關(guān)節(jié)囊，牽開股骨近端，打磨股骨近端外側(cè)，并采用擴(kuò)髓器逐級(jí)擴(kuò)髓，維持前傾15°安裝股骨假體，植入試模股骨頭后復(fù)位，測試髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度與穩(wěn)定性，將假體股骨頭置入并復(fù)位，注意參照健側(cè)肢體長度安裝假體，留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量、臥床時(shí)間及住院時(shí)間。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月時(shí)疼痛程度，評(píng)分范圍0～10 分，評(píng)分越高則疼痛程度越重[5]。（3）髖臼假體角度：囑咐患者術(shù)后1 個(gè)月時(shí)入院復(fù)查，拍攝X 線片，觀察兩組髖臼假體前傾角、外展角。（4）髖關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分量表，評(píng)估兩組術(shù)前和術(shù)后1、3、6 個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能，包含活動(dòng)度、畸形、功能等維度，總分100 分，評(píng)分越高則髖關(guān)節(jié)功能越佳[6]。（5）并發(fā)癥：記錄兩組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男27 例，女21 例；體重指數(shù)20～30 kg/m2，平均（25.83±2.37）kg/m2；年齡55～73 歲，平均（63.86±4.28）歲；舒張壓63～91 mmHg，平均（78.92±6.34）mmHg；收縮壓95～142 mmHg，平均（120.46±9.12）mmHg；血紅蛋白104～152 g/L，平均（124.81±11.25）g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.9×109/L～10.6×109/L，平均（7.61±1.94）×109/L；凝血酶原時(shí)間12～17 s，平均（14.92±1.83）s；凝血酶時(shí)間11～15 s，平均（13.12±1.09）s；合并癥：糖尿病4 例，高血壓13 例。對(duì)照組男25 例，女23 例；體重指數(shù)21～30 kg/m2，平均（25.94±2.32）kg/m2；年齡55～72 歲，平均（64.02±4.39）歲；舒張壓61～92 mmHg，平均（78.75±6.63）mmHg；收縮壓92～140 mmHg，平均（120.61±9.19）mmHg；血紅蛋白102～156 g/L，平均（124.94±11.61）g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×109/L～10.3×109/L，平均（7.54±1.89）×109/L；凝血酶原時(shí)間12～18 s，平均（14.97±1.78）s；凝血酶時(shí)間11～16 s，平均凝血酶時(shí)間（13.16±1.12）s；合并癥：糖尿病5 例，高血壓16 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，切口長度、臥床時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組疼痛程度比較 術(shù)前，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月，兩組VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組VAS評(píng)分比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組髖臼假體角度比較 兩組髖臼假體前傾角、外展角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組髖臼假體角度比較[°，（）]

表3 兩組髖臼假體角度比較[°，（）]

2.5 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組術(shù)前Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、6 個(gè)月時(shí)，兩組Harris 評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組Harris評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組Harris評(píng)分比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.031，P=0.025），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

股骨頸骨折約占全部髖部骨折數(shù)量的50%，是臨床重點(diǎn)研究內(nèi)容[7]。股骨頸骨折常伴有骨折端移位，THA 是最有效的解決方法，現(xiàn)階段髖關(guān)節(jié)假體尚無最佳選擇方案，主要依據(jù)術(shù)中情況決定，但手術(shù)入路方式對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)具有非常重要的影響[8]。PLA 是既往THA 中較為常用的手術(shù)入路，術(shù)中能夠充分顯露股骨端和髖臼，便于術(shù)中操作，但可對(duì)閉孔內(nèi)外肌、梨狀肌等產(chǎn)生一定損傷，術(shù)后可能因肌肉損傷發(fā)生步態(tài)改變[9]。

DAA 最早由德國醫(yī)生Hunter 提出，是經(jīng)股直肌、闊筋膜張肌的自然解剖間隙進(jìn)入骨折端實(shí)施手術(shù)操作的入路方式。本研究對(duì)比PLA、DAA 兩種入路的THA 手術(shù)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，DAA 雖手術(shù)時(shí)間較長，但可減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，縮短切口長度、臥床時(shí)間及住院時(shí)間，且疼痛程度更輕。PLA 手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)髖關(guān)節(jié)軟組織保護(hù)較差，易增加術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后疼痛，且部分肌肉力量薄弱、基礎(chǔ)條件較差的患者術(shù)后需較長時(shí)間修復(fù)軟組織，從而延長臥床及住院時(shí)間[10]。而DAA 無須切斷任何肌肉組織，可較好保護(hù)髖關(guān)節(jié)軟組織，有利于改善多個(gè)手術(shù)指標(biāo)，減輕疼痛程度，但該入路技術(shù)難度較高，術(shù)中需采用特殊骨科牽引床牽引相關(guān)組織以顯露骨折端，且假體置入過程相對(duì)緩慢，故而手術(shù)時(shí)間較長[11-12]。

THA 成功與否與髖臼假體位置密切相關(guān)，若其位置不佳可直接影響術(shù)后假體穩(wěn)定性，不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。研究指出，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與髖臼假體前傾角度密切相關(guān)，其前傾角度在0°～15°內(nèi)逐漸增加時(shí)，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也隨之增加，但其角度過度增加會(huì)縮小關(guān)節(jié)接觸面積，加重局部應(yīng)力，加速關(guān)節(jié)磨損，也可能增加髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，把握好髖臼假體角度尤為重要。目前臨床上普遍認(rèn)為前傾角（15±10）°、外展角（40±10）°是髖臼假體安全區(qū)域[14]。本研究觀察兩組患者髖臼假體發(fā)現(xiàn)，兩種入路THA 后髖臼假體外展角、前傾角均在安全區(qū)域，且二者無明顯差異，表明兩種手術(shù)入路均可較好地把握髖臼假體角度。由于DAA 對(duì)手術(shù)視野顯露具有一定限制，在此情況下極有可能影響假體放置位置的精確度，因此需要術(shù)者擁有較強(qiáng)解剖判斷能力及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[15]。建議術(shù)中可采用C臂機(jī)輔助觀察髖臼假體角度，以提高假體放置位置精確度，確保術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

Harris 評(píng)分是臨床評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能的常見指標(biāo)，本研究中采用DAA 的患者術(shù)后1、3、6 個(gè)月時(shí)，Harris 評(píng)分均高于采用PLA 的患者，表明DAA更有助于股骨頸骨折患者THA 后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。其原因主要是DAA 對(duì)患者肌肉損傷較小，術(shù)后疼痛程度較輕，大部分患者術(shù)后2～3 d 即可下床活動(dòng)，有助于早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；而PLA 對(duì)患者局部軟組織創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛程度較為強(qiáng)烈，很大程度上限制患者活動(dòng)，大多數(shù)患者需2 周左右方可下床活動(dòng)，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[16-17]。本研究結(jié)果還顯示，采用PLA 的患者并發(fā)癥發(fā)生率更高，以下肢深靜脈血栓形成為主。其原因主要是PLA 的THA 后患者制動(dòng)時(shí)間較長，患者下肢血液循環(huán)較差，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成[18]。后續(xù)可囑咐患者家屬在術(shù)后定期幫助患者按摩下肢，依據(jù)患者耐受程度適度進(jìn)行床上下肢活動(dòng)，以減少下肢深靜脈血栓形成。

綜上所述，側(cè)臥位DAA 的THA 雖然手術(shù)時(shí)間較長，但可減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，縮短切口長度、臥床及住院時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥。