彭婷 陸雅良 楊琳

維持性血液透析是終末期腎病患者最為常用的治療方案，可有效地提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存時間[1]。動靜脈瘺又稱為內(nèi)瘺，是維持性血液透析中所必需的血管通路，是確保血液透析有效進行的重點[2]。每個患者的自體內(nèi)瘺使用時間有所不同，與其自身的血管狀況、維護狀況密切相關(guān)，自體內(nèi)瘺失效后不及時干預(yù)，可直接影響患者后續(xù)血液透析的效果，降低患者的生活質(zhì)量，嚴重時可威脅患者的生命安全[3-4]。如何提高自體內(nèi)瘺的安全性，延長其使用時間，維持其正常功能，是臨床中一直探討的熱點[5]。隨著臨床實踐不斷增加，中醫(yī)藥的應(yīng)用價值逐漸被廣大醫(yī)學(xué)工作者所認可，但關(guān)于中藥外敷在維持性血液透析患者自體內(nèi)瘺維護中的應(yīng)用研究較少，為此，本研究對萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院維持性血液透析患者給予寬譜治療儀聯(lián)合金黃散外敷進行干預(yù)，并收獲較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院2020 年5 月-2022 年5 月收治的60 例維持性血液透析患者作為研究對象。納入標準：（1）慢性腎臟病5 期（CKD-5）且每周接受透析治療2 次。（2）以自體動靜脈內(nèi)瘺為血管通路，同時經(jīng)內(nèi)瘺穿刺維持血液透析時間≥6 個月。（3）意識清楚。排除標準：（1）伴嚴重的心腦血管疾病。（2）干預(yù)部位有皮膚破損。（3）伴惡性腫瘤。（4）無法順利完成此次研究，或中途退出參與研究。按隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=30）、對照組（n=30）。研究已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準?；颊吆炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法 對照組：透析治療時，采用寬譜治療儀（臺灣寬譜醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，型號：TY-102）對其內(nèi)瘺照射，照射器與皮膚距離約為20 cm，每次照射40 min。完成透析后1 h，先用濕毛巾將穿刺部位熱敷10 min，熱敷溫度為40～45 ℃，以患者能夠耐受為宜。1 個療程為4 周，連續(xù)干預(yù)3 個療程。

觀察組：給予寬譜治療儀+金黃散外敷治療。寬譜治療儀的使用方法、照射時間與對照組一致。于透析完成后給予金黃散外敷，其方劑組成為：丹參64 g，川芎150 g，大黃150 g，甘草64 g，姜黃150 g，白芷160 g，陳皮64 g，厚樸64 g，蒼術(shù)64 g，天南星64 g。所有藥物按照標準配置完成后，將其研磨成粉，并過篩后，制成金黃散。清潔患者表層皮膚，將金黃散均勻的鋪放于凡士林紗布上，厚度約為1 mm，然后敷在患者手上穿刺處，每次外敷4～6 h，完成外敷后，用溫水將該位置徹底清洗干凈。1 個療程為4 周，連續(xù)干預(yù)3 個療程。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）穿刺疼痛。評定時間為干預(yù)前、干預(yù)1、2、3 個月后，使用數(shù)字疼痛分級法（NRS）評定后獲取，評價區(qū)間從0 級到10 級不等，級別越高，表示患者疼痛癥狀越嚴重。（2）靜脈功能。干預(yù)前、療程結(jié)束后3 d 評價靜脈功能，主要包括透析血流量（結(jié)合透析機顯示結(jié)果評定）、血管內(nèi)徑及血管壁厚（結(jié)合彩色多普勒超聲探測儀檢測后評定）。（3）應(yīng)對方式。干預(yù)前、療程結(jié)束后3 d 用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（MCMQ）對兩組患者進行評估，主要有面對、回避、屈服3 個維度，共計20 個條目，按1～4 級計分，患者應(yīng)對的積極程度與面對得分成正比，與回避、屈服評分成反比。（4）并發(fā)癥。記錄兩組患者的并發(fā)癥，主要有血栓、皮膚周圍硬結(jié)、斑點、淤血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 運用統(tǒng)計學(xué)處理軟件SPSS 25.0對計量資料（穿刺疼痛評分、透析血流量、血管內(nèi)徑、血管壁厚、應(yīng)對方式）、計數(shù)資料（并發(fā)癥）展開處理分析，計量資料以（）表示，應(yīng)用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，應(yīng)用X2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組患者中男20 例，女10 例；年齡最小28 歲，最大71 歲，平均（43.50±7.60）歲；原發(fā)?。焊哐獕耗I病10 例，慢性腎小球腎炎8 例，糖尿病腎病8 例，其他4 例。對照組患者中男19 例，女11 例；年齡最小9 歲，最大71 歲，平均（42.81±7.42）歲；原發(fā)病：高血壓腎病10 例，慢性腎小球腎炎7 例，糖尿病腎病9 例，其他4 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后段穿刺疼痛評分對比 兩組干預(yù)前穿刺疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組干預(yù)1、2、3 個月后的穿刺疼痛評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后穿刺疼痛評分對比[分，（）]

表1 兩組干預(yù)前后穿刺疼痛評分對比[分，（）]

2.3 兩組干預(yù)前后靜脈功能對比 干預(yù)前，兩組靜脈功能（透析血流量、血管內(nèi)徑、血管壁厚）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；療程結(jié)束后3 d，兩組透析血流量、血管內(nèi)徑、血管壁厚均高于本組干預(yù)前，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后靜脈功能對比（）

表2 兩組干預(yù)前后靜脈功能對比（）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組干預(yù)前后應(yīng)對方式評分對比 干預(yù)前，兩組MCMQ 各項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；療程結(jié)束后3 d，觀察組面對評分高于對照組，回避、屈服評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后應(yīng)對方式評分對比[分，（）]

表3 兩組干預(yù)前后應(yīng)對方式評分對比[分，（）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，低于對照組的43.33%（X2=5.262，P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

慢性腎臟病是臨床中較為常見的一種慢性疾病，在我國，該病的成人發(fā)病率約為14%，略高于西方發(fā)達國家的11%[6]。有調(diào)查數(shù)據(jù)表示，現(xiàn)階段該疾病的發(fā)病率正呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢發(fā)展，現(xiàn)已成為公共健康問題[7]。維持性血液透析是終末期腎病腎臟替代治療的主要手段，血液透析時需要將患者機體內(nèi)的血液引出體外而提前建立一條通路，通路的血流量大小決定透析治療的時間和效果，如何選擇合適血管通路是提高透析效果的重點[8]。實踐中發(fā)現(xiàn)，自體動靜脈內(nèi)瘺具有創(chuàng)傷小、有效使用時間長、維護鑒別等特點，是維持性血液透析患者最佳的血管通路，現(xiàn)血透患者均將建立自體動靜脈內(nèi)瘺作為首選方案。但是，在長期的持續(xù)治療中，血管經(jīng)過反復(fù)多次的穿刺，會出現(xiàn)局部組織增生、血流量較少，影響內(nèi)瘺功能[9]。同時，穿刺的疼痛感與長期的治療，可增加患者的負性心理，降低患者的依從性，不利于病情的控制。

寬譜治療儀又名寬譜紅外線治療儀，是低能量遠紅外線療法的一種，能夠深入人體皮下組織，改善患者自體內(nèi)瘺通暢率及血流量[10]。遠紅外線屬于一種電磁波，照射患處可以產(chǎn)生一定的熱效應(yīng)，通過提升局部溫度，使交感神經(jīng)興奮性提升，并釋放出舒血管活性物質(zhì)促進血液循環(huán)。在遠紅外線的照射下，細胞內(nèi)的分子處于高振動狀態(tài)，可提高局部組織中一氧化氮的生成量，進而改善患者的血管內(nèi)皮細胞功能，促進皮膚微循環(huán)與組織中代謝產(chǎn)物的清除、吸收，減少內(nèi)瘺纖維化[11]。另外，寬譜治療儀還可對血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)產(chǎn)生一定的抑制作用，可降低透析患者因穿刺失敗而產(chǎn)生的非細菌性炎癥反應(yīng)。既往研究指出，寬譜治療儀操作簡便，可加速內(nèi)瘺成熟、增強透析血流量、減輕患者負擔，但仍具有較大的改善空間[12]。

祖國醫(yī)學(xué)認為，終末期腎病患者體質(zhì)多虛、多淤，持續(xù)性的血液透析治療需要多次穿刺，造成脈絡(luò)損傷，進而出現(xiàn)皮下淤血，淤血麻痹，“通則不痛，痛則不通”，導(dǎo)致腫脹、疼痛[13-14]?；颊叩淖泽w內(nèi)瘺失功屬于“惡脈”“脈痹”等范疇，由血液運行不暢、淤阻不通所致[15-16]。故而，治療需以通為原則，多從瘀論治。本次研究所用的金黃散主要由川芎、丹參、大黃、甘草、姜黃、白芷等藥物組成，其中川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；丹參味苦、微寒，具有活血祛瘀、清心除煩；姜黃味苦、微甘，可行氣破瘀，通經(jīng)止痛，當中所含的姜黃素對腫瘤的形式與生長具有一定的抵抗作用；大黃可破積滯、行瘀血，同時還具有一定的鎮(zhèn)痛作用[17]；白芷祛風(fēng)、消腫、止痛，現(xiàn)代藥學(xué)研究證實白芷中所含的異歐前胡素具有較強的抗菌、抗腫瘤、抗輻射等功效；甘草主要能夠發(fā)揮清熱解毒的作用[14，18]；陳皮、厚樸可理氣消滯；蒼術(shù)、天南星消腫燥濕[15，19-20]。諸藥合用有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛之功效。本次研究通過對持續(xù)血液透析患者給予寬譜治療儀與金黃散外敷聯(lián)合干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)不同階段穿刺疼痛評分均低于對照組，說明寬譜治療儀與金黃散外敷聯(lián)用改善患者穿刺部位血液循環(huán)，增加淋巴及靜脈回流速度，使患者疼痛癥狀進一步減輕。研究結(jié)果顯示，療程結(jié)束后3 d，兩組透析血流量、血管內(nèi)徑、血管壁厚均高于本組干預(yù)前，且觀察組均高于對照組（P＜0.05），提示寬譜治療儀與金黃散外敷聯(lián)用可有效改善內(nèi)瘺血流量，避免內(nèi)瘺狹窄。持續(xù)性血液透析患者需要通過長期血液透析以維持生命，提高患者治療的依從性對控制患者病情惡化具有重要的臨床意義。本次研究采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（MCMQ）對兩組患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對情況進行比較，結(jié)果顯示，觀察組療程結(jié)束后3 d 面對評分高于對照組，回避、屈服評分均低于對照組（P＜0.05），寬譜治療儀與金黃散外敷聯(lián)用能更好地改善患者的應(yīng)對方式，增加其治療的信心，進而提高治療的依從性。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示寬譜治療儀與金黃散外敷聯(lián)用能減少血栓、皮膚周圍硬結(jié)、斑點、淤血等并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高。

綜上所述，寬譜治療儀與金黃散外敷聯(lián)用能有效減輕維持性血液透析患者穿刺疼痛，改善其血管內(nèi)徑、壁厚及應(yīng)對方式，提高透析血流量，減少并發(fā)癥，值得推廣。