禚永淼 程唯嘉 孔杰華

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是指由肺炎支原體（mycoplasma pneumonia，MP）引起的急性呼吸道感染性肺炎，發(fā)病率占社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[1]。MPP 臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、刺激性咳嗽、咽痛等為主，除肺部受累外，患兒常伴有肺內(nèi)、肺外多系統(tǒng)損傷[2]。大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療MPP 的主要方案，雖有助于抑制病情進(jìn)展，但由于耐大環(huán)內(nèi)酯類MP 的出現(xiàn)，常導(dǎo)致重癥MPP 病例不斷增多[3]。重癥MPP 患兒肺內(nèi)病變進(jìn)展快，可發(fā)展為閉塞性細(xì)支氣管炎、肺不張、壞死性肺炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)多臟器、多系統(tǒng)受損，甚至并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征、腎小球腎炎、心肌炎等病癥，影響預(yù)后[4-5]。因此，早期識別重癥MPP 高危人群、早期診斷、早期治療是減少MPP 肺外并發(fā)癥、呼吸系統(tǒng)不良結(jié)局的關(guān)鍵[6]。本研究分析D-二聚體（D-dimer，D-D）聯(lián)合小兒危重病例評分法（pediatric clinical illness score，PCIS）早期識別重癥MPP 的價值，旨在為臨床醫(yī)師提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年3 月-2021 年9 月由南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院兒科收治的200 例MPP 患兒臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[7]《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》中MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡1～12 歲；病程早期無其他病原感染證據(jù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：MPP 恢復(fù)期時入院；近期接受抗凝藥物、抗血小板藥物、糖皮質(zhì)激素與免疫調(diào)節(jié)劑等治療；既往患有慢性肺部疾病、反復(fù)呼吸道感染、支氣管哮喘；伴有川崎病、外周血管性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血；合并先天性凝血因子異常、結(jié)締組織疾病、肝病等；自身免疫性疾病、先天性免疫功能異常、惡性腫瘤等。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 重癥MPP 標(biāo)準(zhǔn)和分組 在確診為MPP 基礎(chǔ)上符合以下任一條即為重癥MPP：（1）明顯氣促或心動過速，＜2 月齡，RR≥60 次/min；＜12 月齡且≥2 月齡，RR≥50 次/min；1～5 歲，RR≥40 次/min；＞5 歲，RR≥30 次/min；伴或不伴呼吸困難（鼻翼搧動、呻吟、三凹征）及發(fā)紺等。（2）低氧血癥：吸入空氣條件下，脈搏血氧飽和度（SaO2）≤0.92。（3）有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物1 周以上，腋溫持續(xù)＞38.5 ℃或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展。（4）胸部影像學(xué)表現(xiàn)為多葉段受累或受累面積≥2/3 肺。（5）伴胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥。（6）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等）。將MPP 患兒根據(jù)病情程度分為普通組和重癥組。

1.2.2 收集資料 收集患兒性別、年齡、生化指標(biāo)水平與PCIS 評分等資料，具體包括：（1）生化指標(biāo)。采集患兒就診時或入院后24 h 內(nèi)3 mL 空腹靜脈血，室溫下靜置2 h，離心10 min（離心條件：轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，半徑為10 cm），分離血清置入EP管中，于-80 ℃冰箱中保存待測。通過全自動凝血分析儀（型號：CS-200i，生產(chǎn)廠家：日本SYSMEX公司）測定D-D 水平，全自動生化分析儀（型號：RAPIDPoint500，生產(chǎn)廠家：德國西門子股份公司）測定白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。（2）PCIS 評分。患兒入住PICU 的24 h 內(nèi)，采用PCIS 評分法對動脈血氧分壓、呼吸、心率、血鉀、血壓、血鈉、血紅蛋白、尿素氮、胃腸系統(tǒng)等11 個項目進(jìn)行評估，每項采用4、6、10 分3 級評分法，總分110 分，分值高病情輕。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用X2檢驗，采用ROC 曲線分析D-D 水平、PCIS 評分與聯(lián)合預(yù)測重癥MPP 發(fā)生的價值，通過約登指數(shù)確定截斷點。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料與生化指標(biāo) 200 例MMP 患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為普通組（149 例）、重癥組（51 例）。兩組性別、年齡、WBC 相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；重癥組D-D、PCT、hs-CRP、AST、ALT、LDH 水平均比普通組高，PCIS 評分比普通組低（P＜0.05）。見表1 和表2。

表1 兩組一般資料對比

表2 兩組生化指標(biāo)對比（）

表2 兩組生化指標(biāo)對比（）

2.2 相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性顯示，重癥MPP患兒PCT、hs-CRP、AST、ALT、LDH 水平與D-D水平呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05），與PCIS 評分呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05），見表3。

表3 重癥MPP患兒生化指標(biāo)與D-D水平、PCIS評分的相關(guān)性分析

2.3 D-D 水平、PCIS 評分與聯(lián)合預(yù)測重癥MPP發(fā)生的價值 將重癥MPP 是否發(fā)生作為狀態(tài)變量（0 為未發(fā)生，1 為發(fā)生），將D-D 水平、PCIS評分作為檢驗變量，繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，D-D 水平、PCIS 評分及二者聯(lián)合預(yù)測重癥MPP 發(fā)生的AUC 分別為0.865[95%CI（0.745，0.985）]、0.810[95%CI（0.635，0.985）]、0.972[95%CI（0.923，1.000）]。見表4、圖1。

表4 D-D水平、PCIS評分與聯(lián)合預(yù)測重癥MPP發(fā)生的價值

圖1 D-D水平、PCIS評分與聯(lián)合預(yù)測重癥MPP發(fā)生的ROC曲線

3 討論

目前，臨床針對MPP 的具體發(fā)病機制尚未完全闡明，多認(rèn)為與MP 直接侵入學(xué)說、呼吸道上皮細(xì)胞吸附、免疫功能紊亂、機體高凝狀態(tài)等有關(guān)[8]。MPP 發(fā)病急，且癥狀缺乏特異性，病情進(jìn)展至重癥MPP 后可增加急性腎衰竭、急性心力衰竭等肺外并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患兒生命。因此，如何早期識別重癥MPP、改善患兒預(yù)后是目前臨床亟待解決的關(guān)鍵問題[9]。

正常情況下，纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，而外界病原菌感染尤其是MP 感染會激活凝血機制，引起局部血管炎與血栓形成[10]。D-D 是纖維蛋白降解的最終產(chǎn)物，與纖溶系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)有關(guān)[11]。當(dāng)機體出現(xiàn)凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白原，促使其向交聯(lián)纖維蛋白轉(zhuǎn)變；而纖溶系統(tǒng)被激活后，纖維多聚體可形成D-D 等多種活性碎片，加重血小板黏附、聚集、釋放，堵塞微血管，損傷血管內(nèi)皮功能，從而誘發(fā)微血栓形成[12-13]。Huang等[14]研究報道，重癥MPP 患兒血清D-D 水平上升，且血清D-D 水平與血管內(nèi)皮損傷、過度炎癥反應(yīng)有關(guān)，可作為胸腔積液、肝損傷的預(yù)測指標(biāo)。Zheng等[15]研究發(fā)現(xiàn)，血清D-D 水平與MPP 患兒病情程度、免疫功能、肝功能密切相關(guān)。本研究中，重癥組D-D 水平比普通組高，D-D 水平與PCT、hs-CRP、AST、ALT、LDH 水平均呈正相關(guān)，與上述國外研究結(jié)論相似，再次證實D-D 可有效識別重癥MPP，其機制可能為：（1）重癥MPP 可引起巨噬細(xì)胞活化，刺激分泌白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子，造成病原體黏附、血管內(nèi)皮功能受損，導(dǎo)致機體呈高濃縮、高凝聚現(xiàn)象，易并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血與微血栓，進(jìn)一步引起D-D 水平上升[16]；（2）血管內(nèi)皮損傷后可促進(jìn)血管活性因子釋放，破壞凝血纖溶系統(tǒng)平衡與血栓調(diào)節(jié)蛋白功能，誘發(fā)病理性血栓及纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，最終導(dǎo)致D-D 水平升高[17-18]。

PCIS 系統(tǒng)通過獲取患兒血肌酐、心率等11 項指標(biāo)評分狀況，可快速高效判斷機體臟器損傷程度。彭亮等[19]研究報道，PCIS 評分是重癥MPP 患兒預(yù)后的獨立影響因素（OR=0.758），且可有效預(yù)測患兒膿毒血癥發(fā)生。張美等[20]研究發(fā)現(xiàn)，PCIS評分與PICU 病房兒童住院時間、多器官功能衰竭與并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)。本研究中，重癥組PCIS 評分均比普通組低，且可有效反映重癥MPP 患兒凝血狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、肝功能。但隨著PCIS 評分的廣泛應(yīng)用，其對病情嚴(yán)重程度特異度低、缺乏凝血指標(biāo)等問題日益凸顯。為全面評估重癥MPP 患兒病情，本研究進(jìn)一步繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，D-D 水平、PCIS 評分及二者聯(lián)合預(yù)測重癥MPP 發(fā)生的AUC 分別為0.865、0.810 及0.972，可見D-D 水平聯(lián)合PCIS 評分的預(yù)測價值更高，故臨床應(yīng)動態(tài)監(jiān)測MPP患兒血清D-D 水平、PCIS 評分變化，高度警惕血清D-D 水平上升、PCIS 評分降低的患兒，以有效防治重癥MPP。

綜上所述，D-D 水平、PCIS 評分與炎癥反應(yīng)、肝功能指標(biāo)密切相關(guān)，二者聯(lián)合可有效早期識別MPP 的發(fā)生。但本研究仍存在一定不足，如研究屬于回顧性分析、樣本來源單一，收集數(shù)據(jù)時可能存在一定偏倚，故后期需展開大數(shù)據(jù)、多中心的前瞻性研究，以進(jìn)一步論證。