馬罕懌 許林玲 陳朝明 熊先亭

復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）表現(xiàn)為持續(xù)出現(xiàn)疼痛，通常與已知創(chuàng)傷或損傷有關(guān)，且不局限于特定的神經(jīng)區(qū)域或皮節(jié)，與血管運(yùn)動相關(guān)，涉及關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼、皮膚等組織。腦卒中后CRPS 多發(fā)生于腦卒中起病后1～3 個月內(nèi)，發(fā)病率在1.5%～70.0%[1]，其發(fā)作和嚴(yán)重程度與腦卒中的病因、嚴(yán)重性和可恢復(fù)性相關(guān)[2]。目前普遍認(rèn)為沒有特定治療方法對腦卒中后CRPS 有持續(xù)的療效，治療方案必須是綜合的、多學(xué)科聯(lián)合的[3]。故本研究擬采用手法康復(fù)結(jié)合電針綜合方案治療腦卒中后CRPS，觀察評估該綜合方案對腦卒中后CRPS 患者運(yùn)動功能、疼痛及日常生活能力等方面的改善程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月-2020 年6 月就診于南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科的60 例腦卒中后CRPS 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《2016 版中國腦血管病診治指南與共識》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)確診為腦卒中（腦出血或腦梗死），病程1 周～1 年；（2）符合CRPS Ⅰ型診斷標(biāo)準(zhǔn)，①持續(xù)的自發(fā)的疼痛與有害刺激不成比例；②必須具備下列四項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的三項(xiàng)才能建立臨床診斷（a.感覺：痛覺過敏和/或痛覺異常；b.血管運(yùn)動：皮膚溫度或顏色的改變或不對稱；c.出汗：出汗異?；蛩[；d.運(yùn)動：肢體或關(guān)節(jié)活動范圍減少，運(yùn)動異常或伴有有皮膚、毛發(fā)、指甲的萎縮）；③沒有其他診斷更好地解釋患者的臨床表現(xiàn)；④無明顯周圍神經(jīng)損傷證據(jù)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中前有嚴(yán)重肩周炎、上肢骨折、周圍神經(jīng)損傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等影響上肢功能活動病史；（2）嚴(yán)重心、肺、腎功能不全，或有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，不宜及不能配合康復(fù)訓(xùn)練；（3）正在服用神經(jīng)病理性疼痛治療藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60 例患者分為觀察組與對照組，各30例。本研究方案已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。納入患者均同意接受本方案治療、追蹤觀察，并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）對照組予以常規(guī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合手法康復(fù)訓(xùn)練治療。常規(guī)基礎(chǔ)治療：根據(jù)文獻(xiàn)[6]《中國腦血管病防治指南》中腦卒中的治療方案，以個體化綜合治療為主，進(jìn)行抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、監(jiān)管血壓、改善腦血循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等。手法康復(fù)訓(xùn)練：①體位擺放：將患側(cè)上肢適當(dāng)抬高，并使腕部保持適度背伸；②物理治療：由專業(yè)的治療師完成，主要針對上肢各關(guān)節(jié)做主被動運(yùn)動，提高各關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度及上肢的運(yùn)動控制能力，每天1 次，每次30 min，每周6 次，共治療3 周；③作業(yè)治療：針對個體情況，制訂特殊的、有選擇性地作業(yè)治療方案，指導(dǎo)患者自主進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練，來提高日常生活能力及生活質(zhì)量，每天2 次，每次45 min，每周6 次，共治療3 周。（2）觀察組在對照組治療方案基礎(chǔ)上加用電針療法。選穴：患側(cè)肩髎、肩髃、肩貞、曲池、手三里、外關(guān)、合谷，以上穴位常規(guī)針刺，以局部有酸脹感，并向周圍放射為佳，留針30 min，每日1 次，每周6 次，共治療3 周。電針選穴為2 組，患側(cè)肩髎、肩髃為一組，患側(cè)曲池、合谷為一組，兩組針刺后接上華佗牌SDZ-II 電針治療儀，輸出波形為連續(xù)波，頻率在每分鐘120～250 次，強(qiáng)度以患者能忍受為宜。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。VAS 是一種主觀描述疼痛程度、簡明易行、敏感度高的臨床工具，其評分范圍為0～10 分，其分值越高，疼痛程度越高。（2）運(yùn)動功能：采用運(yùn)動功能狀態(tài)量表（motor status scale，MSS）和Brunnstrom分期評定。MSS 是評估構(gòu)成復(fù)合運(yùn)動的分離運(yùn)動，能更敏感地反映功能障礙情況和治療效果，其將肩部、肘部、腕部、手部等分別評估，肩和肘前臂采用6 級評分（0，1-，1，1+，2-，2），腕和手采用3 級評分（0，1，2），0 為無自主運(yùn)動，2 為正常運(yùn)動。肩和肘前臂運(yùn)動測量含12 個肩部運(yùn)動（24 分）、5 個肘與前臂的運(yùn)動（10 分），5 個肩部運(yùn)動、1 個肘部運(yùn)動保持最后位置的能力（6 分），總分40 分；腕與手部共測量3 個腕的動作、15 個手的動作，3 個手的功能性任務(wù)，總分42 分[7]。Brunnstrom 分期為1～6 期，分期越高，上肢及手運(yùn)動功能越好。（3）日常生活能力：采用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）進(jìn)行評估。MBI 共10 項(xiàng)，滿分為100 分，分值越高，表明日常生活能力越好。（4）評定完成及時間點(diǎn)：均由同一名康復(fù)醫(yī)師和兩名治療師協(xié)助患者完成，分別在治療前、治療3 周后完成評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，對符合正態(tài)分布的資料用（）表示，不符合正態(tài)分布的資料用[M（P25，P75）]來表示，組內(nèi)比較采用配對Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24 例，女6 例；年齡40～80 歲，平均（60.93±10.95）歲；平均病程（4.49±1.23）個月；出血性腦卒中后CRPS 2 例，缺血性腦卒中后CRPS 28 例；左側(cè)偏癱12 例，右側(cè)偏癱18 例。對照組男21 例，女9 例；年齡40～80 歲，平均（59.87±12.96）歲；平均病程（4.50±1.53）個月；出血性腦卒中后CRPS 5 例，缺血性腦卒中后CRPS 25 例；左側(cè)偏癱13 例，右側(cè)偏癱17 例。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS 評分比較 治療前兩組VAS 評分比較、對照組治療前后VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組VAS 評分較治療前降低（P＜0.05）；治療后觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組VAS評分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組MSS 評分比較 治療前兩組MSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組MSS 評分均較治療前提高，且觀察組MSS 評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MSS評分比較[分，M（P25，P75）]

2.4 兩組Brunnstrom 分期比較 治療前兩組上肢、手的Brunnstrom 分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組上肢、手的Brunnstrom 分期均較治療前提高（P＜0.05）；治療后觀察組上肢、手的Brunnstrom 分期均較對照組高（P＜0.05）。對照組患者治療前后上肢的Brunnstrom 分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組治療前后手的Brunnstrom分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組Brunnstrom分期比較[期，M（P25，P75）]

2.5 兩組MBI 比較 治療前兩組MBI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后MBI評分較治療前提高（P＜0.05）；治療后觀察組MBI評分高于對照組（P＜0.05）；對照組治療前后MBI評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MBI比較[分，M（P25，P75）]

3 討論

臨床上，CRPS 是常見的腦卒中后遺癥。CRPS在1995 年Orlando 會議上被命名，根據(jù)有無灼性神經(jīng)痛分為：CRPS Ⅰ型，即反射交感營養(yǎng)不良，無合并神經(jīng)損傷；CRPS Ⅱ型，合并某個明確神經(jīng)病變的疼痛[8]。腦卒中后CRPS Ⅰ型更為常見，多發(fā)生于腦卒中后的半年內(nèi)[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后CRPS 發(fā)生與肩關(guān)節(jié)脫位、攣縮，半脫位后的重復(fù)微創(chuàng)傷、纖維拉伸、觸覺敏感障礙等相關(guān)，可能由神經(jīng)源性炎癥、中樞敏化、交感興奮、上肢功能障礙、自身免疫、遺傳、心理等多種因素共同作用所致[10]。西醫(yī)基礎(chǔ)治療以內(nèi)科綜合支持治療為主，如抗血小板聚集、營養(yǎng)腦神經(jīng)、對疼痛對癥處理等[11]，康復(fù)治療手段包括局部低頻電刺激[12]、中頻電療法[13]、鏡像治療[14]、肌內(nèi)效貼[15]、手法淋巴引流[16]、神經(jīng)節(jié)阻滯[17]、紅外/紅光照射[18]、交感神經(jīng)阻斷法[19]等。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后患者因風(fēng)痰阻絡(luò)、氣血停滯、瘀阻經(jīng)脈，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)及上肢肌肉、關(guān)節(jié)腫痛及活動不利，屬于中醫(yī)學(xué)中“中風(fēng)”“痹癥”“筋萎”的范疇，治療以活血祛瘀，疏經(jīng)通絡(luò)。中醫(yī)治療包括中藥內(nèi)服[20]、針刺[21-22]、溫針灸[23]、穴位埋線[24]、電針[25]、穴位注射[26]、浮針[27]、中藥熏洗[28]。國內(nèi)外研究均表明，為最大程度降低腦卒中后CRPS 疼痛，保持關(guān)節(jié)靈活性，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，目前治療提倡綜合治療方案[29-30]。

本研究用手法康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合電針治療腦卒中后CRPS，康復(fù)訓(xùn)練包括體位擺放、物理治療及作業(yè)治療，針刺治療采用電針療法。結(jié)果顯示，接受手法康復(fù)結(jié)合電針治療的患者，治療后VAS 評分、MSS評分、上肢及手Brunnstrom 分期、BMI 評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），結(jié)果顯示手法康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合電針治療腦卒中后CRPS 可顯著減輕患者的疼痛，改善患者手部及上肢運(yùn)動功能，提高患者的生存質(zhì)量，且效果明顯優(yōu)于僅接受常規(guī)手法康復(fù)訓(xùn)練的患者，提示手法康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合電針治療可作為腦卒中后CRPS 的綜合治療方案。

已有研究表明，電針對腦卒中后CRPS 的療效機(jī)制與降低交感神經(jīng)興奮及血管痙攣，改善血液循環(huán)、利于水腫炎癥的清除，調(diào)節(jié)肌張力、解除粘連相關(guān)，從而達(dá)到減輕疼痛、減少粘連、提高肌力、降低肌張力、提高肢體功能的作用[31]。在今后的研究中我們將進(jìn)一步設(shè)計(jì)機(jī)制研究揭示電針效應(yīng)。