阮連國(guó) 文丹寧 洪可 余婷 張麗 謝學(xué)磊 陳南山 黃正輝黃朝林

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）簡(jiǎn)稱新冠肺炎，疫情已在全球蔓延近3 年，截至2022 年8 月，全球已確診超過(guò)6.34 億COVID-19 病例，其中包括658 萬(wàn)例死亡[1]。在黨和政府精準(zhǔn)科學(xué)的防控措施及全體抗疫人員的共同努力下，全國(guó)各地已經(jīng)采取多種策略防控疫情，中醫(yī)藥在防治“疫毒”方面歷史悠久、效果顯著，新冠肺炎暴發(fā)以來(lái)，全國(guó)各省區(qū)市陸續(xù)發(fā)布了中醫(yī)防治新冠肺炎方案，在公布的預(yù)防和治療新冠肺炎中藥處方中，金銀花為其中使用頻次較高的中藥之一[2]。

盡管有證據(jù)表明金銀花口服液治療新冠肺炎的效果[3-4]，但仍缺乏評(píng)估金銀花口服液治療新冠肺炎的效果和安全性的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。因此，本研究進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、開放的、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)金銀花口服液治療組和對(duì)照組患者核酸轉(zhuǎn)陰率、核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、半定量病毒載量Ct 值、中醫(yī)癥狀得分的改善情況等臨床癥狀治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成新冠肺炎恢復(fù)期中醫(yī)藥干預(yù)的有效臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年1-11 月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市金銀潭醫(yī)院收治的314 例無(wú)癥狀/輕型COVID-19 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65 歲，性別不限；（2）無(wú)癥狀/輕型的奧密克戎陽(yáng)性患者；（3）中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)肺證；（4）癥狀發(fā)作與隨機(jī)入組之間的時(shí)間間隔在7 d 以內(nèi)（癥狀發(fā)作主要以發(fā)熱出現(xiàn)時(shí)間作為判定依據(jù)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合征、先天性呼吸道畸形、先天性心臟病、胃食管反流癥、肺發(fā)育異常等基礎(chǔ)疾病引起的呼吸道感染，有明確細(xì)菌感染證據(jù)；（2）伴有以下狀況的受試者：需每日治療的哮喘、任何其他慢性呼吸道疾病、呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染如化膿性扁桃體炎、急性氣管支氣管炎、鼻竇炎、中耳炎等其他影響臨床試驗(yàn)評(píng)估的呼吸道疾病，胸部CT 證實(shí)存在嚴(yán)重的肺間質(zhì)病變、支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)性肺部疾??；（3）嚴(yán)重肝病[例如Child Pugh 得分≥10 分，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）＞上限的5 倍]；（4）已知嚴(yán)重腎功能不全[估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率≤30 mL/（min·1.73 m2）]或接受連續(xù)性腎臟替代治療，血液透析，腹膜透析；（5）患者可能在72 h 內(nèi)轉(zhuǎn)至非參與醫(yī)院；（6）過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)治療方案涉及的藥物過(guò)敏；（7）妊娠期或哺乳期婦女；（8）正參加其他臨床試驗(yàn)；（9）根據(jù)研究者判斷，會(huì)出現(xiàn)入組復(fù)雜化或依從性不佳等影響療效及安全性評(píng)估。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究者決定的退出。①受試者進(jìn)展為危重癥，不能繼續(xù)本研究中的治療方案；②出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或不良事件，研究者判斷應(yīng)停止試驗(yàn)；③試驗(yàn)過(guò)程中研究者發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)藥物的療效不佳，無(wú)須繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)。（2）受試者自行退出。無(wú)論何種原因，受試者不愿意或不能繼續(xù)研究，提出退出，均可允許受試者退出，盡可能完成退出時(shí)所有方案要求的數(shù)據(jù)收集。中止標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生嚴(yán)重安全性問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)中止試驗(yàn)；（2）在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)方案有重大設(shè)計(jì)失誤，或者在實(shí)施過(guò)程中發(fā)生了大數(shù)量的嚴(yán)重方案違背或方案偏離，再繼續(xù)研究也難以達(dá)到研究目的；（3）研究過(guò)程中研究者發(fā)現(xiàn)研究組的療效不佳，無(wú)須繼續(xù)進(jìn)行；（4）行政管理部門或倫理委員會(huì)（EC）要求終止研究；（5）其他原因需要中止研究。依據(jù)臨床研究中央化隨機(jī)系統(tǒng)（網(wǎng)絡(luò)版）將患者隨機(jī)分為治療組157 例和對(duì)照組157 例。6 例患者因不符合入組標(biāo)準(zhǔn)或拒絕參與而被排除，314 例無(wú)癥狀/輕型的COVID-19 患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，20 例患者因隨機(jī)分組后違反方案而被排除（調(diào)整治療方案或不配合治療，治療組5 例、對(duì)照組15 例），試驗(yàn)期間對(duì)照組有3 例患者退出，最終有效病例數(shù)分別是152、139 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬知情同意本研究且簽署同意書。

1.2 方法 對(duì)照組輕型患者參照文獻(xiàn)[5]國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》制訂的治療方案進(jìn)行抗病毒及對(duì)癥治療，如發(fā)熱予以物理降溫或口服布洛芬緩釋膠囊，咳嗽予以枸櫞酸噴托維林片，腹瀉予以蒙脫石散和雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片，咽痛予以重組人干擾素α2b 噴霧劑，無(wú)癥狀患者不服用藥物。治療組輕型患者在上述治療的基礎(chǔ)上加用金銀花口服液，無(wú)癥狀患者僅給予金銀花口服液治療（生產(chǎn)廠家：真奧金銀花藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20113081，規(guī)格：20 mL），均為60 mL/次，3 次/d，連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）主要指標(biāo)：比較兩組治療5、7、14 d 呼吸道標(biāo)本中新型冠狀病毒（2019-nCoV）RNA 轉(zhuǎn)陰的受試者比例；新發(fā)癥狀（發(fā)熱、咳嗽、咽痛、咽干、咳痰）發(fā)生率、癥狀緩解時(shí)間。（2）次要指標(biāo)：比較兩組患者平均住院時(shí)間；兩組基線和治療14 d 胸部CT 有病理改變的受試者比例；兩組基線和治療1、3、5、7、14 d病毒載量循環(huán)閾值（Ct）；兩組患者住院期間轉(zhuǎn)為重癥比例；根據(jù)常見不良事件標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）5.0 版對(duì)整個(gè)研究期間所出現(xiàn)的不良事件進(jìn)行評(píng)估[6]，比較兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0 對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，缺失數(shù)據(jù)采用末次結(jié)轉(zhuǎn)進(jìn)行填補(bǔ)，計(jì)量資料的描述將計(jì)算平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、上四分位數(shù)、下四分位數(shù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料描述各類的例數(shù)及百分?jǐn)?shù)，其他定性變量采用X2檢驗(yàn)，在不滿足X2檢驗(yàn)條件時(shí)采用Fisher 精確檢驗(yàn)法。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 291 例患者中，無(wú)癥狀感染 者250 例（85.91%），輕型者41 例（14.09%），入院時(shí)最常見的癥狀是咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咽痛和咽干。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 兩組核酸轉(zhuǎn)陰情況比較 治療組核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間為14（7，14）d，對(duì)照組核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間為14（14，14）d，兩組新型冠狀病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=18 011.000，P＜0.05）。利用X2檢驗(yàn)對(duì)兩組核酸轉(zhuǎn)陰率進(jìn)行比較，治療5、7 和14 d，兩組核酸轉(zhuǎn)陰率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。生存曲線Kaplan-Meier 顯示，治療組核酸轉(zhuǎn)陰率高于對(duì)照組（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組Kaplan-Meier曲線

表2 兩組核酸轉(zhuǎn)陰率比較[例（%）]

2.3 兩組住院時(shí)間比較 治療組平均住院時(shí)間（11.76±4.77）d，對(duì)照組平均住院時(shí)間（13.68±2.99）d，與對(duì)照組相比，治療組可縮短核酸陽(yáng)性患者住院時(shí)間1.92 d。兩組平均住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.070，P＜0.05）。

2.4 兩組胸部CT 病理改變情況比較 兩組基線和治療14 d 胸部CT 病理改變情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組胸部CT病理改變情況比較[例（%）]

2.5 兩組住院期間新發(fā)癥狀及癥狀緩解情況比較 治療組新發(fā)癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組咳嗽、咽痛、咳痰發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組發(fā)熱、咽干發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。治療組發(fā)熱13 例，咳嗽25 例，咽痛17 例，咽干14 例，咳痰8 例；對(duì)照組發(fā)熱22 例，咳嗽32 例，咽痛30 例，咽干12 例，咳痰17 例。治療組咳嗽、咽痛、咳痰緩解時(shí)間均比對(duì)照組短（P＜0.05）。兩組發(fā)熱、咽干緩解時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表4 兩組住院期間新發(fā)癥狀比較[例（%）]

表5 兩組住院期間癥狀緩解時(shí)間比較[d，（）]

表5 兩組住院期間癥狀緩解時(shí)間比較[d，（）]

2.6 兩組病毒載量循環(huán)閾值（Ct）比較 兩組治療5、7、14 d 的病毒載量循環(huán)閾值（Ct）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組基線和治療1、3 d的病毒載量循環(huán)閾值（Ct）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組病毒載量循環(huán)閾值（Ct）比較（）

表6 兩組病毒載量循環(huán)閾值（Ct）比較（）

2.7 兩組轉(zhuǎn)重癥率、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組和對(duì)照組住院期間均無(wú)患者轉(zhuǎn)為重癥，治療組口服金銀花口服液發(fā)生1 例輕微腹瀉，2 例過(guò)敏，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.97%（3/152），癥狀較輕尚可耐受，過(guò)敏患者給予抗過(guò)敏治療，沒(méi)有停藥。對(duì)照組患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，兩組均未報(bào)告嚴(yán)重不良反應(yīng)和死亡病例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”，是指由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染所導(dǎo)致的肺炎。SARSCoV-2 傳染性高、人群普遍易感，隨著新型冠狀病毒肺炎感染人數(shù)急劇增加，各地醫(yī)療系統(tǒng)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，其廣泛的傳播給公共衛(wèi)生帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)[7]。有研究表明，SARS-CoV-2 通過(guò)人ACE2 受體侵入細(xì)胞，肺泡二型（AT2）細(xì)胞因ACE2 高表達(dá)而使肺成為首要靶器官，心臟、腎臟等多種臟器細(xì)胞都因ACE2 高表達(dá)成為病毒侵入的靶標(biāo)從而對(duì)機(jī)體臟器造成損傷[8]。病毒侵入細(xì)胞后，體液免疫和細(xì)胞免疫清除病毒的同時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量過(guò)氧化物，嚴(yán)重者可引發(fā)炎癥風(fēng)暴而致多臟器功能衰竭[9]。目前，針對(duì)COVID-19 疾病的特效藥尚未研制成功，臨床上的西醫(yī)治療主要以支持治療、對(duì)癥治療為主。從中醫(yī)理論角度而言，新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)“疫”病的范疇，在前期救治中，中醫(yī)藥從預(yù)防、早期治療、重癥搶救等全鏈條參與，探索了中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，取得了較大的成績(jī)[10]。中醫(yī)藥辨證論治在鞏固治療、提高患者生活質(zhì)量等方面繼續(xù)發(fā)揮優(yōu)勢(shì)作用。

新冠肺炎暴發(fā)以來(lái)，全國(guó)各省區(qū)市陸續(xù)發(fā)布了中醫(yī)防治新冠肺炎方案[11]，在公布的預(yù)防和治療新冠肺炎中藥處方中，金銀花為其中使用頻次較高的中藥之一。金銀花屬于中醫(yī)清熱解毒藥中的重要藥物，被用來(lái)治療病毒性疾病已有千余年歷史[12]，其性微寒，味甘，歸肺、胃經(jīng)，功效為清熱解毒、疏散風(fēng)熱，主要用于外感風(fēng)熱或溫病發(fā)熱、中暑、熱毒血痢、癰腫疔瘡、喉痹等疾病，具有解熱、抗炎、抗菌、抗病毒、抗氧化等藥理作用[13]。有研究顯示，金銀花水提液中富含穩(wěn)定的非典型微小核糖核酸2911（MIR2911），MIR2911 可靶向抑制流感病毒復(fù)制必需的兩種基因堿性聚合酶2（PB2）和RNA 結(jié)合蛋白NS1，可抑制包括H1N1/H5N1 和H7N9 等多種流感病毒[14]，金銀花有靶向抑制新型冠狀病毒的潛力，可用于新型冠狀病毒的早期預(yù)防和治療[15]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，金銀花含有獐芽菜苷、獐牙菜苦苷等環(huán)烯醚萜類化合物，抗炎活性成分獐芽菜苷、獐牙菜苦苷可顯著降低腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、IL-6 水平，防止炎癥因子風(fēng)暴的發(fā)生，推測(cè)可能對(duì)預(yù)防和緩解新冠病毒炎癥產(chǎn)生作用[16]。

盡管有證據(jù)表明金銀花口服液治療新冠肺炎的效果，但仍缺乏評(píng)估療效和安全性的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)?；谝陨峡紤]，本研究采用隨機(jī)、對(duì)照、開放式的臨床研究方法，對(duì)金銀花口服液治療新型冠狀病毒感染（濕熱蘊(yùn)肺證）進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討金銀花口服液在新冠肺炎患者治療和預(yù)后中的有效性與安全性，為中醫(yī)藥干預(yù)新冠肺炎的診療提供依據(jù)。核酸轉(zhuǎn)陰率相關(guān)結(jié)果顯示，金銀花口服液可縮短新型冠狀病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間，治療后5、7 和14 d 兩組轉(zhuǎn)陰率表現(xiàn)出顯著差異。住院時(shí)間、新發(fā)癥狀及癥狀緩解情況相關(guān)結(jié)果顯示，金銀花口服液可縮短核酸陽(yáng)性患者住院時(shí)間，并顯著減少無(wú)癥狀/輕型患者住院期間新發(fā)癥狀發(fā)生率，對(duì)于減少咳嗽、咽痛、咳痰等新發(fā)癥狀發(fā)生率及咳嗽、咽痛、咳痰癥狀緩解時(shí)間表現(xiàn)出顯著差異。病毒載量循環(huán)閾值（Ct）相關(guān)結(jié)果顯示，治療組病毒載量循環(huán)閾值（Ct）總體趨勢(shì)高于對(duì)照組，金銀花口服液可提高患者核酸檢測(cè)的Ct 值，降低病毒載量。轉(zhuǎn)重癥率、不良反應(yīng)發(fā)生率未見顯著性差異，金銀花口服液安全性高，具有潛在的臨床價(jià)值。

綜上所述，金銀花口服液治療奧密克戎陽(yáng)性患者是一種安全有效的治療方法，可加速無(wú)癥狀和輕型患者病毒清除并促進(jìn)臨床癥狀恢復(fù)。但本研究仍存在不足，觀察指標(biāo)主要為病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間、住院期間新發(fā)癥狀及癥狀緩解率、胸部CT檢查影像學(xué)評(píng)分、病毒載量循環(huán)閾值（Ct）、轉(zhuǎn)癥率、不良反應(yīng)發(fā)生率等，金銀花口服液對(duì)于發(fā)熱、咽干等新發(fā)癥狀、癥狀緩解時(shí)間及胸部CT 病理改變未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著標(biāo)準(zhǔn)差異，因此，COVID-19治療期間的新發(fā)癥狀、癥狀緩解時(shí)間及胸部CT 病理是今后研究方向；本研究所涉及的疾病尚無(wú)前期相關(guān)研究數(shù)據(jù)作為參考，干預(yù)措施均沒(méi)有可供參考的療效效應(yīng)值，結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)專家意見，預(yù)估每組樣本量為160 例，由于本研究開展期間部分患者調(diào)整治療方案或不配合治療，導(dǎo)致患者脫落率較高，后續(xù)可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，為臨床提供更科學(xué)的依據(jù)；生化指標(biāo)主要為AST、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、肌酐、尿酸及IL-6 等，未能對(duì)患者其他細(xì)胞炎癥因子等檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，因此，開展相關(guān)機(jī)制研究也是下一步的研究方向。綜上所述，本研究存在一定的局限性，但也為下一步的研究提供思路和方向。