劉榮 畢生龍 李帆 袁經(jīng)國 袁顯平 劉桂榮 肖文萍

分娩是多數(shù)女性必經(jīng)的特殊生理過程，然而分娩疼痛卻讓大部分產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼感，甚至會導致部分產(chǎn)婦因恐懼分娩疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，而剖宮產(chǎn)存在影響母嬰健康的風險及弊端[1-2]。因此，減輕分娩疼痛就成為臨床關注的重點。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛技術逐漸被廣泛應用到產(chǎn)科分娩之中，并依靠其鎮(zhèn)痛效果好、血流動力學影響小等特點而受到了廣大產(chǎn)婦及家屬的認可。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛為目前產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的主要手段，但該鎮(zhèn)痛方式容易引發(fā)低熱，進而可能會對分娩結局及新生兒結局造成不良影響[3-4]。采取有效手段進行產(chǎn)時發(fā)熱預防已經(jīng)成為產(chǎn)科研究的重點，目前臨床上常用的預防手段即為靜脈補液。為取得更好的預防效果，本研究中選用目標導向液體治療進行探究，就其應用效果展開如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇贛州市婦幼保健院2021 年7 月-2022 年6 月收治的60 例產(chǎn)時行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦。納入標準：（1）無硬膜外麻醉禁忌證；（2）無陰道分娩禁忌證及產(chǎn)科高危因素；（3）足月單胎妊娠，且均為頭位妊娠；（4）分娩鎮(zhèn)痛前無發(fā)熱癥狀。排除標準：（1）臨產(chǎn)時已有感染；（2）合并代謝性疾病、肝腎功能障礙；（3）產(chǎn)前48 h 使用抗生素；（4）不配合研究；（5）基礎體溫達到37.5 ℃及以上。隨機分為Ⅰ組、Ⅱ組，各30 例。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。產(chǎn)婦均主動要求分娩鎮(zhèn)痛，知曉研究相關內(nèi)容，且簽署相關文件。

1.2 方法 Ⅰ組：常規(guī)液體治療。（1）臨產(chǎn)后做好胎心率監(jiān)測，待宮口開到2～3 指，胎心率正常，并有規(guī)律子宮收縮后，進入產(chǎn)房，開放靜脈通道，補充300 mL 復方氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：回音必集團江西東亞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H36020160，規(guī)格：500 mL），并開展分娩鎮(zhèn)痛處理。（2）常規(guī)消毒鋪巾，產(chǎn)婦左側臥位，雙膝屈向胸部，常規(guī)消毒，選擇L2～3椎間隙進行穿刺，置管4～5 cm 并固定，回抽無腦脊液和血液后給藥，先注入鹽酸利多卡因（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL，觀察5 min 確定未注入血管或蛛網(wǎng)膜下腔之后，將硬膜外導管與鎮(zhèn)痛泵相連接，泵注0.5 μg/mL 的舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）+0.125%鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批準文號：注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg），將負荷劑量，維持劑量和自控劑量均設為5 mL，將鎖定時間設為30 min。（3）產(chǎn)婦采取平臥位，在孕婦腹部胎心音最強處固定好胎心音探頭，在產(chǎn)婦宮縮時將探頭置于宮底下部位，持續(xù)監(jiān)測胎心率的變化。分娩鎮(zhèn)痛操作結束后僅需用復方氯化鈉補充生理需要量，按4-2-1 法則（如產(chǎn)婦50 kg，補液速度90 mL/h）進行補充。Ⅱ組：目標導向補液治療。（1）臨產(chǎn)后準備、分娩鎮(zhèn)痛處理方法同Ⅰ組。（2）術后按200 mL/h速度補液，補液成分為葡萄糖及等滲晶體液（復方氯化鈉注射液，乳酸鈉林格注射液，0.9%氯化鈉注射液），同時加入維生素C 等營養(yǎng)物質，糖鹽比例略大于2∶1。兩組補液期間做好產(chǎn)婦尿量及尿比重檢測，維持產(chǎn)婦每小時尿量30～40 mL，維持尿比重在1.015～1.020，靜脈補液直至胎盤娩出。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）產(chǎn)科指標：包括產(chǎn)程時間（第一、二、三產(chǎn)程）、產(chǎn)后2 h 出血量及分娩鎮(zhèn)痛藥物（舒芬太尼+羅哌卡因）用量；（2）分娩結局：包括順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、器械助產(chǎn)；（3）新生兒Apgar 評分：分別在胎兒娩出后1、5 min 進行評估比較，評估內(nèi)容包括肌張力、心搏速率、呼吸、皮膚顏色、反射，每個方面0～2 分，分值越高，新生兒狀態(tài)越好；（4）鼓膜溫度：在鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛期間每隔1 h（1～4 h）、分娩時進行1 次鼓膜溫度測量，以紅外耳蝸體溫計進行測定，以溫度達到37.5 ℃及以上即為產(chǎn)時發(fā)熱[4]，比較兩組各時間點體溫及產(chǎn)時發(fā)熱率；（5）疼痛情況：對鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛1、2、3、4 h 及分娩時的子宮收縮痛進行評估對比，以視覺模擬評分法（VAS）評估，無痛記為0 分，劇痛記為10 分，分值低則疼痛輕[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 Ⅰ組年齡20～33 歲，平均（26.58±1.15）歲；體重53～75 kg，平均（66.58±3.59）kg；孕周36～41 周，平均（38.25±0.66）周；初產(chǎn)婦18 例，經(jīng)產(chǎn)婦12 例。Ⅱ組年齡21～34 歲，平均（26.61±1.19）歲；體重52～77 kg，平均（66.87±3.21）kg；孕周36～41 周，平均（38.44±0.71）周；初產(chǎn)婦19 例，經(jīng)產(chǎn)婦11 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 分娩結局 兩組分娩結局對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 分娩結局[例（%）]

2.3 產(chǎn)科指標 剔除兩組中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，分娩鎮(zhèn)痛藥物用量Ⅰ組為（75.89±7.15）mL，Ⅱ組為（62.55±6.35）mL。兩組分娩鎮(zhèn)痛藥用量比較，Ⅱ組明顯少于Ⅰ組（P＜0.05）；兩組各產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 產(chǎn)科指標（）

表2 產(chǎn)科指標（）

2.4 新生兒Apgar 評分 兩組新生兒1、5 min 時Apgar 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 新生兒Apgar評分[分，（）]

表3 新生兒Apgar評分[分，（）]

2.5 鼓膜溫度及產(chǎn)時發(fā)熱率 兩組鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛1、2、3 h 鼓膜溫度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Ⅱ組鎮(zhèn)痛4 h、分娩時鼓膜溫度均低于Ⅰ組（P＜0.05）；Ⅱ組產(chǎn)時發(fā)熱率低于Ⅰ組（P＜0.05）。見表4。

表4 鼓膜溫度及產(chǎn)時發(fā)熱率

2.6 疼痛評分 兩組各時間點疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 疼痛評分[分，（）]

表5 疼痛評分[分，（）]

3 討論

近年來，分娩鎮(zhèn)痛技術逐漸得以應用普及，其可通過降低母體血液中兒茶酚胺水平、改善子宮收縮狀況的方式，達到緩解產(chǎn)婦分娩疼痛、縮短產(chǎn)程的效果[6-9]。同時該鎮(zhèn)痛技術還具有起效快、安全性高等優(yōu)勢，因而受到了臨床廣泛認可[10]。

但臨床上也逐漸認識到該鎮(zhèn)痛技術的應用容易引起產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱現(xiàn)象，有數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率達到15%～25%，具體機制尚不十分明確[11-12]。而產(chǎn)時發(fā)熱則容易給母嬰健康與安全帶來不利影響，對于母體而言，產(chǎn)時發(fā)熱增加了異常分娩、宮縮乏力、子宮內(nèi)膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生風險[13]。對于胎兒和新生兒而言，母體發(fā)熱會導致胎兒處于高溫環(huán)境，發(fā)生散熱困難，在這種環(huán)境下，母體的酸性代謝產(chǎn)物會明顯增加，血氧含量下降，二氧化碳結合能力增加，這會導致胎兒供氧減少，胎心增快，如果這種狀態(tài)持續(xù)不能得到改善，當母體血液中酸性代謝產(chǎn)物增加到一定濃度，與胎兒進行氣體交換將受到阻礙，從而導致胎兒窘迫的發(fā)生[14-15]。因此，積極采取有效措施進行預防，盡可能避免產(chǎn)時發(fā)熱情況發(fā)生非常必要。靜脈補液為當前臨床上常用的預防手段，通過靜脈補液可增加血容量，升高子宮胎盤血流灌注量，緩解酸中毒，使末梢循環(huán)加快，體表散熱增加，而輸液后尿液排出的增加，也可帶走一部分熱量，從而降低產(chǎn)時發(fā)熱發(fā)生率[16-17]。常規(guī)補液治療往往是僅補充生理需要量，其效果通常不夠理想[18-19]。而目標導向液體治療則能夠在了解患者全身狀況、容量狀況的基礎上進行輸液指導，并結合患者情況給予其個性化補液方案，從而能夠更好地維持循環(huán)血容量、保證組織器官灌注，達到更好的補液效果[20]。本研究結果顯示，Ⅰ、Ⅱ組產(chǎn)婦在產(chǎn)科指標、分娩結局、新生兒Apgar 評分、各時間點疼痛評分方面均不存在明顯差異（P＞0.05），但Ⅱ組鎮(zhèn)痛4 h、分娩時鼓膜溫度及產(chǎn)時發(fā)熱率均低于Ⅰ組（P＜0.05），表明目標導向液體治療在預防硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱情況方面能夠起到積極作用。

綜上所述，針對行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦給予目標導向液體治療可減少產(chǎn)時發(fā)熱出現(xiàn)，且不會對分娩結局造成影響，有使用價值。但目標導向補液應用于分娩鎮(zhèn)痛在本院還處于初期階段，還有很多的結論需要完善，且本次研究中所取樣本量較小，后續(xù)仍需開展更為深入、更大樣本量的研究。