許剛 鄢毅 張瑾瑾 許牧（通訊作者）

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科 江西南昌 330006）

帶狀皰疹性神經(jīng)痛是指在VZV（水痘-皰疹病毒）感染后，機體免疫功能下降導(dǎo)致病毒再次激活，累及局部皮膚損害在皰疹出現(xiàn)以及愈合后出現(xiàn)的神經(jīng)病理性疼痛。根據(jù)病程可分為，在1 個月之內(nèi)的急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛和在3 個月的亞急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛[1]。如在早期未給予患者相關(guān)治療措施，隨著病程的延長，帶狀皰疹性神經(jīng)痛則可能轉(zhuǎn)變?yōu)閹畎捳詈笊窠?jīng)痛（PHN）。

近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用于神經(jīng)阻滯已是臨床麻醉及疼痛治療領(lǐng)域的最重要進展之一[2]，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)具有精準、安全、有效等優(yōu)點。本研究通過比較超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯與傳統(tǒng)腹橫肌平面阻滯在治療腹部帶狀皰疹性神經(jīng)痛的臨床效果，為腹部帶狀皰疹性神經(jīng)痛的治療探索新的方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2021 年1 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科確診并收住入院的腹部帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者70 例的臨床資料。按照治療方案的不同，將70 例患者分為超聲引導(dǎo)下的TAP 組（U 組）和傳統(tǒng)的TAP 組（C 組），每組35 例。

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，檢測指標和臨床數(shù)據(jù)均獲得患者及其家屬知情同意。

納入標準：病程＜3 個月者；VAS＞6 分，QS＜2分者；病變部位T7-L1神經(jīng)支配區(qū)域者。

排除標準：存在嚴重的心、腦、肝、肺、腎功能障礙者；穿刺部位或全身性發(fā)生感染者；凝血功能出現(xiàn)異常者。

1.2 治療方式

1.2.1 基礎(chǔ)藥物治療。根據(jù)帶狀皰疹中國專家共識[3]，所有患者均口服阿昔洛韋400～800 毫克/次，5次/天，服用7 天。輔以口服普瑞巴林75 毫克，2 次/天，曲馬多50 毫克，2 次/天，維持4 周后緩慢減量。

1.2.2 阻滯治療。

U 組：患者取仰臥位，充分暴露術(shù)野，連接心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征。常規(guī)消毒鋪巾，采用超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)穿刺，穿刺點選擇肋緣下腹直肌外側(cè)緣，延肋緣由內(nèi)向外側(cè)走行。超聲引導(dǎo)針尖到達腹橫肌筋膜平面時，推注少量氯化鈉注射液以觀察溶液的擴散，回抽確認無血、無氣后注射消炎鎮(zhèn)痛藥20 毫升（2%鹽酸利多卡因注射液5 毫升+復(fù)方倍他米松注射液1.0 毫升+ 維生素B6注射液2.0 毫升+ 維生素B12注射液1.0 毫升+ 0.9%氯化鈉注射液11 毫升），當超聲顯示兩層肌肉之間形成一個梭形暗黑色空間表示注藥成功，每5 天阻滯治療1 次，3 次為1個療程。

C 組：患者取仰臥位，充分暴露術(shù)野，連接心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征。常規(guī)消毒鋪巾，體表標志定位“Petit 三角”為穿刺區(qū)域，于髂嵴頭端平腋中線水平進針，由淺入深可出現(xiàn)兩次落空感。第1 次落空感即穿透了腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜層，第2 次落空感出現(xiàn)時，則表明到達腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層。此時回抽無血、無氣后注射消炎鎮(zhèn)痛液20 毫升（2%鹽酸利多卡因注射液5 毫升+復(fù)方倍他米松注射液1.0 毫升+ 維生素B6注射液2.0 毫升+維生素B12注射液1.0 毫升+0.9%氯化鈉注射液10 毫升），每5 天阻滯治療1 次，3 次為1 個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 VAS。分別記錄兩組患者在治療前及治療后的第1、2、4、6 周的VAS 評分情況（出院后門診及電話隨訪），采用VAS 判斷疼痛程度：0 分為完全無痛；1-3 分為輕度疼痛，不影響工作、生活；4-6 分為中度疼痛，影響工作，不影響生活；7-10 分為重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活，由患者根據(jù)自身疼痛程度自行選定。

1.3.2 QS。睡眠質(zhì)量評分采用向患者提問“你昨晚睡得如何？”的方式進行評定，0 表示很差，1 表示差，2 表示一般，3 表示好，4 表示非常好。

1.3.3 鎮(zhèn)痛總有效率。記錄患者疼痛緩解程度，并將患者疼痛緩解程度按下列分級標準記錄。0 度為未緩解，1 度為輕度緩解（緩解25%），2 度為中度緩解（緩解50%），3 度為明顯緩解（緩解75%以上），4 度為完全緩解（疼痛消失）。鎮(zhèn)痛總有效率=（中度緩解+ 明顯緩解+ 完全緩解）／本組總例數(shù)×100%[4]。

1.3.4 并發(fā)癥及不良反應(yīng)。記錄患者治療中及治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均以平均值±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，同組內(nèi)不同時間點數(shù)據(jù)間應(yīng)用配對t檢驗，t 檢驗判斷統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05 為有顯著性差異；計數(shù)資料采用卡方檢驗，判斷統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05為有顯著性差異。采用SPSS17.0 統(tǒng)計處理軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后疼痛程度的比較

與治療前VAS 比較，U 組患者治療后1 周、2周、4 周、6 周VAS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05；C組患者治療后1 周、2 周、4 周、6 周VAS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者治療前與治療后的VAS 評分比較（）

表1 兩組患者治療前與治療后的VAS 評分比較（）

注：t1、P1 為U 組VAS 評分治療前后對比t 值、P 值，t2、P 2 為C 組VAS 評分治療前后對比t 值、P 值。

治療后周數(shù)1 周 2 周 4 周 6 周U 組（n=35）6.43±0.70組別 治療前1.54±0.70 2.06±0.59 2.46±0.92 2.20±0.76 t1 29.23 28.27 20.36 24.25 P 1 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 C 組（n=35） 2.00±0.69 2.63±0.81 3.23±1.11 3.37±1.48 t2 26.50 20.70 14.01 10.72 P 2 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 6.31±0.68

治療后兩組間不同時間點比較VAS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者治療后的VAS 評分比較（，n=35）

表2 兩組患者治療后的VAS 評分比較（，n=35）

治療后周數(shù)1 周 2 周 4 周 6 周U 組（n=35） 1.54±0.70 2.06±0.59 2.46±0.92 2.20±0.76 C 組（n=35） 2.00±0.69 2.63±0.81 3.23±1.11 3.37±1.48 t 2.758 3.378 3.161 4.173 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01組別

2.2 兩組患者治療前后QS 的比較

與治療前QS 比較,U 組患者治療后1 周、2 周、4周、6 周QS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；C 組患者治療后1 周、2 周、4 周、6 周QS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。治療后兩組間不同時間點比較QS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者治療后的QS 評分比較（，n=35）

表3 兩組患者治療后的QS 評分比較（，n=35）

治療后周數(shù)1 周 2 周 4 周 6 周U 組（n=35） 2.66±0.54 2.54±0.61 2.20±0.58 2.20±0.63 C 組（n=35） 2.37±0.65 2.20±0.53 1.74±0.78 1.60±0.85 t 2.009 2.505 2.775 4.351 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01組別

2.3 兩組患者治療前后鎮(zhèn)痛總有效率的比較

U 組治療后6 周總有效率為88.57%，C 組治療后6 周總有效率為74.29%。

2.4 兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較

兩組患者治療中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，U 組和C 組患者在接受治療后6 周內(nèi)，患者的疼痛程度以及睡眠質(zhì)量都較治療前有明顯的改善。U 組與C 組患者治療后不同時間點的VAS 評分與QS 評分比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義。另外在本次研究中，U 組、C 組兩組患者治療后6 周的鎮(zhèn)痛總有效率分別為88.57%和74.29%，部分患者疼痛緩解程度為未緩解及輕度緩解，可能是因為帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者神經(jīng)損傷程度較大，疼痛程度劇烈且時間較長，可影響外周以及大腦中樞結(jié)構(gòu)和功能，促使傷害感受器功能亢進導(dǎo)致外周以及中樞敏化，進而導(dǎo)致治療效果欠佳。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯治療腹部帶狀皰疹性神經(jīng)痛具備精準性與有效性等優(yōu)點，短期效果明顯?？山Y(jié)合其他治療方式聯(lián)合治療腹部帶狀皰疹性神經(jīng)痛鞏固治療效果，為腹部帶狀皰疹性神經(jīng)痛的治療提供了新的方向。