黃媛， 胡佩欣， 鐘淑琴， 周升鳳， 丁美祝

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東廣州 510120）

手術(shù)是外科疾病的主要治療方式。然而，由于對手術(shù)類型、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素的顧慮，圍手術(shù)期患者普遍存在焦慮、抑郁等不良情緒[1-2]，其中焦慮為較突出的情緒。研究[3]顯示，圍手術(shù)期患者焦慮的發(fā)生率可高達(dá)79%。焦慮不僅可影響手術(shù)順利進(jìn)行，還可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的疼痛癥狀，對術(shù)后康復(fù)造成一定的影響。耳穴壓豆為中醫(yī)外治法之一，該療法通過采用王不留行籽貼壓于耳部相應(yīng)穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、防病治病的目的。耳穴壓豆具有安全、方便、價(jià)格低、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢。目前關(guān)于耳穴壓豆的研究多集中于單個(gè)病種或手術(shù)方式的研究，缺乏普遍性，且研究結(jié)果參差不齊。為突顯中醫(yī)外治法在圍手術(shù)期的優(yōu)勢，本研究運(yùn)用Meta 分析方法，對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析比較，探討耳穴壓豆在圍手術(shù)期患者焦慮情緒中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 以“術(shù)前”“術(shù)后”“圍手術(shù)期”“焦慮”“耳穴壓豆”等為中文檢索詞， 以“perioperative period”“anxiety”“auricular point sticking”等為英文檢索詞，采用主題詞與自由詞結(jié)合的檢索方法分別在中文數(shù)據(jù)庫的中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，以及英文數(shù)據(jù)庫PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Joanna Briggs Institute（JBI）、Wed of Science 中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。另外，通過Google Scholar、必應(yīng)學(xué)術(shù)、百度學(xué)術(shù)、已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)等途徑補(bǔ)充文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為各庫建庫時(shí)間至2022 年2 月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入的文獻(xiàn)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①納入文獻(xiàn)所采用的研究類型為前瞻性隨機(jī)對照的臨床研究；②納入文獻(xiàn)的焦慮患者的診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3 版[4]中對廣泛性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有焦慮癥但不符合《ICD-10 精神與行為障礙分類》[5]中的焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；③納入文獻(xiàn)的患者年齡≥18 歲，為擇期圍手術(shù)期焦慮情緒患者；④對照組的治療措施為圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理（如入院宣教、術(shù)前術(shù)后用藥指導(dǎo)、飲食宣教和術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)等），干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加耳穴壓豆；⑤主要結(jié)局指標(biāo)包括焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評分、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評分，次要結(jié)局指標(biāo)涉及生命體征如心率、血壓等。

排除以下文獻(xiàn)：①耳穴壓豆非主要干預(yù)措施；②文獻(xiàn)患者為精神疾病障礙患者；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④僅報(bào)告研究計(jì)劃的文獻(xiàn)；⑤數(shù)據(jù)不完整以及數(shù)據(jù)描述不詳?shù)奈墨I(xiàn)；⑥因數(shù)據(jù)庫限制無法提供全文下載且無法聯(lián)系到作者的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)資料提取 根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者分別進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索和篩選。2名研究者將各自的篩選結(jié)果進(jìn)行比對，如遇分歧則請第3名研究者進(jìn)行仲裁，最終達(dá)成一致。研究者按照統(tǒng)一的資料提取表提取以下資料：出版年份、研究者、樣本量、研究對象、平均年齡、性別、對照組措施（對照組的治療措施）、干預(yù)措施（干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上所采用的措施）及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)手冊（5.1.0版）中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具[6]。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和（或）受試者施盲、對研究結(jié)果評價(jià)者施盲、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)道、其他偏倚等7個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均采用“低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”和“高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)”3個(gè)程度進(jìn)行評價(jià)。由2 名研究者單獨(dú)進(jìn)行評價(jià)，比對評價(jià)結(jié)果，如遇分歧則請第3 名研究者再次評價(jià)，最終達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用EndNote X7軟件進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，利用Review Manager 5.3 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用比值比（odds ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示，計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%CI 作為指標(biāo)，分析其統(tǒng)計(jì)量。若研究結(jié)果間存在明顯異質(zhì)性（P≤0.05，I2≥50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對異質(zhì)性大的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性探討和亞組分析。通過逐一剔除納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，以評估每個(gè)剔除文獻(xiàn)對總體結(jié)果的影響；若去除某篇文獻(xiàn)后異質(zhì)性不發(fā)生改變則認(rèn)為合并結(jié)果穩(wěn)定，反之則認(rèn)為合并結(jié)果不穩(wěn)定。繪制倒漏斗圖以直觀評估納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 按照檢索策略初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)453篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入12 項(xiàng)研究[7-18]，其中英文文獻(xiàn)1 篇，中文文獻(xiàn)11 篇。耳穴壓豆緩解圍手術(shù)期患者焦慮作用的文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 耳穴壓豆緩解圍手術(shù)期患者焦慮作用的文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 Flow chart of literature screening and results for the studies of auricular point seed-pressing therapy in relieving anxiety of patients in peri-operative period

2.2 納入文獻(xiàn)的特征 12項(xiàng)研究[7-18]共納入954例圍手術(shù)期患者，年齡為30 ～75 歲，平均年齡均大于18 歲，樣本量介于50～160 例，均報(bào)告組間患者在年齡、性別、病程及病情嚴(yán)重程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 耳穴壓豆緩解圍手術(shù)期患者焦慮作用的納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 General data of the included studies of auricular point seed-pressing therapy in relieving anxiety of patients in perioperative period

2.3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估 所納入的研究均提及“隨機(jī)分組”，其中 6 項(xiàng)研究[10-11，14，16-18]通過“隨機(jī)數(shù)字表”產(chǎn)生隨機(jī)序列。1項(xiàng)研究[12]對研究評價(jià)者施盲，其余研究均未報(bào)告是否施盲。4 項(xiàng)研究[8-9，11-12]報(bào)告治療過程中有無失訪，其余研究均未描述失訪人數(shù)，但招募人數(shù)和結(jié)局指標(biāo)檢測人數(shù)相同，數(shù)據(jù)完整性較好。所有研究均未提及選擇性報(bào)告和其他偏倚。納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果見圖2、圖3。

圖2 納入的耳穴壓豆緩解圍手術(shù)期患者焦慮研究的總體文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果Figure 2 Results for the risk of bias assessment of the overall included studies of auricular point seed-pressing therapy in relieving anxiety of patients in perioperative period

圖3 耳穴壓豆緩解圍手術(shù)期患者焦慮的各項(xiàng)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果Figure 3 Results for the risk of bias assessment of each included study of auricular point seed-pressing therapy in relieving anxiety of patients in perioperative period

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 耳穴壓豆對圍手術(shù)期患者SAS 評分的影 響 7 項(xiàng)研究[7-8，10-11，14-15，18]報(bào)道了 SAS 評分，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=89%，P＜0.000 01，提示納入研究的文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，故選取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，干預(yù)組SAS 評分低于對照組[MD =-6.05，95%CI（-7.96，-4.15），Z=6.24，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組對SAS評分影響的分析結(jié)果見圖4。

圖4 耳穴壓豆對圍手術(shù)期患者SAS評分影響的森林圖Figure 4 Forest plot of the effect of auricular point seed-pressing therapy on SAS scores of patients in perioperative period

結(jié)合臨床專業(yè)分析，分別從手術(shù)類型、干預(yù)時(shí)間、穴位數(shù)量探討SAS 評分的異質(zhì)性來源。分析結(jié)果提示，異質(zhì)性來源主要是有無術(shù)前健康宣教。對SAS 評分的亞組分析結(jié)果顯示，耳穴壓豆聯(lián)合術(shù)前健康宣教的干預(yù)組SAS 評分低于對照組[MD =-7.73，95%CI（-8.79，-6.66），Z= 14.26，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；耳穴壓豆無術(shù)前健康宣教的干預(yù)組SAS 評分亦低于對照組[MD =-3.48，95%CI（-4.58，-2.38），Z= 6.19，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對SAS 評分的亞組分析結(jié)果見圖5。

圖5 耳穴壓豆對圍手術(shù)期患者SAS評分影響的亞組分析森林圖Figure 5 Forest plot of the subgroup analysis of the effect of auricular point seed-pressing therapy on SAS scores of patients in perioperative period

2.4.2 耳穴壓豆對圍手術(shù)期患者HAMA 評分的影響 4項(xiàng)研究[9，13，16-17]報(bào)道了HAMA評分，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=95%，P＜0.000 01，提示納入研究的文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，故選取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，干預(yù)組HAMA 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -3.26，95%CI（-6.39，-0.12），Z=2.04，P=0.04]。兩組對HAMA評分影響的分析結(jié)果見圖6。

圖6 耳穴壓豆對圍手術(shù)期患者HAMA評分影響的森林圖Figure 6 Forest plot of the effect of auricular point seed-pressing therapy on HAMA scores of patients in perioperative period

結(jié)合臨床專業(yè)分析，分析得出HAMA 評分的異質(zhì)性來源主要是有無術(shù)前健康宣教。亞組分析結(jié)果顯示，耳穴壓豆聯(lián)合術(shù)前健康宣教的干預(yù)組HAMA 評分低于對照組[MD = -5.77，95%CI（-6.60，-4.94），Z= 13.66，P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。耳穴壓豆無術(shù)前健康宣教的干預(yù)組HAMA 評分亦低于對照組[MD =-1.70，95%CI（-2.79，-0.62），Z=3.08，P=0.002]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對HAMA評分的亞組分析結(jié)果見圖7。

圖7 耳穴壓豆對圍手術(shù)期患者HAMA評分影響的亞組分析森林圖Figure 7 Forest plot of the subgroup analysis of the effect of auricular point seed-pressing therapy on HAMA scores of patients in perioperative period

2.4.3 耳穴壓豆對圍手術(shù)期患者生命體征情況的影響分析 5 項(xiàng)研究[7-8，11-12，14]報(bào)道了心率（HR）結(jié)果，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2= 54%，P= 0.07，處于可接受范圍，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，干預(yù)組心率低于對照組[MD=-6.79，95%CI（-9.35，-4.24），Z= 5.21，P＜0.000 1]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖8。

圖8 耳穴壓豆對圍手術(shù)期患者心率影響的森林圖Figure 8 Forest plot of the effect of auricular point seed-pressing therapy on heart rate of patients in perioperative period

4項(xiàng)研究[7-8，11-12]報(bào)道了收縮壓（SBP），異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=0%，P=0.76，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，干預(yù)組收縮壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = -6.45，95%CI（-7.84，-5.07），Z=9.12，P＜0.000 01]。結(jié)果見圖9。

圖9 耳穴壓豆對圍手術(shù)期患者收縮壓影響的森林圖Figure 9 Forest plot of the effect of auricular point seed-pressing therapy on systolic blood pressure of patients in perioperative period

3項(xiàng)研究[8，11-12]報(bào)道了舒張壓（DBP），異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2= 50%，P= 0.14，處于可接受范圍，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，干預(yù)組舒張壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.71，95%CI（-5.29，-0.12），Z=2.05，P=0.04]。結(jié)果見圖10。

圖10 耳穴壓豆對圍手術(shù)期患者舒張壓影響的森林圖Figure 10 Forest plot of the effect of auricular point seed-pressing therapy on diastolic blood pressure of patients in perioperative period

2.5 敏感性分析 通過改變模型、去除最小權(quán)重及最大權(quán)重、對納入研究的任意一篇文獻(xiàn)進(jìn)行剔除，其結(jié)果改變甚微。因此，可認(rèn)為本研究的結(jié)果比較穩(wěn)定，基本可靠。

2.6 發(fā)表偏倚分析 基于SAS 評分進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示，納入研究在漏斗兩側(cè)分布較為集中，提示發(fā)表偏倚存在的可能性不大。結(jié)果見圖11。

圖11 耳穴壓豆緩解圍手術(shù)期患者焦慮作用研究的發(fā)表偏倚分析Figure 11 Analysis results for publication bias of the studies of auricular point seed-pressing therapy in relieving anxiety of patients in perioperative period

3 討論

外科手術(shù)作為一種療效確切的救治方法，在疾病治療中發(fā)揮著不可替代的作用。手術(shù)療法可成為一種強(qiáng)烈的心理應(yīng)激原，不僅可導(dǎo)致患者外顯行為和生理的應(yīng)激變化，也常導(dǎo)致患者產(chǎn)生以焦慮情緒為代表的心理應(yīng)激反應(yīng)，而當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)過于強(qiáng)烈時(shí)，將會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)和麻醉的順利進(jìn)行以及術(shù)后患者的康復(fù)等。圍手術(shù)期患者最常見的不良情緒主要是驚恐及焦慮。情志因素對圍手術(shù)期患者病情進(jìn)展及預(yù)后具有重要影響。中醫(yī)認(rèn)為，思傷脾，而脾屬土，位于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。 若患者思慮過度，氣結(jié)聚而不得發(fā)越，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，脾臟不能向全身輸布水谷精微，五臟皆受害，則會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)緩慢。此外，《素問·舉痛論》言：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。心主血脈與神明，若患者驚恐過度，則易導(dǎo)致血脈氣機(jī)逆亂、運(yùn)行無序，無法正常調(diào)節(jié)血液循環(huán)，從而導(dǎo)致血壓不穩(wěn)、呼吸急促、心率加快、心律不齊等不良后果。因此，在圍手術(shù)期對患者的焦慮情緒進(jìn)行評價(jià)并進(jìn)行有效干預(yù)意義重大。

目前，針對圍手術(shù)期焦慮除了可采用藥物干預(yù)外，中醫(yī)外治法在情志護(hù)理方面也逐漸發(fā)揮著重要作用。耳穴壓豆作為常用的中醫(yī)外治法之一，常采用王不留行籽作為壓丸，作用于耳部穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、防病治病的目的。耳穴壓豆具有簡、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)?！鹅`樞·口問》認(rèn)為，“耳者，宗脈之所聚也”，即耳穴能反映臟腑的狀態(tài)，刺激耳穴，具有疏通經(jīng)脈、調(diào)暢氣機(jī)的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳部有非常豐富的血管和密集的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，適當(dāng)?shù)卮碳ぱㄎ豢捎行Ц纳茩C(jī)體器官功能，從而改善臨床治療效果[19]。在緩解圍手術(shù)期患者焦慮情緒方面，耳穴壓豆常用的穴位有心、肝、腎、神門、交感、皮質(zhì)下等。心藏神，君主之官，五臟六腑之大主，耳穴“心”能養(yǎng)血生脈、益心安神；肝藏魂，耳穴“肝”能養(yǎng)血平肝，疏郁緩急；腎藏志，開竅于耳，腎之精氣充盛則腦髓充而精力旺盛，記憶力強(qiáng)，耳穴“腎”有益精氣、壯腎陽的功效；神門、交感和皮質(zhì)下諸穴具有寧心、鎮(zhèn)靜、安神的作用，且交感具有鎮(zhèn)痛的作用。多個(gè)穴位進(jìn)行壓豆刺激能發(fā)揮協(xié)同效果，達(dá)到改善焦慮情緒的作用。此外，研究表明，耳穴壓豆刺激可以促進(jìn)松果體褪黑素的分泌，而褪黑素能作用于人體內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)，達(dá)到緩解緊張的作用。

本研究系統(tǒng)評價(jià)了耳穴壓豆對圍手術(shù)期患者焦慮情況和生命體征的影響。焦慮自評量表（SAS）評分和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分是評定焦慮的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的SAS 評分和HAMA 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明耳穴壓豆對降低圍手術(shù)期患者焦慮程度有積極作用。此外，本研究的異質(zhì)性來源主要是術(shù)前是否進(jìn)行健康宣教；亞組分析結(jié)果提示，術(shù)前健康宣教可增加患者對疾病的認(rèn)識(shí)，讓患者了解圍手術(shù)期的整個(gè)流程，有助于減輕患者的焦慮情況。焦慮患者往往伴有明顯的生命體征方面的變化，而心率和血壓能較客觀地反映患者當(dāng)時(shí)的焦慮情況。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的心率、收縮壓和舒張壓明顯低于對照組，且異質(zhì)性較少，結(jié)果較為可信。 Meta 分析結(jié)果提示，耳穴壓豆能有效緩解圍手術(shù)期患者的焦慮情緒，可為圍手術(shù)期焦慮患者提供一種有效的中醫(yī)外治法。

本Meta 分析中，納入的研究大部分未描述分配隱藏及盲法，這可能導(dǎo)致潛在的選擇偏倚、實(shí)施偏倚和測量偏倚；由于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)不多，本研究未考慮納入文獻(xiàn)的手術(shù)類型、干預(yù)的時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間及干預(yù)頻率的一致性，可能導(dǎo)致檢驗(yàn)效能偏低，且增大異質(zhì)性。此外，部分指標(biāo)因評估工具不同，無法將數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，一定程度上影響了結(jié)果的可信度。以上原因均可使結(jié)果的論證強(qiáng)度受到一定影響。此外，今后在開展耳穴壓豆研究時(shí)，可針對不同手術(shù)類型、圍手術(shù)期不同階段，辨證選穴，以形成個(gè)體化的精準(zhǔn)治療方案。