蔣林亨， 鄭嘉乾，2， 周楠楠， 易春智， 何敏聰， 藍(lán)鋆， 李若愚， 方斌

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.華南理工大學(xué)，廣東廣州 510006；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨腫瘤科，廣東廣州 510405；4.廣東省中醫(yī)骨傷研究院，廣東廣州 510120；5.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510378）

骨與軟組織腫瘤是指發(fā)生于骨骼及其附屬軟組織的腫瘤?，F(xiàn)代臨床和基礎(chǔ)研究表明，中醫(yī)辨證治療腫瘤已運(yùn)用于腫瘤手術(shù)前后、放療、化療等各個(gè)階段，具有增效、減毒、增強(qiáng)免疫力之效[1-2]，而針刺、灸法則能有效緩解腫瘤放化療后的嘔吐、白細(xì)胞低下等各種并發(fā)癥[3-4]，中醫(yī)療法彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腫瘤的不足。

中醫(yī)古籍雖無“骨與軟組織腫瘤”病名的明確記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬中醫(yī)“骨瘤”“肉瘤”等范疇。中醫(yī)古籍文獻(xiàn)有關(guān)骨與軟組織腫瘤診治的文獻(xiàn)記載最早可追溯至西漢年間所著的《五十二病方》。至東漢時(shí)期，《華佗神方》中首次提及“骨瘤”“石瘤”“肉瘤”“石疽”；南北朝時(shí)期，《小品方》提到“石癰”的概念；發(fā)展至唐宋時(shí)期，古代醫(yī)家開始對(duì)腫瘤相關(guān)疾病進(jìn)行總結(jié)分類，由唐代《備急千金要方》中提及的“六瘤”，逐漸發(fā)展至宋代《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中的“五癭六瘤”之說；明清時(shí)期，涌現(xiàn)大量骨傷科專著，如《外科活人定本》《外科樞要》《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》，這些著作對(duì)骨與軟組織腫瘤的認(rèn)識(shí)大致達(dá)到統(tǒng)一，在病因病機(jī)的論述及治法方藥方面也更加完善，診治體系逐漸成熟?；仡櫽嘘P(guān)骨與軟組織腫瘤的中醫(yī)古籍記載，內(nèi)容較多但零散雜亂，始終未形成系統(tǒng)而完整的著作，難以納入到當(dāng)代中醫(yī)診治體系中。鑒于此，本課題組通過檢索博覽醫(yī)書中醫(yī)古籍文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫(kù)與大型電子叢書《中華醫(yī)典》[5]，整理中醫(yī)古籍中有關(guān)骨與軟組織腫瘤的病癥、病機(jī)、治法、方藥等內(nèi)容，以期為現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合診治骨與軟組織腫瘤提供參考。

1 資料與方法

1.1 古籍文獻(xiàn)資料的來源及檢索與篩選 采用計(jì)算機(jī)檢索方式檢索博覽醫(yī)書中醫(yī)古籍文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（廣州中醫(yī)藥大學(xué)購(gòu)）、中國(guó)知網(wǎng)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫(kù)（廣州中醫(yī)藥大學(xué)購(gòu)）以及“九五”期間國(guó)家重點(diǎn)電子出版規(guī)劃項(xiàng)目的大型電子叢書《中華醫(yī)典》[5]。

通過對(duì)現(xiàn)代專家所編寫的中醫(yī)骨與軟組織腫瘤相關(guān)著作進(jìn)行調(diào)研，將其中最主要的著作，包括《中醫(yī)腫瘤學(xué)》[6]、《中醫(yī)傷科學(xué)》[7]、《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[8]、《中醫(yī)骨病學(xué)》[9]納入討論范圍；同時(shí)參考姜洋[2]、劉征宇[10]對(duì)骨腫瘤中醫(yī)相關(guān)研究的文獻(xiàn)，并匯總廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨腫瘤科、廣東省中醫(yī)骨傷研究院臨床醫(yī)師的意見及建議，最后確定以“石瘤”“骨瘤”“肉瘤”“石癰”“石疽”為檢索詞。

1.2 古籍文獻(xiàn)資料的篩選 納入以下古籍：凡涉及檢索詞的綜合性著作、臨證各科、方書、本草、傷寒、金匱、診法、醫(yī)案、醫(yī)話、醫(yī)論均予以討論，若50%的專家認(rèn)為古籍內(nèi)容涉及骨與軟組織腫瘤，具備參考意義，則予以納入[11]。

條文納入標(biāo)準(zhǔn)參考《中華骨科學(xué)·骨腫瘤卷》[12]：古文獻(xiàn)著錄條目中描述的疾病表現(xiàn)涉及腫塊（a）、腫脹或疼痛（b）、活動(dòng)障礙（c）。條文內(nèi)容在滿足a的基礎(chǔ)上，同時(shí)滿足b、c的任意一條，即可納入。排除以下條文：條文內(nèi)容明顯與骨與軟組織腫瘤無關(guān)；重復(fù)論述或重復(fù)引用前人的條文；無癥狀描述的古文獻(xiàn)條目。

所有古籍文獻(xiàn)均由兩名具備中醫(yī)古籍閱讀能力的中醫(yī)師獨(dú)立閱讀并判斷分析。若遇分歧，則由高年資醫(yī)師參與討論并作最后決定。

1.3 數(shù)據(jù)的采集整理與分析 參考現(xiàn)代骨與軟組織腫瘤診療體系，結(jié)合專科醫(yī)師的意見及建議，建立文獻(xiàn)信息采集表。采集信息包括“古籍信息”“癥狀描述”“病機(jī)”“治法”“方藥”“預(yù)后轉(zhuǎn)歸”。根據(jù)檢索結(jié)果進(jìn)行古籍內(nèi)容信息采集。按照檢索詞“石瘤”“骨瘤”“肉瘤”“石癰”“石疽”，分別建立數(shù)據(jù)采集表，然后匯總建立骨與軟組織腫瘤古籍分析數(shù)據(jù)庫(kù)。使用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 古籍文獻(xiàn)數(shù)據(jù)篩選結(jié)果 共檢索包括《備急千金要方》《外科啟玄》《徐評(píng)外科正宗》《萬病回春》《古今醫(yī)鑒》《證治合參》《永類鈐方》《外臺(tái)秘要》《嚴(yán)氏濟(jì)生方》《外科大成》《外科活人定本》《類證治裁》《外科證治全書》《三因極一病證方論》《外科備要》等在內(nèi)的648 部古籍著作，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，最終確定82 部古籍具備參考意義。采用檢索詞“石瘤”“骨瘤”“肉瘤”“石癰”“石疽”從上述古籍中進(jìn)行檢索，分別得到古文條目31、68、92、92、127 條，共計(jì) 410 條。仔細(xì)研讀并排除內(nèi)容不相關(guān)或無癥狀描述的古文獻(xiàn)條目及重復(fù)論述條目，最終納入分析的有關(guān)骨與軟組織腫瘤的古籍論述137條；其中，有關(guān)“骨瘤”的條文28 條（20.4%），“肉瘤”25 條（18.2%），“石瘤”13 條（9.5%），“石疽”45 條（32.8%），“石癰”26 條（19%）。文獻(xiàn)資料的檢索與篩選流程見圖1。納入的古籍成書年代集中分布于明清時(shí)代，結(jié)果見圖2。

圖1 有關(guān)骨與軟組織腫瘤古籍文獻(xiàn)資料的檢索與篩選流程Figure 1 Flow chart for the retrieval and screening of ancient medical records for bone and soft tissue tumor

圖2 有關(guān)骨與軟組織腫瘤古籍的成書朝代分布情況Figure 2 Distribution of the dynasty of written time for the ancient medical books about bone and soft tissue tumor

2.2 古籍文獻(xiàn)數(shù)據(jù)中的骨與軟組織腫瘤相關(guān)信息分析

2.2.1 癥狀描述 137 條有關(guān)骨與軟組織腫瘤的古籍論述條文中，明確記載腫塊疼痛的19 條（13.9%），腫塊未感疼痛31 條（22.6%），腫塊進(jìn)行性生長(zhǎng)39條（28.5%）。涉及關(guān)于腫塊生長(zhǎng)部位的描述共有35 條（25.5%）：有關(guān)頭面部腫塊的描述有8 條（22.9%），頸部腫塊8條（22.9%），軀干部腫塊10 條（28.6%），四肢部位腫塊9 條（25.7%）。另外，涉及脈象記載的條文有6條（4.4%），脈象類別包括細(xì)脈、弦脈、滑脈、濡細(xì)脈等。

2.2.2 病機(jī)類型分布 有關(guān)骨與軟組織腫瘤古籍文獻(xiàn)資料中涉及病因病機(jī)的條文共有83 條（60.6%）。病機(jī)類型主要有6 類，包括氣血凝滯、腎氣虧損（合并勞傷腎水、腎火郁遏、母體腎虛等）、脾氣虛弱、寒邪內(nèi)客（合并寒邪內(nèi)客肌肉、寒邪內(nèi)客經(jīng)脈、寒伏骨髓等）、痰氣（火）交阻（合并火盛生痰、痰火上乘而厥陰與少陰不和、氣與痰滯等）、熱（火）毒積聚（合并少陽、陽明二經(jīng)之積熱、濕火化毒等）。各病機(jī)類型涉及的條文數(shù)見表1。文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)顯示骨與軟組織腫瘤的病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，或各種病機(jī)交錯(cuò)復(fù)合出現(xiàn)，病位主要涉及肝、腎、脾三臟。

表1 古籍文獻(xiàn)資料中有關(guān)骨與軟組織腫瘤的病機(jī)分布情況Table 1 Distribution of the types of pathogenesis in the ancient medical records for bone and soft tissue tumor

2.2.3 治療方法 137 條有關(guān)骨與軟組織腫瘤的古籍論述條文中，共計(jì)119 條（86.9%）記載了該病的治療方法，主要包括內(nèi)服湯劑69條（50.4%），灸法16條（11.7%），敷藥63條（50.0%），部分條文涉及湯藥、灸法、敷藥等多種治療方式。其中出現(xiàn)頻次較高的方劑有破結(jié)散、調(diào)元腎氣丸、陷腫散、陽和湯、歸脾湯（見表2）。出現(xiàn)頻率較高的外用膏藥有商陸膏16 次（13.4%），南星膏10 次（8.4%），煉石散 4 次（3.4%），楮實(shí)子散 3 次（2.5%）。此外，還涉及灸法、緊瘤法、贅癭焦法等治療方法。

表2 古籍文獻(xiàn)資料中有關(guān)治療骨與軟組織腫瘤方劑的分布情況Table 2 Distribution of the prescription for bone and soft tissue tumor in the ancient medical records for

2.2.4 預(yù)后轉(zhuǎn)歸及禁忌癥 根據(jù)檢索得到的有關(guān)骨與軟組織腫瘤的古籍文獻(xiàn)所述，該類疾病預(yù)后大多不良。如清代朱費(fèi)元編著的《臨證一得方》云：“能愈之者蓋亦罕矣”；清朝馬培之著的《馬培之醫(yī)案》曰：“已入沉疴，勢(shì)難挽救?！?/p>

137 條有關(guān)骨與軟組織腫瘤的古籍論述條文中，關(guān)于骨與軟組織腫瘤禁忌癥描述的有16 條（11.7%），均強(qiáng)調(diào)骨與軟組織腫瘤禁用針刀治療。

3 討論

3.1 古籍論述中有關(guān)骨與軟組織腫瘤的病因病機(jī)，治法方藥及預(yù)后探討

3.1.1 病因病機(jī) 依據(jù)骨與軟組織腫瘤相關(guān)古籍文獻(xiàn)的記載，骨與軟組織腫瘤病機(jī)以虛實(shí)夾雜為主，且其虛主要在腎與脾。明代龔居中撰寫的《外科活人定本》云：“腎主骨，恣欲傷腎，腎火郁遏，骨無榮養(yǎng)而為腫，曰骨瘤?！鼻宕齑蟠辉u(píng)論并批注的《徐評(píng)外科正宗》云：“脾主肌肉，郁結(jié)傷脾，肌肉消薄，土氣不行，逆于肉里而為腫曰肉瘤?！爆F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，脾虛所致免疫力低下以及腎虛引起的血液高凝狀態(tài)是腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要內(nèi)在因素[13-14]。骨與軟組織腫瘤的實(shí)證主要在于肝氣郁結(jié)、寒邪內(nèi)客、熱（火）毒積聚以及痰濁瘀血的形成。《外科活人定本》云：“此癥非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成?！睔鉁幔ɑ穑┒?、痰瘀互為因果，共同形成腫瘤微環(huán)境，為腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移提供內(nèi)在條件[15-17]。此外，對(duì)于脾、腎，醫(yī)者不僅需要注意其虛的一面，也要兼顧“腎火郁遏”“土氣不行”中“郁”的實(shí)質(zhì)。

3.1.2 治療方法 古籍文獻(xiàn)中記載的骨與軟組織腫瘤的中藥方劑治療，體現(xiàn)了辨病與辨證的結(jié)合。所使用的陷腫散、消瘤丹、煉石散、昆布丸等即是辨病論治的體現(xiàn)。也有針對(duì)腎虛、脾虛、痰氣（火）交阻、氣血痰濕瘀滯、寒邪內(nèi)客等病機(jī)的治療，分別采用補(bǔ)腎養(yǎng)血、扶土理中、清肝化堅(jiān)、行痰散瘀軟堅(jiān)、養(yǎng)肝滋腎之法，佐以溫補(bǔ)等治療方法，此即為辨證論治的體現(xiàn)。辨證治療所使用的調(diào)元腎氣丸、歸脾湯、陽和湯出現(xiàn)頻次較高。如清代祁坤撰寫的《外科大成》云：“骨瘤屬腎，色黑皮緊，高堆如石，貼骨不移，治宜補(bǔ)腎行瘀，破堅(jiān)利竅，如調(diào)元腎氣丸。”清代吳杖仙編纂的《吳氏醫(yī)方匯編》云：“自肌肉腫起，按之實(shí)軟，名曰肉瘤，用歸脾、益氣二湯?！鼻宕跳P章編寫的《外科秘傳》云：“大腿患一毒不作疼痛，百余日后漸發(fā)大，形幾如斗，按之如石……外以活商陸搗爛涂，內(nèi)服陽和湯?！爆F(xiàn)代中醫(yī)臨床證明，陽和湯重用熟地黃、鹿角膠可陰中求陽、溫通經(jīng)絡(luò)，對(duì)于軟組織肉瘤本虛標(biāo)實(shí)證具有良好療效[18]；歸脾湯對(duì)腫瘤化療患者具有延長(zhǎng)中位生存期，提高生活質(zhì)量的作用[19]；調(diào)元腎氣丸具有補(bǔ)腎氣養(yǎng)血、行瘀散腫、破堅(jiān)利竅的功效，可有助于改善惡性腫瘤患者血液的高黏度、高凝血狀態(tài)[20]。

外用藥出現(xiàn)頻次較高的中藥為天南星、商陸、楮實(shí)子、莨菪子，這些中藥所含的化學(xué)成分如生物堿、凝集素、多糖、黃酮以及三萜皂苷等，目前已被證實(shí)具有抗腫瘤作用[21-24]。此外，研究表明，灸法能通過參與固有免疫、影響適應(yīng)性免疫、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、影響腫瘤相關(guān)基因表達(dá)等多種途徑達(dá)到抗腫瘤效果[25]。

3.1.3 預(yù)后及禁忌癥 清代柏鶴亭等匯集的《神仙濟(jì)世良方》認(rèn)為，“粉瘤”“肉瘤”“筋瘤”“物瘤”，“不可治亦不必治”，而“筋瘤”則“終身十載不過如桃?！薄杜R證一得方》云：“穿潰在即，必流血水，能愈之者蓋亦罕矣?！笨梢?，古人已有關(guān)于良惡性軟組織腫瘤預(yù)后的記載。無論現(xiàn)代中西醫(yī)研究還是古籍文獻(xiàn)，均一致認(rèn)為惡性骨腫瘤預(yù)后差，致死率及致殘率高[26]。關(guān)于腫瘤醫(yī)治效果的評(píng)估，傳統(tǒng)的辦法是參考治愈率、生存率、生存時(shí)間等指標(biāo)來衡量。但治療患者不能只注重患者機(jī)體病理上的改善，應(yīng)同時(shí)兼顧患者心理上的調(diào)整[27]。如《臨證一得方》云：“全在拋卻世務(wù)事，宜耐心調(diào)養(yǎng)，庶可延年?！眹?guó)醫(yī)大師朱良春則認(rèn)為，腫瘤患者具備良好的心理狀態(tài)不僅可以提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)于腫瘤的治療也能產(chǎn)生積極意義[28]。

關(guān)于骨與軟組織腫瘤的禁忌癥，納入的古籍文獻(xiàn)條文多次論述“不可決破”，“不可妄用針刀”。如明代龔信輯錄的《古今醫(yī)鑒》曰：“癭瘤二者，雖無癢痛，最不可決破，恐膿血崩潰，滲漏無已，必致殺人?！鄙鲜鰲l文體現(xiàn)了古代醫(yī)者因受限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生條件對(duì)骨與軟組織腫瘤的認(rèn)識(shí)不足，在診治時(shí)較謹(jǐn)慎，并在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，將“針刀決破”與骨與軟組織腫瘤的進(jìn)展、出血、感染等不良預(yù)后相聯(lián)系。

3.2 有關(guān)古籍文獻(xiàn)檢索的探討

3.2.1 檢索詞的確定 中醫(yī)古籍中的病名較為籠統(tǒng)，與骨與軟組織腫瘤的可能相關(guān)病名較多，包括“骨瘤”“石瘤”“骨疽”“石癰”“石疽”“石榴疽”“脛陰疽”“脂瘤”“肉瘤”“筋瘤”“血瘤”“肉疽”“氣瘤”“緩疽（肉色疽）”等。但隨著對(duì)古籍研究的不斷深入和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)界對(duì)某些病名有了更清晰的認(rèn)識(shí)和判斷。本課題組通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該類疾病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合古籍中上述病名的論述進(jìn)行分析，排除了部分相關(guān)病名，如“骨疽”多指骨關(guān)節(jié)感染化膿疾病，類似骨髓炎、骨結(jié)核和化膿性關(guān)節(jié)炎；“筋瘤”亦指靜脈曲張、腱鞘囊腫；“氣瘤”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的單純性甲狀腺腫相似；“脂瘤”相當(dāng)于皮脂腺囊腫等。最終確定以“石瘤”“骨瘤”“肉瘤”“石癰”“石疽”為檢索詞。

3.2.2 文獻(xiàn)檢索的偏倚 文獻(xiàn)納入的關(guān)鍵在于通過檢索詞定位古籍，而本研究中檢索詞內(nèi)容并未涵蓋古文獻(xiàn)中全部骨與軟組織腫瘤的記載，故存在資料選擇性風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過辨病的方式確定目的條文，這主要依賴于文獻(xiàn)研讀者的主觀判斷。雖然本課題組包括高年資的中醫(yī)骨傷醫(yī)師，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和一定的中醫(yī)古文獻(xiàn)閱讀能力，但由于筆者團(tuán)隊(duì)中未有醫(yī)學(xué)古籍領(lǐng)域?qū)＜业膮⑴c，在對(duì)條文的內(nèi)容解讀上可能存在一定的偏差，使文獻(xiàn)納入產(chǎn)生一定的偏倚。由于以上原因，本研究結(jié)果存在一定的偏倚，結(jié)論有待今后進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 小結(jié)

骨與軟組織腫瘤相關(guān)古籍文獻(xiàn)中蘊(yùn)含著古代醫(yī)者豐富的學(xué)術(shù)理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。以五臟為中心的診療思路以及特色外敷藥的應(yīng)用至今對(duì)腫瘤的診治仍具有指導(dǎo)意義。現(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展不僅要繼承古代中醫(yī)的精髓，更要在此基礎(chǔ)上推陳出新，將傳統(tǒng)中醫(yī)的理論與診療經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代多學(xué)科知識(shí)融合，以促進(jìn)現(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展。