林善智， 林師瀚， 錢虹， 粟漩

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東佛山 528200；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；3.佛山市南海區(qū)第九人民醫(yī)院，廣東佛山 528203）

頑固性失眠是指長期經(jīng)常性入睡過程延長、單次睡眠時間減少、整體睡眠質(zhì)量下降，對平日生活工作學(xué)習(xí)狀態(tài)造成影響的主觀體驗[1]，本病的病程通常大于6 個月[2]，屬于慢性失眠的范疇。在我國，本病的患病率高達10%～20%[3]，是臨床上常見的疾病。頑固性失眠不僅損害患者的身體健康，容易引起焦慮的情緒，而且對社會也產(chǎn)生負(fù)面的影響[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)推薦使用以苯二氮卓類為代表的藥物進行治療，但該療法易于出現(xiàn)藥物依賴、停藥時癥狀復(fù)發(fā)等副作用[5]，而針灸治療頑固性失眠具有綠色安全、療效明顯的優(yōu)點[6]。為了更好地把握針刺治療頑固性失眠的選穴規(guī)律及特色，本研究通過文獻檢索并采用統(tǒng)計學(xué)方法進行分析，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）等數(shù)據(jù)庫中針刺治療頑固性失眠的研究文獻，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫自建庫以來至2022年3月。

采取主題詞聯(lián)合自由詞的方式進行檢索，中文數(shù)據(jù)庫檢索式為：“頑固性失眠”“慢性失眠”“不寐”“針灸”“針刺”“穴位”，進行組合檢索，以中國知網(wǎng)為例，檢索式表達為：SU%=（‘針灸’+‘針刺’+‘穴位’）AND SU%=（‘頑固性失眠’+‘慢性失眠’+‘不寐’）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象限定為頑固性失眠的患者，病程≥6 個月[2]；②明確主要干預(yù)措施為常規(guī)針刺及針刺合并其他方式治療；③文獻類型包括隨機對照試驗、臨床療效觀察、隊列研究；④有公認(rèn)療效評價標(biāo)準(zhǔn)，且針刺療法療效明確，臨床治療有效率≥60%的臨床研究；⑤穴位處方明確，且穴位數(shù)量≥2個。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除醫(yī)案記錄、名醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)、薈萃分析、系統(tǒng)評價、動物實驗；②排除診斷為頑固性失眠但伴有其他并發(fā)癥者；③排除針刺處方為無明確定位說明的阿是穴、陽性反應(yīng)點；④排除主要干預(yù)方式為在非常規(guī)穴位進行針刺的療法，如頭皮針、耳針、梅花針、腕踝針、足針、眼針、臍針、艾灸、拔罐、平衡針、穴位注射等療法。

1.4 文獻篩選

由2名研究小組成員按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立完成文獻的初篩工作，并使用NoteExpress 軟件對文獻進行交叉核對，有爭議的文獻標(biāo)記后，由第三方判定是否納入。排除主題與本次研究方向不符的文獻后，閱讀全文再進行二次篩選，確定最終的納入文獻。

1.5 數(shù)據(jù)庫的建立與數(shù)據(jù)的規(guī)范

納入文獻錄入穴位時以2006 年國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[7]為參考進行統(tǒng)一規(guī)范處方，采用Microsoft Excel 2016 軟件建立針刺治療頑固性失眠的處方數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括：題目、作者、主穴、配穴、穴位歸經(jīng)、特定穴使用情況、穴位分布等。部分文獻出現(xiàn)針對失眠不同辨證分型進行穴位加減配用的情況，則采取每個分型形成“1組主穴+1組配穴”處方為方案進行拆分錄入。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)庫中的針刺處方統(tǒng)計單個穴位頻次形成計數(shù)資料，取頻次排前20 位的穴位，通過SPSS Modeler 18.0 軟件，應(yīng)用Apriori 算法進行關(guān)聯(lián)分析，并形成網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)圖，從而得到相應(yīng)的可視化圖形。采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對腧穴進行系統(tǒng)聚類法分析，并繪制譜系圖及冰柱圖。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征

共納入38篇文獻，提取穴位處方89組，涉及腧穴73個，總頻次761次。文獻篩選流程見圖1。

圖1 針刺治療頑固性失眠文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening on acupuncture for intractable insomnia

2.2 腧穴使用頻次分析

納入文獻中有89 組處方，共涉及腧穴73 個，包括71 個經(jīng)穴和2 個經(jīng)外奇穴，總頻次為761 次。排前20 位的腧穴累積頻次578 次，占總頻次的75.95%，分別為三陰交（54 次）、神門（53 次）、百會（51 次）、內(nèi)關(guān)（48 次）、照海（40 次）、太溪（39 次）、四神聰（38 次）、申脈（30 次）、安眠（28 次）、心俞（26 次）、印堂（22 次）、足三里（20 次）、神庭（20次）、中脘（18次）、脾俞（18次）、太沖（17 次）、腎俞（15 次）、風(fēng)池（14 次）、大陵（14 次）、行間（13 次），以上穴位使用頻次均＞10 次，使用頻率均＞1%。針刺治療頑固性失眠應(yīng)用頻次排前20位的腧穴見表1。

表1 針刺治療頑固性失眠頻次排前20位的腧穴分布Table 1 Distribution of the top 20 acupoints in the frequency of acupuncture for intractable insomnia

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

納入文獻中71 個穴位涉及14 條經(jīng)絡(luò)，此外，還有2 個經(jīng)外奇穴，分別為四神聰（38 次）、安眠（28次），所占頻次為8.67%。處方中所使用的穴位頻次前3條經(jīng)脈分別為：足太陽膀胱經(jīng)、督脈、足少陰腎經(jīng)，共涉及30個穴位，使用頻次共335次，占總頻次的44.02%（335/761）。腧穴歸經(jīng)情況見表2。

表2 針刺治療頑固性失眠穴位歸經(jīng)頻次統(tǒng)計Table 2 Frequency statistics of meridian tropism of acupoints in acupuncture for the treatment of intractable insomnia

2.4 腧穴部位分析

納入文獻中，選穴部位以下肢部和頭面部為主，穴位使用頻次達到447 次，占總頻次的58.74%（447/761），具體所處部位信息見表3。

表3 針刺治療頑固性失眠穴位所屬部位頻次統(tǒng)計Table 3 Frequency statistics of acupuncture points belonging to sites for the treatment of intractable insomnia

2.5 特定穴分析

納入文獻中，特定穴使用頻次累計946次，其中，使用最多的特定穴為交會穴（267次），具體分布情況見表4。

表4 針刺治療頑固性失眠特定穴運用分析Table 4 Analysis of the use of specific acupoints points in the treatment of intractable insomnia

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則的腧穴處方規(guī)律分析

將使用頻次前20 位的穴位采用SPSS modeler 18.0 制成關(guān)聯(lián)表進行分析，設(shè)定最低支持度為10.00%，最小置信度為90.00%，最大前項數(shù)為5。結(jié)果顯示：“四神聰-照海，神門”“四神聰-照海-內(nèi)關(guān)，神門”“四神聰-內(nèi)關(guān)-三陰交，神門”置信度為100.00%，支持度最高的穴組是“百會-神門”，為37.50%，20 組穴位置信度均超過90.00%。結(jié)果見表5。在網(wǎng)絡(luò)圖中穴位之間線的深淺和粗細(xì)反應(yīng)了彼此關(guān)聯(lián)的強弱性，由此可以看出百會與神門之間的關(guān)聯(lián)性最強，其次是百會與三陰交、神門與內(nèi)關(guān)、神門與三陰交、三陰交與神門、三陰交與內(nèi)關(guān)等穴位之間的關(guān)系較為密切。結(jié)果見圖2。

圖2 針刺治療頑固性失眠關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖（穴位使用頻次前20位）Figure 2 Association rule network diagram of acupuncture for intractable insomnia（Top 20 according to the frequency of acupoint use）

表5 針刺治療頑固性失眠針刺處方選穴關(guān)聯(lián)性分析（按支持度排序前20位）Table 5 Correlation analysis of acupuncture prescription selection for intractable insomnia（Top 20 according to the frequency of support）

2.7 聚類處方分析

將使用頻次前20 位穴位進行平均連接法聚類分析后形成樹狀圖、垂直冰柱圖。其中，樹狀圖將穴位分為2類，即心俞-脾俞-腎俞-太沖-大陵-風(fēng)池-神庭-行間-印堂-足三里-中脘為一類，其余穴位為一類。結(jié)果見圖3、圖4。

圖3 針刺治療頑固性失眠平均連接法聚類分析圖（穴位使用頻次前20位）Figure 3 Cluster analysis chart of the mean linkage method of acupuncture in intractable insomnia（Top 20 according to the frequency of acupoint use）

圖4 針刺治療頑固性失眠冰柱圖（穴位使用頻次前20位）Figure 4 Histogram of acupuncture treatment for intractable insomnia（Top 20 according to the frequency of acupoint use）

3 討論

頑固性失眠屬于中醫(yī)學(xué)中“不寐”的范疇，又稱為“目不瞑”“不得臥”或“不得眠”。頑固性失眠的病因常與飲食、情志、勞逸、久病等因素相關(guān)，其基本病機為陽盛陰衰、陽不入陰、陰陽失交，病位主要在心，與肝、脾、腎三臟均有關(guān)聯(lián)[8]。較之新發(fā)病癥，病程延綿、反復(fù)發(fā)作是頑固性失眠的特征，臨床上常出現(xiàn)形神俱損的情況?！额惤?jīng)·針刺類》中提出：“形者神之體，神者形之用；無神則形不可活，無形則神無以生。”生理上，形神一體、神為主宰，病理上，神病及形、形病及神。正如《靈樞·百病始生篇》中指出：“夫百病之始生也……喜怒不節(jié)則傷臟……”，情志失常、思慮過度會導(dǎo)致體內(nèi)陰陽失衡。又如《類經(jīng)·不得臥》言：“凡五臟受傷，皆能使臥不安?！迸K腑氣血失調(diào)導(dǎo)致神機失調(diào)、夜不安寐，故治療上，應(yīng)形神共治、調(diào)和陰陽、鎮(zhèn)靜安神。

本研究結(jié)果表明，納入文獻中使用頻次最高的穴位為三陰交，其次為神門、百會。三陰交總使用頻次為54 次，使用頻率達7.10%，三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)的交會穴，具有疏肝健脾、補腎養(yǎng)精、補益氣血的功效。神門總使用頻次為53 次，使用頻率達6.96%。心藏神，作為心經(jīng)的原穴，針刺神門穴可起到寧心安神的作用，同時，神門亦為此經(jīng)輸穴，具有益火補土、健脾養(yǎng)心之功。研究[9-10]表明，針刺三陰交、神門能夠通過上調(diào)血清中血清v-氨基丁酸（v-aminobutyric acid，GABA）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）的含量，提高睡眠質(zhì)量、改善失眠患者焦慮抑郁的狀態(tài)。百會穴總使用頻次為51 次，使用頻率達6.70%。百會又稱為“三陽五會”，位于人體之巔頂，是膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、三焦經(jīng)、肝經(jīng)與督脈的交會穴，《道藏》對其評價為：“天腦者，一身之宗，百神之會?！贬槾贪贂軌蚱鸬教嵘裥涯X、調(diào)和陰陽的功效。臨床數(shù)據(jù)提示，針刺百會穴具有提高谷氨酸（GA）、γ-氨基丁酸（GABA）水平，改善睡眠，降低血壓的作用[11-12]。

關(guān)于經(jīng)絡(luò)，使用頻率最高的是足太陽膀胱經(jīng)，總使用頻次為130 次，使用頻率達17.08%，其中，在膀胱經(jīng)所選用的11 個穴位中，背俞穴占總量的8/11。足太陽膀胱經(jīng)與腦的關(guān)系緊密，《靈樞》中言：“膀胱足太陽之脈……入絡(luò)腦……”。而作為臟腑經(jīng)氣輸注與匯聚之處，背俞穴可治療臟腑疾病，上述穴位選擇可達安五臟、調(diào)元神之功效。特定穴分析結(jié)果表明，使用頻率最高的是交會穴，總使用頻次為267 次，使用頻率達35.09%，結(jié)合選穴部位使用情況，以下肢部及頭面部選穴為主，體現(xiàn)上病下治及近治的治療原則。特定穴選用多以任、督二脈的交會穴為主，督脈交會穴包括百會、神庭、大椎、水溝、陶道、風(fēng)府，任脈交會穴包括中脘、關(guān)元、上脘、下脘。督脈、任脈分別總督一身之陽脈、陰脈，選用任督二脈交會穴可調(diào)節(jié)人體全身之氣血陰陽。臨床研究指出，調(diào)理任督二脈能夠改善失眠狀態(tài)及患者日間覺醒功能、提高患者生存質(zhì)量[13-14]。

綜合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果，“四神聰-照海，神門”“四神聰-內(nèi)關(guān)-三陰交，神門”置信度為100.00%，提示穴位處方出現(xiàn)四神聰、照海或四神聰、內(nèi)關(guān)、三陰交時，則會同時選用神門，“百會-神門”支持度最高，為37.50%，提示在納入的文獻中，百會、神門組合最常用，89 條處方中達37.50%。百會-三陰交、神門-內(nèi)關(guān)、神門-三陰交、三陰交-內(nèi)關(guān)等穴組關(guān)系較為密切。內(nèi)關(guān)為手少陰心包經(jīng)絡(luò)穴，同時也是八脈交會穴、通于陰維脈，可調(diào)節(jié)胃腸功能、治療消化系統(tǒng)疾病[15-16]，針刺此穴能夠?qū)幮亩ㄉ?、和胃安中、通調(diào)三焦、平衡陰陽。值得注意的是，常用穴組中，百會、神門能起調(diào)神定志之功，內(nèi)關(guān)、三陰交能達健脾和胃之效。脾胃為后天之本、調(diào)節(jié)氣機升降出入的樞紐，《靈樞·本臟》有云：“脾堅則臟安難傷?！币约啊端貑枴酚醒裕骸拔覆缓?，則臥不安?！碧崾局委燁B固性失眠，應(yīng)當(dāng)形神共治，治形之要，切記顧護脾胃[6]。

根據(jù)聚類分析結(jié)果，可以歸納出頑固性失眠常用穴組包括：①心俞-脾俞-腎俞-太沖-大陵-風(fēng)池-神庭-行間-印堂-足三里-中脘組，提示頑固性不寐病位主要在心，與肝、脾、腎臟密切相關(guān)。正如《難經(jīng)》曰：“人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志歸腎，五臟各安其位而寢?！敝委煏r關(guān)注五臟陰陽平衡，心俞、腎俞配合心包經(jīng)原穴大陵寧心安神、交通心腎，太沖、風(fēng)池配合行間疏利肝膽、理氣調(diào)神，脾俞、足三里配合中脘健脾和胃、補益氣血，最后聯(lián)合印堂、神庭形神共治。②照海-申脈-三陰交-神門-內(nèi)關(guān)-四神聰-百會-安眠-太溪組，提示治療頑固性失眠以調(diào)和陰陽、滋養(yǎng)心腎、安神定志為主。《靈樞·大惑論》認(rèn)為：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽驕?zhǔn)?；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！惫蔬x用交通陽蹺脈之申脈、交通陰蹺脈之照海以平衡陰陽。久病入腎，慢性不寐易造成虛實兼雜的情況[8]，選用神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、太溪可共奏瀉南補北之功。此外，配合四神聰、百會、安眠調(diào)理神機。

綜上所述，針刺治療頑固性失眠可以圍繞“形神共治、平衡陰陽”理論，選用百會、四神聰、神門、內(nèi)關(guān)為主要調(diào)神穴位，配合背俞穴以求五臟調(diào)神之效[17]，加入申脈、照海溝通陰陽，最后根據(jù)證型進行相應(yīng)穴位加減。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)總結(jié)了針刺治療頑固性失眠的取穴規(guī)律，可為臨床實踐提供一定的參考。本研究也存在一些不足：一是符合要求的納入文獻及針刺處方數(shù)量較少，樣本量有限；二是納入的文獻中隨機對照研究存在實驗方法不明的情況，支持證據(jù)等級不足；三是本研究未考慮不同針刺處方的療效，統(tǒng)計學(xué)結(jié)果難以體現(xiàn)療效較好但出現(xiàn)頻次較少的針刺處方；四是辨證分型文獻沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且只納入了針刺的相關(guān)文獻，在一定程度上影響了挖掘取穴規(guī)律的質(zhì)量，在進一步的研究中有待改進。