宋琦， 李宏玉， 侯鑫磊， 馮秋菊

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150000）

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥與后遺癥，患者臨床表現(xiàn)為咽物困難、胸骨疼痛、咽物梗噎感等癥狀或體征，易造成患者進食困難而出現(xiàn)營養(yǎng)不良的癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活及身體健康[1]。表面肌電生物反饋（surface electromygraphic biofeedback，sEMGBF）能夠在行為訓(xùn)練基礎(chǔ)上采集患者吞咽相關(guān)肌群的肌電信號并轉(zhuǎn)換成視、聽覺反饋信號，從而更加清晰直觀地監(jiān)測吞咽肌群活動，更有利于治療方案的優(yōu)化與調(diào)整[2]。夾脊穴屬經(jīng)外奇穴，近年來國內(nèi)外研究[3-4]均證實，該穴具有調(diào)節(jié)臟腑機能與神經(jīng)功能的作用，通過電針頸夾脊穴能夠促進腦卒中后吞咽障礙患者神經(jīng)功能的恢復(fù)與吞咽功能的改善。本研究采用電針頸夾脊穴聯(lián)合sEMGBF治療腦卒中后吞咽障礙，探討該法對患者吞咽功能及吞咽相關(guān)肌肉系統(tǒng)功能狀態(tài)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取 2020 年 1 月至 2022 年 1 月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院病房及門診收治的90 例明確診斷為腦卒中后吞咽障礙的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各45例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中有關(guān)缺血性腦梗死恢復(fù)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

參照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）》[6]中有關(guān)卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述缺血性腦梗死恢復(fù)期以及卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18 ～80 歲之間；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有原發(fā)性吞咽功能障礙的患者；②合并有腦/心器質(zhì)性外傷的患者；③合并有嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者；④合并有食管器質(zhì)性病變的患者；⑤神經(jīng)或精神類疾病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合sEMGBF治療。具體操作如下：（1）基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練：患者入院后立即進行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括唇、舌、下頜、吞咽及頸部旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，通過口頭口令指導(dǎo)患者完全張開嘴巴進行“啊”發(fā)音以抬升軟腭，依次沿前、后、左、右方向偏移頸部，頸部偏移動作完成后再依次順、逆時針方向旋轉(zhuǎn)頸部，待患者頸部偏移、旋轉(zhuǎn)達(dá)到極限時指導(dǎo)患者進行吞咽動作，此外，還可通過冰刺激、門德爾松手法等方法對患者進行訓(xùn)練，每次10 ～15 min，每周5 次。（2）sEMGBF 訓(xùn)練：訓(xùn)練前先采用醫(yī)用酒精消毒電極貼片區(qū)域皮膚，然后，將表面肌電生物反饋儀（河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，XY-KSWFK-Ⅱ型）的兩個主電極分別貼于患者下頜與舌骨連線中點、舌骨上緣位置，然后在主電極旁邊粘貼參考電極，以 0 ～ 100 mA 強度、2～100 Hz 頻率進行刺激，觸發(fā)閾值為80%最大強度，靈敏度＜0.1 V、精確度+ 0.3 mA，記錄患者頦舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌前腹、頦舌肌肌電信號；然后進行以下訓(xùn)練：①連續(xù)吞咽訓(xùn)練：患者取坐立位，保持身心處于平和放松狀態(tài)，然后口含少量水或唾液進行連續(xù)吞咽，吞咽頻率為每次1 ～2 s，連續(xù)吞咽5 次，取5 次吞咽振幅峰值的加權(quán)平均值作為自然吞咽目標(biāo)值；②用力吞咽訓(xùn)練：患者保持左立位不變，然后調(diào)整表面肌電生物反饋儀的刺激強度，使刺激峰值達(dá)到上一步測量自然吞咽目標(biāo)值的120%～140%，然后指導(dǎo)患者在深呼吸屏氣后用力吞咽，同時努力維持吞咽動作達(dá)到3 s；上述①②步驟需依次進行，訓(xùn)練時間每次20 ～30 min，每次訓(xùn)練吞咽動作＞30 次，具體根據(jù)患者實際狀態(tài)酌情調(diào)整，療程2個月。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合電針頸夾脊穴治療。具體操作如下：患者取側(cè)臥位，充分暴露頸背部針刺區(qū)域后選擇頸C2-6 雙側(cè)夾脊穴施針，施針前常規(guī)消毒穴位局部皮膚，然后自上而下針刺。采用華佗牌一次性無菌毫針（廣州粵昊醫(yī)療科技有限公司，規(guī)格：0.25 mm × 25 mm），直刺0.8 ～1.0寸，得氣后連接華佗牌SD-Ⅱ型電針治療儀（江蘇力仕康醫(yī)療科技有限公司）電極，選擇密波波形進行電針治療，留針時間25 min。每天1 次，每治療3 d 休息1 d，療程2個月。

1.6 觀察指標(biāo)

分別于治療前后觀察2組患者的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評 價 量 表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）評分[7]、吞咽障礙分級、舌骨喉復(fù)合體運動度、功能性經(jīng)口攝食量表（Functi Onaloral Intake Scale， FOIS）評 分[8]、 食 管 上 括 約 ?。║pper Esophageal sphincter，UES）開放狀態(tài)等指標(biāo)的變化情況。

1.6.1 吞咽障礙分級

分別于治療前后采用洼田飲水試驗評估2組患者吞咽障礙的程度。評估時患者端坐于座椅上，取30 mL溫水一次性飲入，通過嗆咳的程度來判斷吞咽障礙的程度。評級標(biāo)準(zhǔn)：能一次性順利將30 mL 水飲入，無嗆咳現(xiàn)象為1級；能分兩次及以上將30 mL水飲入，無嗆咳現(xiàn)象為2級；能一次性將30 mL水飲入，但有嗆咳現(xiàn)象為3級；能分兩次及以上將30 mL水飲入，但有嗆咳現(xiàn)象為4級；無法成功飲入30 mL水，且頻繁嗆咳為5級。級別越高，表明吞咽障礙越嚴(yán)重[9]。

1.6.2 舌骨喉復(fù)合體運動度

參考趙殿蘭等[10]的研究方法，分別于治療前后采用電視熒光吞咽檢查測量患者直立體位下的舌骨、甲狀軟骨的上移與前移速度。

1.6.3 UES開放狀態(tài)

治療前后采用鋇餐X 線吞咽造影檢查評估患者UES 開放程度，根據(jù)多次吞咽過程中UES 開放狀態(tài)，分為完全開放（吞咽過程中UES 正常放開，食物通過無礙）、部分開放（吞咽過程中UES 部分放開，部分食物通過受限）、完全不開放（吞咽過程中UES未放開，食物通過受限）。

1.6.4 吞咽功能評估

包括治療前后的SSA與FOIS評分，其中，SSA評分共19個條目，總分18 ～46分，分值與患者吞咽功能呈負(fù)相關(guān)；FOIS 評分共7 分，分值與患者吞咽功能呈正相關(guān)。

1.7 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

表1 結(jié)果顯示：2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組腦卒中后吞咽障礙患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with post-stroke dysphagia （）

表1 2組腦卒中后吞咽障礙患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with post-stroke dysphagia （）

組別觀察組對照組例數(shù)/例45 45年齡/歲67.27±4.51 67.35±4.72性別[例（%）]男24（53.33）23（51.11）女21（46.67）22（48.89）卒中病程/個月17.65±3.87 17.79±4.26體質(zhì)量指數(shù)/（kg·m-2）24.16±3.78 24.43±3.52吞咽障礙病程/d 7.95±1.62 7.50±1.28

2.2 2組患者治療前后吞咽障礙分級比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者吞咽障礙分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的吞咽障礙分級明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽障礙分級比較Table 2 Comparison of dysphagia grading between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment [例（%）]

2.3 2組患者治療前后舌骨喉復(fù)合體運動度比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者舌骨喉復(fù)合體運動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的舌骨喉復(fù)合體運動度明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善舌骨喉復(fù)合體運動度方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后舌骨喉復(fù)合體運動度比較Table 3 Comparison of hyoid laryngeal complex motion between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （，mm·s-2）

表3 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后舌骨喉復(fù)合體運動度比較Table 3 Comparison of hyoid laryngeal complex motion between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （，mm·s-2）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組治療后25.58± 3.94①②21.13±3.55①例數(shù)/例45 45舌骨上移治療前10.26±1.95 10.31±1.87治療后27.65± 4.76①②22.19±3.46①甲狀軟骨上移治療前14.95±2.13 14.79±2.08治療后30.20± 3.15①②25.76±2.79①舌骨前移治療前9.35±1.66 9.40±1.55治療后32.76± 4.13①②24.13±3.67①甲狀軟骨前移治療前9.79±1.80 9.83±1.75

2.4 2組患者治療前后UES開放狀態(tài)比較

表4 結(jié)果顯示：觀察組完全開放率為66.67%（30/45），對照組為88.89%（40/45）。觀察組完全開放率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后UES開放狀態(tài)比較Table 4 Comparison of UES opening status between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment [例（%）]

2.5 2組患者治療前后SSA、FOIS評分比較

表5 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者SSA、FOIS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的SSA、FOIS 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善SSA、FOIS 評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后SSA、FOIS評分比較Table 5 Comparison of SSA and FOIS scores between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （，分）

表5 2組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后SSA、FOIS評分比較Table 5 Comparison of SSA and FOIS scores between two groups of patients with post-stroke dysphagia before and after treatment （，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組SSA評分FOIS評分例數(shù)/例45 45治療后5.46± 0.33①②4.77±0.29①治療前36.12±2.05 35.79±1.98治療后23.17± 1.15①②26.43±1.33①治療前3.48±0.20 3.51±0.18

3 討論

腦卒中的發(fā)病機制復(fù)雜且危害性強，臨床研究認(rèn)為，腦卒中患者腦供血動脈腔狹窄或阻閉引起的腦缺氧缺血會造成患者的神經(jīng)功能損傷，也是引起卒中后吞咽障礙的主要原因。因此，改善患者血液循環(huán)，降低微循環(huán)障礙風(fēng)險，進而減輕腦供血動脈狹閉、栓塞、硬化等引起的腦缺血、缺氧對神經(jīng)功能的損傷是提高卒中后偏差患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵[11-12]。吞咽障礙作為腦卒中患者的常見后遺癥，會嚴(yán)重影響患者正常的飲食，若未得到有效治療可能會導(dǎo)致患者因能量攝入不足而出現(xiàn)營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，進而影響患者身體康復(fù)的效果[13]。保守療法仍是臨床治療腦卒中后吞咽障礙的主要方式，其中，傳統(tǒng)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練能夠提高患者咽縮肌力、延長食管上括約肌松弛時間、增加喉部上抬時間與幅度從而促進患者吞咽功能的恢復(fù)，但康復(fù)訓(xùn)練效果受患者自身體質(zhì)及病情影響較大，部分患者臨床療效欠理想[14]。國內(nèi)外多項研究[15-16]證實，sEMGBF 在改善吞咽障礙患者咽部收縮速率、收縮持續(xù)時間以及收縮峰值等方面均具有積極作用。

本次研究中，治療后觀察組的吞咽障礙分級以及SSA、FOIS 評分均優(yōu)于對照組，表明電針頸夾脊穴聯(lián)合sEMGBF治療能夠進一步改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高sEMGBF 治療效果，與何虹等[17]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組的舌骨喉復(fù)合體運動度、UES完全開放率均高于對照組，說明電針頸夾脊穴聯(lián)合sEMGBF治療改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽相關(guān)肌肉系統(tǒng)功能狀態(tài)的效果優(yōu)于sEMGBF 單獨治療。分析原因，一方面是由于sEMGBF能夠?qū)⑷梭w的吞咽相關(guān)肌肉肌電信號轉(zhuǎn)換成直觀的視聽覺信號，更有利于監(jiān)測吞咽障礙患者的吞咽相關(guān)肌肉狀態(tài)，從而實施調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練動作與方案，促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)從而改善吞咽障礙癥狀[18-19]。另一方面，則是由于夾脊穴具有調(diào)節(jié)臟腑機能與植物神經(jīng)功能的作用，對于腦卒中后吞咽障礙的治療具有良好效果。本研究根據(jù)腧穴近治作用在sEMGBF 治療的基礎(chǔ)上，選擇患者頸C2-6 雙側(cè)夾脊穴進行電針刺激，使得針刺效應(yīng)能夠通過脊髓與脊神經(jīng)根傳導(dǎo)至中樞系統(tǒng)，起到了調(diào)節(jié)交感神經(jīng)與中樞神經(jīng)的作用，進一步促進了患者吞咽相關(guān)肌肉狀態(tài)的改善，促進了患者吞咽功能的恢復(fù)[20]。

綜上所述，電針頸夾脊穴聯(lián)合sEMGBF治療腦卒中后吞咽障礙，能夠有效改善患者吞咽相關(guān)肌肉功能狀態(tài)，改善患者吞咽功能與預(yù)后水平，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。