高竹穎

腦卒中是1990-2017 年與人口老齡化相關的傷殘調整生命年（DALY）的五個主要原因之一[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)，每年約有1 500 萬人在腦卒中后發(fā)生腦損傷[2]。隨著腦卒中幸存者人數(shù)的增加，面臨腦卒中后損傷的患者人數(shù)也在增加，除了認知、言語、情緒調節(jié)和性功能受損外，運動功能的喪失，尤其是上肢功能的喪失，也是腦卒中后的沉重負擔。數(shù)據(jù)顯示，腦卒中幸存者中腦卒中后痙攣的發(fā)生率很高，腦卒中發(fā)病后3 周發(fā)生痙攣的概率為90%，其中半數(shù)以上的患者以上肢痙攣為主要表現(xiàn)[3-4]。嚴重的上肢運動功能障礙的恢復仍然是康復醫(yī)學的主要挑戰(zhàn)。肢體痙攣性肌張力增高會導致主動運功、協(xié)調能力障礙和異常姿勢反射等。上肢痙攣通常由弛緩性麻痹發(fā)展而來，其特征是肌張力增高、上肢屈曲和手指屈曲[5]。痙攣性偏癱患者普遍存在腕、手指屈肌張力亢進，這會壓迫伸肌的功能，導致嚴重的攣縮、畸形、疼痛和不自主運動，日常生活活動（如寫字、飲水、吃飯等）受到限制。大多數(shù)腦卒中患者如果不能及時有效地康復治療，就會導致腕手功能永久性殘疾[6]。手腕的抓握是由腕關節(jié)的核心肌肉完成，特別是腕伸肌的力量和手腕的收縮力與握力成正比[7]?；颊咂c側肌肉收縮力、耐力和效率較健側均降低，并且以伸肌側為著，導致運動軌跡、運動速度等運動質量下降。肢體的運動和姿勢的維持取決于協(xié)同作用與拮抗肌的相互平衡影響，偏癱患者患肢肌群間的肌張力協(xié)調、平衡是治療上的要點，故應著重平衡拮抗肌，強化上肢伸肌，促進共同運動向分離運動轉化，遏制痙攣。中醫(yī)把腦卒中的病因主要歸于人體陰陽、臟腑功能的失衡，認為本病多為虛實夾雜證。屈伸肌交替電刺激選取上肢陰陽側穴位相配的方法，并調整屈伸肌電刺激比例，通過對神經及肌肉的刺激，達到協(xié)調肌群間肌張力和被動性治療。中醫(yī)“陰陽平衡”理論是身體有序運行的前提，本著探尋腦卒中后痙攣性上肢功能障礙的治療方法，現(xiàn)就調衡屈伸肌電刺激治療與“陰陽平衡”理論展開探討。

1 陰陽平衡理論

《素問·陰陽應象大論》有“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀。”任何事物都有陰陽屬性，陰陽兩者之間的對立和統(tǒng)一，是決定萬物運動發(fā)展與變化的基本規(guī)律。如把事物分陽屬性、陰屬性和中集（正常屬性），屬性又對應著偏小、偏大和正常三種屬性值，因此陽屬性值的偏小、偏大分別對應陽虛、陽實；陰屬性值的偏小、偏大分別對應陰虛、陰實[8]。從中也可以得出，陰陽平衡就是該屬性既非陽虛、陽實狀態(tài)，又非陰虛、陰實狀態(tài)。例如事物A 的陰陽平衡，也就是事物A 的各種單獨的屬性都達到了陰陽平衡的狀態(tài)[8]。而因為陰陽彼此之間都具有互相制約的關系，所以消長穩(wěn)定在一定的界限、閾值或時限內的均衡，此消彼長、此進彼退的一種動態(tài)平衡狀態(tài)是陰陽的協(xié)調平衡。

正常人體的陰陽處于對立制約、相互消長和轉化等動態(tài)平衡態(tài)勢，以維護機體整個和局部的內環(huán)境平衡。中醫(yī)學認為疾病的發(fā)生發(fā)展與陰陽動態(tài)平衡的破壞密切相關，但如果這種狀況繼續(xù)發(fā)展，不平衡未得到及時有效的調整，則可從局部發(fā)展至整個機體的陰陽失衡，從而引起病變出現(xiàn)，甚至產生陰陽離決的危證[9]。病理狀態(tài)時，陰陽失去彼此間的制衡，陰陽消長改變而無法制約平衡，肢體運動失去靈活協(xié)調即人體的消長改變無法制約平衡，導致陰陽某一方的偏盛、偏衰。

陰陽平衡存在于多個層面：在系統(tǒng)層面，刺激交感神經能引起血管收縮、瞳孔散大、心率加快、血壓升高等，當機體處于緊張狀態(tài)時起主要作用，性趨于陽；副交感神經能降低血壓，導致心率減慢、心排血量減少、舒張血管等抑制性效應，性趨于陰。二者隨著人體的運動與休息支配效應器官，相互拮抗、制約，使機體達到動態(tài)平衡。在細胞層面，表現(xiàn)在血小板的凝血功能與組織因子途徑抑制物（TFPI）抗凝血功能的消長變化。在分子層面，環(huán)腺苷酸與環(huán)鳥苷酸在細胞內的比例失調會導致代謝失調，引發(fā)疾病。分析陰陽失衡導致的病理表現(xiàn)對疾病的發(fā)生機制和臨床診療有著重要的意義[9]。

2 陰陽平衡理論的應用

人體是陰和陽結合而成的，機體的理想狀態(tài)是陰陽平衡，其功能與物質的關系就是陰陽相互依存，相互消長的關系。陰陽的比例是不斷變化的，是動態(tài)的平衡，常穩(wěn)定在正常限度之內，非絕對的靜態(tài)平衡。李鴻濤等[10]總結朱宗元教授治療原發(fā)性癲癇的經驗，以陰陽平衡理論為指導，滋補肝腎、填精生髓為本，用榮腦制癇湯治療，癲癇控制1 年以上可停藥觀察。陳金鑫等[11]提出陰陽平衡為機體發(fā)揮正常生理功能的必要條件，從陰陽學說角度出發(fā)，利用中醫(yī)藥手段調節(jié)中樞神經系統(tǒng)中小膠質細胞極化狀態(tài)的平衡，表明調整陰陽可能是阿爾茨海默病治療的核心。文獻[12]夏黎明謹察肺癌的發(fā)病機制即陰陽偏頗，根據(jù)陰陽所在而調之，同時兼顧陰陽之變證，以平為期、病證結合，形成了辨證論治的遣方用藥模式，以“陰陽平衡”為準繩，扶正祛邪，使肺癌患者的生存率及生活質量得到提升與改善。臨床上對陰陽動態(tài)平衡的生理調控及陰陽失衡的病理現(xiàn)象分析，闡述疾病病理過程，對指導診治有著重要的意義[13]。王怡茹等[14]認為應該重視冠心病的防治，把整體和局部之間有機聯(lián)系起來，即機體與局部斑塊炎癥反應的陰陽平衡，也要重視宏觀與微觀的結合，以期尋求冠心病的臨床診治方法。腸道微生態(tài)是人體免疫系統(tǒng)的重要防線構成部分，目前有研究證明針灸可通過調節(jié)脾腎、任督陰陽平衡有效調節(jié)腸道的菌群組成及微生物的多樣性、調控腦腸肽分泌，治療腸道微生態(tài)失衡相關疾病[15]。

疾病的過程多為正邪斗爭，當陰陽的盛衰超出了一定的界限或只有“陰消陽長”而無“陽消陰長”等情況時，則破壞了相對的人體陰陽的平衡，使機體狀態(tài)向病理轉化。陰陽平衡態(tài)對藥物而言，就是合格藥物的正常態(tài)，對人體而言，就是身體的健康態(tài)。

3 腦卒中后上肢痙攣性癱瘓陰陽失衡理論

身體表里內外及功能與物質間都維持了相對的陰陽協(xié)調關系。疾病的發(fā)生及發(fā)展過程，往往是由于某些原因使人體的陰陽消長產生變化，而造成無法控制平衡狀態(tài)所致的?！夺t(yī)方類聚·卷之十三·諸風門一》有：“夫卒中者，皆因陰陽不調，臟腑氣偏，營衛(wèi)失度，血氣錯亂……風邪之氣乘虛而中人也?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗酚校骸瓣幨t陽病，陽盛則陰病?！敝嗅t(yī)學理論認為腦卒中是在多種環(huán)境影響下引起邪乘虛襲表而留滯閉塞于經絡所致臟腑陰陽失調、氣血痹阻或血溢腦脈進而發(fā)病[16]。在風、火、痰等各種因素影響下，四肢經脈不能充養(yǎng)，諸邪上擾清竅，神失所用，經絡無主，肌肉遲緩而癱。陰陽學說指出人體是由陰陽結合而成，隨生命活動而發(fā)生陰與陽的消長平衡，并把疾病的轉歸歸結為陰陽的相對平衡協(xié)調遭到破壞，導致偏盛偏衰，明確治病的根本在于調和陰陽，重視糾正陰陽的偏盛偏衰。

腦卒中患者通常會出現(xiàn)力量喪失、刻板動作和肌肉張力變化，由于運動控制的改變，伸手和抓握功能也常受損[17]。手功能的靈活協(xié)調是陰陽交感平衡的體現(xiàn)之一，若失衡則出現(xiàn)肢體運動障礙、痙攣等?！端貑枴り庩杽e論篇》曰：“三陰三陽發(fā)病，為偏枯痿易，四肢不舉?！敝赋銎蒺粢?、四肢不舉與陰陽發(fā)病有密切關系。腦卒中痙攣期手功能障礙以患側屈?。ㄇ?、內側）即抗重力肌拘急痙攣，伸?。ê?、外側）相對弛緩，拘急收縮屬陰，陰有余而陽不足則見拘急不舒，陰急陽緩也是“陰陽失衡”的體現(xiàn)，治療上應從其病因病機出發(fā)，需平衡陰陽，使陰陽互濟，氣血得充。

4 屈伸肌交替電刺激

腦卒中后恢復手部功能是康復中最優(yōu)先的目標之一，但仍有約65%的偏癱患者在腦卒中發(fā)作后6 個月時無法觸及、抓握和處理物體[18]。與非殘疾對照相比，腦卒中人群中伸手抓握任務的運動表現(xiàn)顯示出更長的運動時間、更低的峰值速度、肘部伸展減少、手臂外展和軀干位移更大，以及平滑度降低[19-22]。手功能大多為精細運動，它的重建最主要就是抓握功能的恢復。人體協(xié)調的運動控制需要肌群的共同協(xié)作運動，才能準確地完成協(xié)調運動。如何完成偏癱患者上肢的協(xié)調運動是我們臨床上急需解決的難題。

屈伸肌交替電刺激儀器是課題組和哈爾濱工業(yè)大學機器人研究所共同研制，其主要機制是把陰陽平衡理論和現(xiàn)代醫(yī)學相結合，運用針灸穴位和現(xiàn)代低頻電刺激療法治療，可有效對患者的手背伸與腕肘屈曲協(xié)調性予以調節(jié)，提高患側肌肉收縮能力和單位時間內的做功能力，從而緩解痙攣，促使上肢功能重建。屈伸肌交替電刺激治療腦卒中后手功能障礙患者，用表面肌電圖（sEMG）檢測特征值，結果表明治療后肱二頭肌、肱三頭肌、指伸肌、拇長展肌、拇指內收肌等上肢肌肉的sEMG 特征值MAX、RMS 增高，肌肉收縮能力和單位時間內的做功能力提高[23-24]。電刺激不但可以刺激特定肌肉群誘發(fā)肌肉運動，還可以把電刺激信號傳遞向大腦，激活腦區(qū)，促使腦功能恢復與大腦神經元重塑[25]。滿新玲[26]用功能性磁共振成像（fMRI）探討了屈伸肌交替電刺激可能存在的中樞作用機理，證明低頻組即刻效應激活腦區(qū)分布于雙側大腦，以對側SⅡ區(qū)最明顯，同時還激活了對側的M1 區(qū)、SⅠ區(qū)、丘腦，同側SⅡ區(qū)，雙側SMA、蒼白球、小腦。

中醫(yī)的“陰陽”是一種衡量機體穩(wěn)定性的狀態(tài)參量。屈伸肌交替電刺激儀器可以根據(jù)腦卒中患者Brunnstrom 分期中不同時期痙攣程度調節(jié)屈伸肌刺激的比例，屈伸比分別有1∶1、1∶2、1∶3、1∶4 共4 個通道。腦卒中后上肢痙攣模式為屈肌模式，屈肌、伸肌分別屬于陰側和陽側，痙攣性偏癱患肢呈現(xiàn)陽緩陰急狀態(tài)，故需補陽，對伸肌的刺激比例高于屈肌，拮抗屈肌，從而補陽瀉陰，調節(jié)陰陽平衡，緩解痙攣。屈伸肌交替低頻電刺激不但調節(jié)經絡陰陽平衡，還重視電生理效應。通過臨床觀察認為：經絡陰陽平衡理論和電生理合用呈疊加治療效應，電刺激能改善肌肉組織的供血，提高肌肉組織的興奮性，解除局部肌肉痙攣、促使炎癥消散、改善血運及神經功能。屈伸肌交替電刺激屬于功能性電刺激（FES），是低頻脈沖電療法中較為常用的一種治療方法，被廣泛用于肌肉痙攣的改善和被動性治療[27]，根據(jù)需改善的肢體功能設定好程序，電刺激的部位為功能喪失但支配神經完整的肌肉，再利用拮抗肌收縮交互作用對機體痙攣程度進行抑制，使機體產生功能性活動，恢復機體運動功能[28]。功能電刺激主要通過刺激電極下方的運動軸突同步去極化，收縮肌肉的同時，也刺激了傳入神經，運動模式的不斷重復在皮層形成興奮痕跡，逐漸恢復原有的運動功能[29]。

5 討論

肢體痙攣作為腦卒中后康復的主要問題已引起廣泛關注。腦卒中后引起的臨床癥狀會降低患者的生活質量，并給患者帶來嚴重的生理、心理和經濟負擔，導致抑郁、自卑、絕望和自殺念頭[30-31]。更重要的是，腦卒中幸存者可能由于痙攣而降低了進行康復訓練的動力，這反過來又對其康復結果產生負面影響[32-33]。痙攣期手功能障礙表現(xiàn)為上肢的前內側肌群肌張力增高，上肢伸?。ê笸鈧龋┻t緩。中醫(yī)陰陽學說把內側歸于陰，外側歸于陽，把痙攣期歸于陽緩陰急，陰陽失衡。目前臨床主要治療方法是康復訓練，但存在治療周期長，容易留下后遺癥等缺陷。屈伸肌交替低頻電刺激對刺激模式進行了改進，采用交替刺激上肢的伸肌肌群與屈肌肌群，并根據(jù)腦卒中的不同時期痙攣嚴重程度更改不同的屈伸肌刺激比例與強度，使肌肉達到強直收縮，從陰引陽，從陽引陰，補陽瀉陰，調節(jié)陰陽平衡，恢復正常的生理功能。經過臨床不斷研究，屈伸肌交替電刺激法，既能有效改善腦卒中后上肢的屈肌模式，又能補充單純刺激伸肌的治療不足，促進肢體肌張力及神經功能的恢復，從而改善腦卒中上肢功能障礙。然而，肌肉緊張、協(xié)同運動和相關反應的復雜性很難客觀評價，治療必須根據(jù)病情變化而改變。

綜上所述，屈伸肌交替電刺激可調節(jié)“陰陽平衡”，糾正腦卒中后痙攣期上肢陽緩陰急，通過陰陽側肌群電刺激比例及強度的改變，調節(jié)平衡屈伸肌肌張力，從而改善腦卒中后痙攣期上肢功能障礙。