鄧丹東 文新元 劉蘇 肖斌 宋庚榮 林夕

創(chuàng)傷性腸破裂（TE）一般指各種外力作用導(dǎo)致的腸穿孔，可伴發(fā)腸系膜破裂、挫裂傷，患者的臨床表現(xiàn)以腹痛、腹脹為主[1]。目前，TE 患者的治療方式以外科手術(shù)為主，術(shù)前通過多種途徑穩(wěn)定血流動力學(xué)指標，根據(jù)創(chuàng)傷情況與腸穿孔的評估結(jié)果，制訂合理手術(shù)方案，對患者的預(yù)后質(zhì)量有重要影響[2-4]。但常規(guī)手術(shù)管理對TE 患者急性器官損傷風(fēng)險的關(guān)注程度較低，相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，可加重患者的痛苦，影響其術(shù)后康復(fù)效果，并可能面臨器官功能下降、二次手術(shù)等問題。急性肺損傷（ALI）是TE 患者術(shù)后較嚴重的一類并發(fā)癥，根據(jù)相關(guān)臨床報道，TE 患者術(shù)后伴發(fā)ALI 可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)[5-6]。分析患者伴發(fā)ALI 的相關(guān)影響因素，探討臨床指標與ALI 發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)，探索ALI 風(fēng)險評估的特異性標志物，具有重要意義。鑒于目前關(guān)于TE 患者術(shù)后ALI 影響因素分析的報道偏少，本研究通過回顧性分析方法，就ALI 發(fā)生的影響因素進行分析，以期為TE 患者手術(shù)治療相關(guān)風(fēng)險的評估提供一定的理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2021 年12 月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的92 例TE 患者的臨床資料。納入標準：（1）臨床診斷為TE；（2）發(fā)病后6 h內(nèi)入院；（3）除必要的緊急處理外，入院前未接受其他治療；（4）在本院順利完成手術(shù)治療；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）伴有其他臟器損傷；（2）近6 個月內(nèi)有輸血史或外傷史；（3）合并惡性腫瘤；（4）伴有肺部疾病。男61 例，女31 例，年齡30～68 歲。參考文獻[7]中ALI 診斷標準，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生ALI 將患者分為ALI 組（n=19）與非ALI 組（n=73）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法 患者在入院后均行急診治療?；仡櫺苑治鰞山M患者的一般資料與臨床資料，并對比組間差異。一般資料包括性別、年齡、病因、吸煙史、體重指數(shù)（BMI）等，于患者病情穩(wěn)定后完成信息采集。臨床資料分為病情相關(guān)信息、實驗室檢測兩個部分，病情相關(guān)信息包括損傷部位、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肺損傷評分（LIS）[8]、肺損傷預(yù)測評分（LIPS）[9]，實驗室檢測指標包括外周血降鈣素原（PCT）、人表面活性蛋白D（SP-D）、肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A（SP-A）、白細胞介素-1β（IL-1β）。實驗室檢查方法：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA 法）進行檢測，術(shù)后1 d 清晨采集患者的外周靜脈血3 mL，離心10 min（條件：4 000 r/min），分離血清，及時完成檢測并準確記錄結(jié)果。實驗室檢測所用試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進行處理，服從正態(tài)分布的計量資料用（）表示，比較采用t檢驗，不服從正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗；采用logistic 回歸分析ALI 發(fā)生的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床資料比較 ALI 組的LIPS 評分、LIS評分、PCT、SP-D、SP-A、IL-1β 水平均高于非ALI 組（P＜0.05）。兩組損傷部位、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床資料比較

表2 （續(xù)）

2.3 ALI 發(fā)生的影響因素分析 將PCT、SP-D、SP-A、IL-1β 水平作為自變量，是否發(fā)生ALI 作為應(yīng)變量（否=0，是=1），納入logistic 回歸模型中進行分析。結(jié)果顯示，SP-D、SP-A、IL-1β 水平是ALI 發(fā)生的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 ALI發(fā)生的影響因素分析

3 討論

TE 的臨床診治需要準確掌握創(chuàng)傷部位及腸穿孔程度，結(jié)合手術(shù)指征的評估結(jié)果，合理選擇術(shù)式。腸破裂伴隨的風(fēng)險偏高，如繼發(fā)小葉性肺炎[10]，伴腸壞死風(fēng)險[11]。在臨床實踐中，TE 患者順利完成手術(shù)治療后，仍然需要持續(xù)關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥狀況，重視原發(fā)病、手術(shù)操作相關(guān)風(fēng)險的防范，警惕遠處器官損傷事件的發(fā)生。ALI 發(fā)生過程與炎癥細胞激活、炎癥反應(yīng)損傷肺組織有關(guān)。既往研究表明，感染是導(dǎo)致ALI 最主要的致病因素，Th17 細胞、中性粒細胞等可能參與其中[12-14]。而TE 患者可因腸道細菌移位出現(xiàn)炎癥反應(yīng)加重，創(chuàng)傷、手術(shù)操作等進一步增加了ALI 的發(fā)病風(fēng)險。ALI 發(fā)病主要表現(xiàn)為低氧血癥，目前關(guān)于TE 患者術(shù)后并發(fā)ALI 臨床特征與預(yù)后的報道偏少，參考其他外科手術(shù)領(lǐng)域的資料，患者發(fā)生ALI 后容易出現(xiàn)不良臨床結(jié)局，而年齡、體重等因素與其預(yù)后相關(guān)[15-17]。鑒于伴發(fā)ALI對TE 患者臨床結(jié)局的負面影響，對ALI 發(fā)生的影響因素進行分析，構(gòu)建早期預(yù)測與識別體系，具有重要作用。

本研究采取回顧性分析方法，從一般資料、原發(fā)病病情、手術(shù)情況及實驗室檢查指標等多個層面選取指標，按是否發(fā)生ALI 進行分組，通過簡單的組間對比分析與logistic 回歸分析，探討ALI 發(fā)生的影響因素。對比結(jié)果顯示，ALI 組的LIPS 評分、LIS 評分、PCT、SP-D、SP-A、IL-1β 均高于非ALI 組（P＜0.05）。其中，LIPS 評分、LIS 評分是ALI 評估的重要依據(jù)，李永華等[18]指出，LIPS 評分可用于指導(dǎo)嚴重創(chuàng)傷患者的短期預(yù)后評估；LIS 評分與患者的肺損傷情況相關(guān)，在出現(xiàn)肺損傷表現(xiàn)后，可用于病情的診斷。本研究結(jié)果顯示，LIPS 評分、LIS 評分在TE 患者術(shù)后ALI 的風(fēng)險評估與識別方面有重要的參考價值，可考慮用于TE 患者的術(shù)后管理。logistic 回歸分析顯示，SP-D、SP-A、IL-1β水平是TE 患者術(shù)后出現(xiàn)ALI 的危險因素（P＜0.05）。需特殊說明的是，回歸分析并未將LIPS 評分、LIS評分納入，主要原因如下：（1）LIPS 評分用于ALI風(fēng)險識別的報道較多；（2）本研究的側(cè)重點是分析ALI 的影響因素，為風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建提供參考，而本研究中，ALI 組病例在完成LIS 評分時已出現(xiàn)ALI 的相關(guān)表現(xiàn)，分析結(jié)果難以反映LIS 評分對ALI 風(fēng)險預(yù)測的價值。SP-D 是肺表面活性物質(zhì)系統(tǒng)的重要組成，在調(diào)節(jié)免疫、抗炎、減輕局部浸潤等方面有重要作用。文獻[19-20]研究發(fā)現(xiàn)，ALI 患兒的LIS 評分與SP-D 水平表現(xiàn)出相關(guān)性，而本研究結(jié)果也提示該指標是患者發(fā)生的ALI 的影響因素。SP-A 水平高低與肺泡上皮屏障的損傷程度有關(guān)，根據(jù)Liu 等[21]得出的結(jié)論，SP-A 檢測結(jié)果可用于肺損傷情況的評估。本研究發(fā)現(xiàn)，ALI 組的SP-A高于非ALI 組，且SP-A 為TE 患者術(shù)后伴發(fā)ALI的危險因素，與上述研究結(jié)果基本一致。IL-1β 是肺損傷潛在的關(guān)鍵細胞因子，根據(jù)本研究回顧性分析結(jié)果，該指標的動態(tài)監(jiān)測對患者術(shù)后的ALI 風(fēng)險評估有重要價值，而其原因可能與IL-1β 參與肺部傷情加重有關(guān)。本研究尚存在局限性，如納入研究的樣本較少，未對各指標預(yù)測ALI 風(fēng)險的價值及最佳閾值進行分析等，后續(xù)有必要擴大樣本量，通過大量數(shù)據(jù)的回顧性分析，明確SP-D、SP-A、IL-1β 檢測結(jié)果與ALI 發(fā)生之間的關(guān)系，確定最佳閾值，構(gòu)建可靠的風(fēng)險預(yù)測模型。

綜上所述，SP-D、SP-A、IL-1β 檢測結(jié)果與TE 患者術(shù)后發(fā)生ALI 之間有著密切關(guān)聯(lián)，LIS 評分、LIPS 評分在早期識別ALI 的發(fā)生方面有重要價值，將評分結(jié)果與指標動態(tài)監(jiān)測結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用，有助于提高ALI 風(fēng)險的早期識別能力，為TE 患者的術(shù)后管理提供重要依據(jù)。