曾群章 韓琳 方藝聰 方素娟

直腸癌作為臨床常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率居高不下，其中低位直腸癌最為常見[1]。雖然直腸癌的括約肌保留手術(shù)正在迅速發(fā)展，然而，19%～38%的低位直腸癌患者仍需要腹會陰直腸切除術(shù)（APR）[2-3]。隨著結(jié)腸造口術(shù)的建立，有研究顯示其造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%～53.8%，這極大地降低了結(jié)腸造口患者的生存質(zhì)量[4]。因此，有必要考慮如何降低與造口相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率。

造口旁疝（PSH）是最常見的造口相關(guān)并發(fā)癥之一。據(jù)報道，腹腔鏡手術(shù)中末端結(jié)腸造口術(shù)后PSH 的發(fā)生率為5.8%～27.1%[5]。與PSH 相關(guān)的問題從輕微的造口旁不適到腸絞窄壞死等危及生命的并發(fā)癥。通常，大多數(shù)PSH 可以使用造口支撐設(shè)備進(jìn)行保守治療。然而，有時需要手術(shù)治療危及生命的并發(fā)癥，例如腸梗阻、腸壞死或腸穿孔。或者當(dāng)PSH 患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響時，也可以考慮手術(shù)。

目前，局部組織修復(fù)、造瘺口異位重建和網(wǎng)片修復(fù)已被報道用于PSH 的外科治療中[6-7]。然而，治療PSH 仍存在諸多問題。如置入合成補(bǔ)片引起腹腔內(nèi)的補(bǔ)片感染、腸管受侵蝕及修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)導(dǎo)致處理更困難等[7]。因此，預(yù)防PSH 是非常重要的。一些研究表明，通過腹膜外途徑進(jìn)行乙狀結(jié)腸造口術(shù)可以降低直腸癌APR 后PSH 和造口脫垂的風(fēng)險[4，8]?；谶@些發(fā)現(xiàn)，腹膜外途徑進(jìn)行乙狀結(jié)腸造口術(shù)用于預(yù)防造口相關(guān)并發(fā)癥，如PSH，與開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的腹膜外結(jié)腸造口術(shù)在技術(shù)上更為困難。因此，必須明確腹腔鏡下腹膜外途徑乙狀結(jié)腸造口是否具有治療益處，尤其是對于預(yù)防PSH。對此，筆者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，以明確腹腔鏡下腹膜外途徑造口的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013 年1 月-2019 年12 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院收治的67 例接受同一主刀醫(yī)生操作的腹腔鏡下APR 手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）距肛緣≤5 cm 的低位直腸或肛管惡性腫瘤，包括直腸癌、直腸胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）、直腸惡性黑色素瘤、直腸肉瘤樣癌；（2）行腹腔鏡下APR 手術(shù)并行末端乙狀結(jié)腸單腔造口。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)手術(shù)；（2）急診手術(shù)；（3）既往腹部手術(shù)。按造口途徑分為經(jīng)腹膜外（EP）組34 例和經(jīng)腹膜（TP）組33 例。研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)（倫理意見編號：2022LWB116）。

1.2 方法 所有患者均接受同一治療團(tuán)隊的腹腔鏡下APR。手術(shù)前，外科醫(yī)生與傷口、造口術(shù)和失禁（WOC）?？谱o(hù)士標(biāo)記計劃的造口部位。手術(shù)步驟：氣管插管全麻下取截石位，采用五孔法操作，腹腔鏡下清掃第253 組淋巴結(jié)，距離根部0.5～1 cm 血管夾夾閉并離斷腸系膜下動脈，按TME 原則游離直腸到肛提肌水平。裁剪乙狀結(jié)腸系膜到預(yù)離斷腸管處，用60 mm 腔內(nèi)直線切割閉合器離斷乙狀結(jié)腸后進(jìn)行結(jié)腸造口術(shù)。EP 組：在皮膚切口前用超聲刀將左側(cè)結(jié)腸旁溝的腹膜與腹壁分離，游離左側(cè)腹膜間隙為腹膜外隧道做一個內(nèi)部開口。在系膜無扭轉(zhuǎn)的情況下將近端乙狀結(jié)腸殘端對系膜緣朝外側(cè)置于隧道內(nèi)口，經(jīng)主操作孔用腔鏡持針器固定乙狀結(jié)腸對系膜緣。在標(biāo)記部位做一個直徑25～30 mm 的圓形切口。切除皮膚、皮下組織，“十”字切開腹直肌前鞘，鈍性分開腹直肌，小心解剖腹直肌后鞘，以免打開腹膜。彎血管鉗將腹膜與腹壁輕輕分離，然后將這個空間與左側(cè)結(jié)腸旁溝先前解剖的空間相連通，創(chuàng)建完整的腹膜外隧道，用手指擴(kuò)張腹膜外間隙到3 橫指寬。在不扭轉(zhuǎn)腸管的情況下將結(jié)腸殘端通過隧道提出腹腔高于皮膚4 cm。使用慕斯縫線在上下左右四個點(diǎn)將腸壁固定在腹直肌前鞘上。在手術(shù)結(jié)束前打開結(jié)腸殘端并與皮膚縫合。TP 組：切開皮膚至分離腹直肌步驟同腹膜外組，然后縱向切開腹直肌后鞘和腹膜，隧道直徑擴(kuò)大至兩個手指寬度。通過隧道順結(jié)腸系膜走形將結(jié)腸的殘端提出腹腔，將直腸與腹膜和后鞘、前鞘、皮膚依次間斷縫合12～16 針固定。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者人口統(tǒng)計學(xué)特征[年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、病理類型、腺癌類型腫瘤分期、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、隨訪時間、合并癥]、圍手術(shù)期指標(biāo)（總手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間）和造口相關(guān)并發(fā)癥。比較兩組術(shù)中出血量、總手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口、盆腔感染；PSH；造口周圍皮炎；造口黏膜皮膚分離；造口回縮；造口狹窄；造口脫垂及腸梗阻等。資料來源于外科醫(yī)生和WOC ?？谱o(hù)士在患者住院及門診隨訪和影像學(xué)檢查期間定期評估患者的數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析處理采用SPSS 21.0 軟件，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 疾病類型：TP 組1 例直腸惡性黑色素瘤和1 例直腸胃腸道間質(zhì)瘤，EP 組1 例肉瘤樣癌，其余患者病理類型均為直腸腺癌。腺癌類型中腫瘤AJCC 分期Ⅰ期15 例（EP 組10 例，TP 組5 例），Ⅱ期19 例（EP 組10 例，TP 組9 例），Ⅲ期24 例（EP 組11 例，TP 組13 例）Ⅳ期6 例（EP組2 例，TP 組4 例）。兩組腺癌類型分期的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.523，P＞0.05）。所有患者隨訪時間為3～106 個月，中位隨訪時間為21 個月。EP 組隨訪時間為4～80 個月，中位隨訪時間為29 個月；TP 組隨訪時間為3～106 個月，中位隨訪時間為26 個月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組總手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面，EP 組1 例（2.94%）和TP 組8 例（24.24%）患者出現(xiàn)了PSH，兩組PSH 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組造口脫垂、造口回縮、造口黏膜皮膚分離、造口周圍皮炎、切口、盆腔感染和術(shù)后腸梗阻發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的術(shù)后腸梗阻均為炎性腸梗阻，經(jīng)保守治療后治愈。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥情況比較

表2 （續(xù)）

3 討論

永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)后可出現(xiàn)多種造口相關(guān)的并發(fā)癥，PSH 是最常見的造口相關(guān)并發(fā)癥之一。研究顯示，經(jīng)腹膜內(nèi)造口術(shù)腹膜存在缺損，隨著造口存在時間延長，患者年齡增大及存在導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增高的因素，比如慢性咳嗽、長期便秘、前列腺增生等，最終將形成PSH[9-11]。亦有王雁軍等[12]認(rèn)為，PSH 的發(fā)病率與存活時間成正比，只要患者造口術(shù)后存活的時間足夠長，PSH 就會出現(xiàn)。PSH與多種癥狀有關(guān)。對于危及生命或嚴(yán)重?fù)p害生活質(zhì)量的并發(fā)癥，需要手術(shù)治療，但大多數(shù)PSH 患者可以保守治療。然而，一旦PSH 發(fā)展，盡管已經(jīng)有多種治療方法，但很難通過手術(shù)治愈。因此，預(yù)防PSH 的發(fā)生是非常重要的。

自1958 年Goligher[13]首次提出腹膜外結(jié)腸造口術(shù)以來，各種研究揭示了腹膜外途徑造口在預(yù)防PSH 方面的價值[4-5，10-12]。對1 210 例患者的薈萃分析表明，通過腹膜外途徑進(jìn)行的乙狀結(jié)腸造口術(shù)可以預(yù)防PSH，而不會增加其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[14]。然而，在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）中，文獻(xiàn)[15]表明，腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)腹膜和腹膜外途徑之間的PSH 發(fā)生率沒有顯著差異。因此，用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行造口的腹膜外途徑是否可以防止PSH 的發(fā)展仍然不確定。

本研究中，筆者比較了經(jīng)腹膜外和經(jīng)腹膜結(jié)腸造口術(shù)的手術(shù)結(jié)果。67 例患者中有9 例（13.43%）發(fā)生PSH。EP 組1 例（2.94%）患者和TP 組8 例（24.24%）患者發(fā)生了PSH。兩組造口脫垂、造口回縮、造口黏膜皮膚分離、造口周圍皮炎、切口、盆腔感染和術(shù)后腸梗阻發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這些發(fā)現(xiàn)表明，經(jīng)腹膜外途徑造口確實(shí)可有效預(yù)防PSH 的發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹膜外造口具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）經(jīng)隧道拖出乙狀結(jié)腸，能保護(hù)腹膜正常的結(jié)構(gòu)，避免存在腹壁薄弱區(qū)，乙狀結(jié)腸與周圍組織及腹膜與腹直肌之間的通道緊密粘連而不存在裂隙，完整的結(jié)構(gòu)使腹壁強(qiáng)度足夠高，大大降低術(shù)后發(fā)生PSH 的危險性；（2）乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜外造口時潛行于腹膜與腹直肌形成的通道較長，局部強(qiáng)度在乙狀結(jié)腸與周圍組織發(fā)生致密粘連后增加，腹直肌前鞘與腸管漿膜層的縫合也有助于避免術(shù)后發(fā)生PSH、造口腸管回縮或脫垂[11，16-17]。具體的機(jī)制有待于進(jìn)一步研究來解釋。

據(jù)報道，總手術(shù)時間和術(shù)中出血量在腹腔鏡的經(jīng)腹膜外和經(jīng)腹膜途徑之間沒有顯著差異[18-21]。本研究中，兩組總手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與文獻(xiàn)[17]報道一致。而文獻(xiàn)[15]研究報道，通過腹膜外途徑進(jìn)行結(jié)腸造口術(shù)的中位總手術(shù)時間比經(jīng)腹膜途徑長約10 min。本研究中，在完成直腸的游離后，腹部手術(shù)人員行造口與會陰手術(shù)人員挖肛手術(shù)同時進(jìn)行，腹部手術(shù)人員造口先于會陰手術(shù)人員挖肛完成手術(shù)。因此，雖未單獨(dú)計算結(jié)腸造口所花的時間，但并不延長總的手術(shù)時間，同時，兩組的術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；谶@些發(fā)現(xiàn)，即使是腹腔鏡下手術(shù)，也可行腹膜外結(jié)腸造口術(shù)。

本研究的局限性在于回顧性研究和造口路徑的非隨機(jī)性。對于腹膜外結(jié)腸造口術(shù)困難的患者，例如短腸系膜、腹膜極度薄弱者，可能會影響外科醫(yī)生對造口路徑的選擇。因此有必要進(jìn)行前瞻性RCT研究以確定腹腔鏡下腹膜外結(jié)腸造口術(shù)的真正益處。本研究結(jié)果僅為PSH 的預(yù)防策略提供了參考。

本研究中，筆者證明了腹腔鏡下經(jīng)腹膜外途徑造口與經(jīng)腹膜途徑相比，PSH 的發(fā)生率顯著降低，而不會增加其他并發(fā)癥。推薦在腹腔鏡下APR 術(shù)中選擇經(jīng)腹膜外途徑永久性結(jié)腸造口術(shù)。