陳志軍

臨床對四肢骨折進行復(fù)位后，常進行外固定或內(nèi)固定治療。臨床研究表明，接受內(nèi)固定植入后，仍有5%～10%的患者會出現(xiàn)骨不連，即骨折處僅有軟骨及纖維組織相連，是骨折的嚴重并發(fā)癥[1-2]。骨不連可由術(shù)后感染、局部血運障礙等所致，若未及時加以治療，則會影響正常的肢體功能，降低患者生活質(zhì)量。臨床主要使用外科手術(shù)治療四肢骨折骨不連，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)及有限接觸動力加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)是臨床常用的術(shù)式。本文使用平行對照法，對此兩種手術(shù)方法治療四肢骨折創(chuàng)傷后骨不連的效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月-2022 年2 月華中科技大學(xué)協(xié)和江北醫(yī)院收治的102 例四肢骨折創(chuàng)傷后骨不連患者。納入標準：（1）符合四肢骨折后骨不連的診斷標準，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診[3]；（2）距離前次手術(shù)6～12 個月；（3）具有手術(shù)指征。排除標準：（1）合并心肝腎功能異常；（2）合并感染性骨不連；（3）合并代謝性骨?。唬?）合并凝血功能異常；（5）合并骨腫瘤；（6）病理性骨折；（7）合并神經(jīng)損傷；（8）合并精神疾病。使用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=51）及對照組（n=51）。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過該研究，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉完成后，沿著前次手術(shù)切口，充分暴露骨不連位置，在可去除原有內(nèi)固定物的情況下，盡量取小切口，去除斷端死骨及壞死組織。對照組行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)，根據(jù)患者的骨折情況選擇鋼板，對骨折斷端進行沖洗并解剖復(fù)位，置入鋼板后在骨折兩端使用2～3 枚自攻鎖定螺釘固定。固定穩(wěn)定后，逐層關(guān)閉切口。觀察組行有限接觸動力加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)，在骨折兩端保留3～4 枚螺釘孔位的長度，隨后沖洗切口，植入有限接觸動力加壓鋼板并固定。于同側(cè)髂骨取骨，將骨折端缺損的部位予以填塞。固定穩(wěn)定后，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標 記錄兩組患者的手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及住院時間。若局部無壓痛及縱向叩擊痛，局部活動正常，X 線片顯示骨折線模糊，骨折線周圍有連續(xù)性骨痂形成，即為骨折愈合。

1.3.2 Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列（β-CTX）及核因子-κB 受體活化因子配體（RANKL）水平于術(shù)前及術(shù)后4 周，采集兩組患者5 mL 靜脈血，離心處理后取上清液，使用實時PCR 法檢測β-CTX 及RANKL。

1.3.3 生長因子指標 于術(shù)前及術(shù)后4 周，采集兩組患者5 mL 靜脈血，離心處理后取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、成纖維細胞生長因子-2（FGF-2）水平。

1.3.4 并發(fā)癥情況 觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，計算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 研究所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 進行分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男27 例，女24 例；年齡21～78 歲，平均（41.32±3.25）歲；骨折位置：肱骨15 例，股骨26 例，脛骨10 例；致傷原因：車禍傷27 例，墜落傷11 例，摔傷7 例，其他6 例。對照組男26 例，女25 例；年齡22～78 歲，平均（41.29±3.27）歲；骨折位置：肱骨14 例，股骨27 例，脛骨10 例。致傷原因：車禍傷25 例，墜落傷12 例，摔傷8 例，其他6 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組手術(shù)切口長度、骨折愈合時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（）

2.3 兩組β-CTX 及RANKL 比較 術(shù)前，兩組β-CTX 及RANKL 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4 周，兩組β-CTX 及RANKL 水平均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組β-CTX及RANKL比較[μg/L，（）]

表2 兩組β-CTX及RANKL比較[μg/L，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組生長因子水平比較 術(shù)前，兩組IGF-1、FGF-2 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4 周，兩組IGF-1、FGF-2 水平均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生長因子水平比較（）

表3 兩組生長因子水平比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=4.883，P=0.027），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

骨不連患者多存在中重度痛感及肢體功能喪失、無法正常工作生活，降低其生活質(zhì)量[4]。導(dǎo)致骨不連發(fā)生的因素眾多，如藥物因素、全身因素及局部因素等，多數(shù)骨不連由局部因素導(dǎo)致：術(shù)中固定時，固定端間隙太大或骨折處復(fù)位不佳；需要植骨的患者但未給予植骨；解剖復(fù)位過度導(dǎo)致骨膜過多；術(shù)中血運保護不佳致斷端骨骼血運不良乃至缺血性壞死；術(shù)中鋼板的選擇不適宜具體骨折情況，而導(dǎo)致固定不良等[5-6]。臨床治療骨不連的主要方向為促進骨折斷端接觸、促進骨化[7-8]。鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療骨不連的主要方法，目的是加壓固定、銜接骨折斷端[9]。在鎖定加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)中，鎖定加壓鋼板與骨面間有良好的接觸性，減少對骨膜的壓迫。有限接觸動力加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)從動力加壓鋼板發(fā)展而來，底面設(shè)計有凹槽，可減少骨皮質(zhì)和鋼板的接觸面積，促使應(yīng)力進行更均勻地分布，可塑性更好[10]。同時，有限接觸動力加壓鋼板可更好地保護血運功能，利于骨折愈合[11]。鋼板與螺釘兩者通過鎖定裝置連接成為一個整體，且形成了穩(wěn)定的成角系統(tǒng)，對骨骼不會產(chǎn)生額外的壓力，可增加穩(wěn)定性[12]。同時，術(shù)中鋼板無須精準彎曲，手術(shù)操作相對簡單，減少術(shù)中出血量；在有限接觸動力加壓鋼板的固定下，患者可獲得良好的骨折愈合生物學(xué)條件，骨膜無須過多剝離，可保護斷端血供[13-14]。本研究結(jié)果顯示，接受有限接觸動力加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)治療的患者，除手術(shù)時間外的其他手術(shù)相關(guān)指標均優(yōu)于接受鎖定加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)的患者，且前者的并發(fā)癥發(fā)生率低于后者，提示有限接觸動力加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)效果優(yōu)異，且安全性較高。

β-CTX 是Ⅰ型膠原的降解產(chǎn)物，是臨床常用的評估骨折愈合情況的指標，當破骨細胞調(diào)節(jié)骨吸收時，其表達量顯著上升[15]。RANKL 可促進破骨細胞的增殖，增強破骨細胞的活性，對破骨細胞凋亡有顯著抑制作用[16-17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 周接受有限接觸動力加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)治療患者的β-CTX 及RANKL 水平均低于接受鎖定加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)的患者，提示有限接觸動力加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)可抑制破骨細胞生長，更有利于骨折愈合。

IGF-1 可促進成骨細胞的增殖及分化，加快礦物質(zhì)的沉積過程，促進骨折快速修復(fù)[18]。FGF-2 則可加速骨膜源性增殖，加速未分化間充質(zhì)細胞的分裂，促進骨折端毛細血管的生長，加快骨痂的成熟，促進骨形成[19-20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 周接受有限接觸動力加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)治療患者的IGF-1、FGF-2 水平均高于接受鎖定加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)的患者，提示有限接觸動力加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)可促進骨形成，加快骨折愈合速度。

綜上所述，有限接觸動力加壓鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)可改善四肢骨折創(chuàng)傷后骨不連患者的骨代謝狀態(tài)，減少并發(fā)癥，安全有效，值得臨床應(yīng)用及推廣。