齊媛媛 魏秀梅

顱腦損傷是由于多種因素造成的頭部和大腦的損害，通常比較危險(xiǎn)。對患者反應(yīng)、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)等進(jìn)行的職業(yè)評定，可以分為輕度、中度和重度。嚴(yán)重的顱內(nèi)創(chuàng)傷后會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊等癥狀，比如創(chuàng)傷后昏迷，持續(xù)30～60 min，或者是完全的昏迷，沒有任何刺激的感覺[1-2]。失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）是一項(xiàng)為減少潛在危險(xiǎn)的措施，而呼喚式護(hù)理在臨床應(yīng)用上較為廣泛[3-4]。但目前我國關(guān)于二者結(jié)合干預(yù)方面的參考文獻(xiàn)較少，鑒于此，本研究將采取基于FMEA 模式下呼喚式護(hù)理的方式對南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的重度顱腦損傷昏迷患者進(jìn)行干預(yù)，主要探討其實(shí)際效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2022 年1 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的117 例重度顱腦損傷昏迷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：無精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）聽力障礙；（2）視覺障礙；（3）中途退出或轉(zhuǎn)院；（4）其他嚴(yán)重軀體疾??；（5）臨床資料缺失。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成A 組（n=58）和B 組（n=59）。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬或其監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 B 組采用基于FMEA 模式下常規(guī)護(hù)理方式，對其身體各方面體征進(jìn)行監(jiān)測，并給予常規(guī)用藥、日常按摩、營養(yǎng)輸入及身體清潔等措施，在整個(gè)過程中若出現(xiàn)異常，需立即聯(lián)系主治醫(yī)生，進(jìn)行調(diào)整，一切以患者生命安全為重，具體內(nèi)容如下。（1）建立FMEA 護(hù)理團(tuán)隊(duì)，主治醫(yī)生與護(hù)士長共同成立FMEA 護(hù)理小組，分別任正、副組長，每例患者的護(hù)理人數(shù)保持在3～5 名，包括家屬、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員等，對患者進(jìn)行全方位的護(hù)理，家屬可以在住院過程中接受專業(yè)的護(hù)理知識(shí)、技能和護(hù)理訓(xùn)練，并進(jìn)行系統(tǒng)的FMEA 培訓(xùn)。再學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理知識(shí)，掌握后進(jìn)行考核，合格后方可進(jìn)入小組，參與本研究。（2）分析失效模式。同時(shí)對患者的住院要求進(jìn)行評價(jià)，并記錄分析其主要危險(xiǎn)因子，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等，并計(jì)算其危險(xiǎn)系數(shù)，以了解其存在的危險(xiǎn)因子，并改善其護(hù)理行為。（3）制訂個(gè)體化的恢復(fù)方案。制訂合理的膳食方案，降低鹽、動(dòng)物脂肪、糖分等對患者大腦的影響。

A 組在B 組的基礎(chǔ)上進(jìn)行呼喚式護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。準(zhǔn)備工作：（1）組員從各個(gè)科室抽取，選擇職業(yè)素養(yǎng)處于高水平的醫(yī)護(hù)人員，并進(jìn)行預(yù)前培訓(xùn)，對其進(jìn)行失效模式和效應(yīng)分析理念灌輸。（2）進(jìn)行評估，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致血壓下降、心率變慢，過低會(huì)導(dǎo)致血壓升高和心跳加速，所以要針對患者的身體狀況，制訂個(gè)體化方案。實(shí)施動(dòng)作：（1）指導(dǎo)患者家屬，回憶日常對患者常用的話語及稱呼，并進(jìn)行呼喚。（2）回憶曾經(jīng)發(fā)生過的事，且患者記憶深刻，能夠產(chǎn)生共鳴，再進(jìn)行講述，整個(gè)過程需要給予一定的積極鼓勵(lì)，家屬可以預(yù)先記下對患者有重要影響的事情，并做好記錄，念完后，談話間隔1～2 s，30 min/次。在呼叫的時(shí)候，患者的家人可以反復(fù)喊出其姓名，用鼓勵(lì)的語言來激發(fā)患者的求救欲望，激活患者的生理功能，提高大腦網(wǎng)絡(luò)和周圍神經(jīng)對外界的反應(yīng)，提高大腦的興奮性，促使大腦自動(dòng)發(fā)出腦電波，讓昏迷患者恢復(fù)清醒。（3）護(hù)理人員進(jìn)行呼喚，在此過程，需要牢牢把握情感，一定要口吻真誠，且語氣和藹，并激發(fā)自身同情心，盡最大的努力。或?qū)颊呒覍龠M(jìn)行語音錄制，在其無法陪伴的情況下，醫(yī)護(hù)人員代替其進(jìn)行呼喚，音量合適。（4）直接型呼喚：護(hù)理人員是主要?jiǎng)幼鲗?shí)施者，先對其進(jìn)行評估，再進(jìn)行日常的健康教育，比如：對昏迷患者進(jìn)行例行的治療，通過日常的言語教育，稱呼患者的名字，了解患者的身體狀況，給予鼓勵(lì)、安慰等支持性語言，增強(qiáng)患者對外部環(huán)境的響應(yīng)能力。（5）音樂呼喚：樂符的韻律可以調(diào)動(dòng)人們對美好人生的渴望，將聲音信號(hào)傳輸?shù)街袠猩窠?jīng)，激活腦內(nèi)組織活動(dòng)，增強(qiáng)腦部的興奮性，并將其傳送到視神經(jīng)。與患者的家人進(jìn)行交流，并按照患者平時(shí)的音樂習(xí)慣，挑選其喜歡的、熟知的歌曲。因?yàn)閷χ車沫h(huán)境有很高的要求，為了減少周圍的噪聲對其他患者的影響，推薦采用耳塞進(jìn)行聲音呼叫。（6）觸覺呼喚：除了物理刺激外，還可以刺激患者的末梢神經(jīng)，形成一種閉環(huán)，從淺部到深層對腦干進(jìn)行刺激，從而促使腦細(xì)胞自動(dòng)地發(fā)出腦電波，促進(jìn)大腦皮層的功能重塑。例如撫摸、局部按摩等方法，從患者的頭部開始，然后逐漸向頸部、胸部、腹部、雙上肢、手掌、下肢和足底進(jìn)行。各部分擦洗2 min。在吃完食物后1 h 內(nèi)進(jìn)行；從頭部、面部、胸部、腹部、四肢、背部依次進(jìn)行，先緩慢的按壓，逐步加大壓力，以促進(jìn)大腦的某些功能可逆性的恢復(fù)，通過呼喊患者的名字、昵稱或描述對患者有吸引力、有情感觸動(dòng)的事情，以此來激發(fā)患者的神經(jīng)活動(dòng)，并恢復(fù)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。兩組患者均進(jìn)行2 個(gè)月的護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）觀察兩組臨床并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）護(hù)理人員進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，記錄兩組清醒時(shí)間與1 個(gè)月內(nèi)清醒人數(shù)。（3）應(yīng)用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分對干預(yù)前和干預(yù)1、2 個(gè)月后的昏迷情況進(jìn)行評估，分為睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和身體動(dòng)作3 個(gè)方面，得分為3～15 分，15 分表示意識(shí)清楚；13～14 分為輕度障礙；9～12 分為中度障礙；8 分及以下為重度障礙，分?jǐn)?shù)越低，昏迷程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（）描述，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A 組男29 例，女29 例；年齡42～73 歲，平均（57.11±6.83）歲；顱內(nèi)血腫22 例，硬膜外血腫患者23 例，硬膜下血腫患者13 例。B 組男29 例，女30 例；年齡43～72 歲，平均（56.58±6.53）歲；顱內(nèi)血腫21 例，硬膜外血腫24 例，硬膜下血腫14 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B 組并發(fā)癥總發(fā)生率為16.95%，高于A 組的3.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.792，P=0.016），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組清醒情況比較 A 組1 個(gè)月內(nèi)清醒率為87.93%（51/58），高 于B 組 的71.19%（42/59），且A 組清醒時(shí)間為（14.98±9.42）d，短于B 組的（25.42±10.89）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.261，t=4.956，P＜0.05）。

2.4 兩組GCS 評分比較 兩組干預(yù)前GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1、2 個(gè)月后，A 組GCS 評分均高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組GCS評分比較[分，（）]

表2 兩組GCS評分比較[分，（）]

3 討論

顱腦損傷通常由外力因素導(dǎo)致，伴隨骨折及內(nèi)部的功能組織損傷，一般采取手術(shù)的方式進(jìn)行救治[5-6]。但腦組織損傷為不可逆轉(zhuǎn)性臨床傷病，患者的意識(shí)及行為都會(huì)受到一定程度的影響，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生認(rèn)知障礙、感覺障礙，甚至是失去自理能力抑或永久昏迷[7-8]。而當(dāng)前FMEA 是一種新型的運(yùn)營模式，廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，在醫(yī)療界也可以發(fā)揮作用，但與其相關(guān)的護(hù)理結(jié)合資料較少，無法為從業(yè)人員提供實(shí)際性建議。因此，本研究在此基礎(chǔ)上，采取呼喚式護(hù)理干預(yù)，旨在為此領(lǐng)域開拓方向，提供經(jīng)驗(yàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，B 組并發(fā)癥總發(fā)生率為16.95%，高于A 組的3.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016）。提示，在FMEA 基礎(chǔ)上進(jìn)行呼喚式護(hù)理干預(yù)能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，分析原因可能是提前進(jìn)行護(hù)理小組專業(yè)培訓(xùn)，使其對各方面操作熟練，為家屬講解并解答了疑難問題，幫助其在合作護(hù)理患者方面提高了效率，進(jìn)而發(fā)揮了作用[9-10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，A 組1 個(gè)月內(nèi)清醒率高于B 組，清醒時(shí)間短于B 組（P＜0.05），提示在FMEA 基礎(chǔ)上進(jìn)行呼喚式護(hù)理干預(yù)可以縮短患者蘇醒時(shí)間，分析原因可能是因?yàn)樵诟深A(yù)過程中，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)家屬進(jìn)行了語言呼喚，有研究認(rèn)為通過聲音及記憶深刻的事情刺激其大腦，從而引起大腦做出反應(yīng)，加快腦功能恢復(fù)，與本研究結(jié)果基本一致[11-12]。同時(shí)FMEA 模式能夠制訂具有科學(xué)性的計(jì)劃，提前對多種可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整[13-14]。在安全范圍內(nèi)盡最大努力喚醒患者，并使家屬感受到積極情緒，增加信心[15-16]。最后研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1、2 個(gè)月后，A 組GCS 評分均高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示FMEA 結(jié)合呼吸式護(hù)理干預(yù)能刺激睜眼、語言和身體的反饋，加快各項(xiàng)體征恢復(fù)正常狀態(tài)，采用的直接型、觸覺、聽覺等3 方面干預(yù)手段，能刺激患者大腦及神經(jīng)中樞做出反應(yīng)，與文獻(xiàn)[17-18]研究結(jié)果基本一致。同時(shí)，呼喚式干預(yù)還能調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，激活反饋機(jī)制，重新塑造各項(xiàng)身體功能[19-20]。

綜上所述，在FMEA 基礎(chǔ)上采用呼喚式干預(yù)顱腦損傷昏迷患者，可以發(fā)揮有效作用，增加1 個(gè)月內(nèi)清醒率，縮短蘇醒時(shí)間，恢復(fù)身體各項(xiàng)功能，在護(hù)理領(lǐng)域值得進(jìn)一步研究發(fā)展。