楊軍杰 鐘炎平 毛靜 劉鑫華 李姍③ 劉園園④ 雷旭 雷飛飛 雷雨⑤ 郭鵬 胡波 劉志新 譚華炳

肝衰竭（liver failure，LF）是各種致病因素引起肝臟嚴重損害，導(dǎo)致肝臟代謝、合成、解毒、分泌、生物轉(zhuǎn)化等功能嚴重障礙或失代償，機體出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征[1]。LF 有多種病理類型，其中慢加急性肝功能衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是最常見的類型，ACLF 是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償，出現(xiàn)黃疸進行性加深、凝血功能障礙等一組綜合征[2]。既往認為ACLF 最主要治療方法是原位肝臟移植（orthotopic liver transplantation，OLT）。近年發(fā)現(xiàn)大部分ACLF 患者可以從急性打擊中恢復(fù)到病前的狀態(tài)[3-5]。在歐美國家ACLF 主要病因為酒精性肝病，我國等亞太地區(qū)ACLF 主要為乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染[6-7]，中國約有7 000 多萬的HBV 感染者[8]。除OLT 外，治療LF 的方法均是基于肝細胞強大的再生能力。肝再生能力決定患者治療方法選擇、預(yù)后判斷[9-12]。

20 世紀(jì)70 年代，科研人員發(fā)現(xiàn)AFP 與LF 預(yù)后相關(guān)[13-15]。有研究證實，甲胎蛋白（AFP）是HBV 相關(guān)ACLF（HBV-ACLF）肝細胞再生的重要觀察及預(yù)后指標(biāo)，AFP 動態(tài)升高提示預(yù)后較好[16-17]。人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system，ALSS）能暫時替代肝臟功能，為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件或者作為OLT 的過渡[18-20]。由于ACLF 病理生理復(fù)雜，預(yù)后影響因素多，有研究者建立了ACLF 預(yù)后TACIA 評分模型[21]。本文通過觀察ALSS 治療前后AFP、肝衰竭預(yù)后模型TACIA 評分變化，分析ALSS 對肝細胞再生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2021 年12 月十堰市人民醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院）住院治療的156 例HBV-ACLF 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：全部入選病例符合文獻[1]2018 年版肝衰竭診治指南中ACLF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病史、體檢、實驗室檢查確定有明確的HBV 感染導(dǎo)致的肝臟病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）酒精性、藥物性、自身免疫性、遺傳代謝性等導(dǎo)致的肝衰竭；（2）有肝臟或其他臟器惡性腫瘤基礎(chǔ)；（3）入院前使用免疫抑制劑治療；（4）妊娠期女性。根據(jù)治療方式將全部病例分為血漿置換（PE）組（44 例）、PE+雙重血漿分子吸咐系統(tǒng)治療（DPMAS）組（69 例）、對照組（43 例）。本研究得到十堰市人民醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員同意（批準(zhǔn)號：syrmyy2019-102）。

1.2 治療方法 所有患者根據(jù)其病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，予以抗病毒、促肝細胞再生、護肝退黃、對癥支持等內(nèi)科綜合治療。設(shè)備及材料：人工肝支持系統(tǒng)（珠海健帆生物科技股份有限公司，型號DX-10），一次性使用血漿膽紅素吸附器（健帆生物科技集團股份有限公司，型號BS330），一次性使用血液灌流器（重慶希爾康血液凈化器材研發(fā)有限公司，型號RC250），血漿分離器（意大利貝爾有限公司，型號MICROPLASMPS07），一次性使用體外循環(huán)管路。

1.2.1 對照組 予抗病毒，恩替卡韋分散片（生產(chǎn)廠家：蘇州東瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100129，規(guī)格：0.5 mg×21 片/盒）口服給藥，0.5 mg/次，1 次/d 或富馬酸替諾福韋二吡呋酯（生產(chǎn)廠家：浙江和澤醫(yī)藥科技股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183499，規(guī)格：300 mg×30 片/瓶）口服給藥，300 mg/次，1 次/d；促肝細胞再生：促肝細胞生長素注射液（生產(chǎn)廠家：威海賽洛金藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010003，規(guī)格：30 μg∶2 mL）靜脈滴注，120 μg/d，1 次/d 或分2 次給藥，療程一般為4～8 周；護肝退黃：舒肝寧注射液（生產(chǎn)廠家：貴州瑞和制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20025660，規(guī)格：2 mL/支）靜脈滴注，10～20 mL/次，1 次/d 或異甘草酸鎂注射液（生產(chǎn)廠家：正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051942，規(guī)格：10 mL/支）靜脈滴注，0.1～0.2 g/次，1 次/d 等內(nèi)科綜合治療。

1.2.2 PE 組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用PE。（1）連接固定血漿分離器及體外循環(huán)管路；用0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：成都青山利康藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20044563，規(guī)格：3 000 mL∶27 g）3 000 mL 預(yù)充管路，充分排出氣泡；再用500 mL 0.9%氯化鈉溶液（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn) 字H51021158，規(guī) 格：500 mL∶4.5 g）+肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格：2 mL∶12 500 單位）1 mL 預(yù)充洗及肝素化管路。（2）術(shù)中血 液流速：80～100 mL/min，分漿比：0.25～0.3，肝素泵：根據(jù)患者體重及凝血功能調(diào)節(jié)，置換同型血漿2 500 mL，每次治療時間4～5 h，治療次數(shù)根據(jù)患者肝功能恢復(fù)情況決定。（3）患者取臥位，術(shù)前生命體征穩(wěn)定，實時心電監(jiān)護，選擇患者合適的動、靜脈建立臨時血路管路，予以地塞米松磷酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：華中藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021492，規(guī)格：1 mL∶5 mg）5 mg、每置換1 000 mL 血漿時予以葡萄糖酸鈣注射液生產(chǎn)廠家：四川美大康華康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H51023153，規(guī)格：10 mL/支）10 mL 常規(guī)預(yù)防過敏反應(yīng)。

1.2.3 PE+DPMAS 組 在對照組治療基礎(chǔ)行PE+DPMAS 治療。（1）連接固定血漿分離器、血漿膽紅素吸附器、血液灌流器及體外循環(huán)管路；預(yù)充管路同PE 組。（2）術(shù)中血液流速：120～150 mL/min，分漿比：0.25～0.3，肝素泵：根據(jù)患者體重及凝血功能調(diào)節(jié)，置換同型血漿2 500 mL，每次治療時間4～5 h，治療次數(shù)根據(jù)患者肝功能恢復(fù)情況決定。（3）患者仰臥位，心電監(jiān)護，建立動靜脈通路，常規(guī)預(yù)防過敏反應(yīng)同PE 組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者入院前和出院前相關(guān)指標(biāo)：（1）一般臨床資料，如性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體征、住院天數(shù)。（2）乙肝DNA（HBV-DNA）檢查。（3）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、白蛋白（ALB）。（4）血白細胞（WBC）、血小板（PLT）。（5）血肌酐（Scr）檢查。（6）凝血酶原活動度（PTA）、凝血酶原時間國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）。（7）AFP。（8）根據(jù)TACIA 評分計算公式計算評分：TACIA 評分=0.003×TBIL（μmol/L）+0.036×年齡+0.009×Scr（μmol/L）+0.525×INR-0.003×AFP（ng/mL）。（9）根據(jù)治療結(jié)果將全部病例分為臨床治愈、臨床好轉(zhuǎn)、臨床惡化、自動出院4 種情況。將臨床治愈、臨床好轉(zhuǎn)稱為有效，將臨床惡化和自動出院稱為無效。臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、出血和肝性腦病等臨床癥狀基本消失；②黃疸消退（TBIL≤2×ULN）；③肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)；④PTA（INR）基本恢復(fù)。臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、腹脹等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；②腹水、黃疸等體征好轉(zhuǎn)；③肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)（TBIL＜5×ULN，INR＜1.5 或者PTA＞40%）。臨床惡化標(biāo)準(zhǔn)：①乏力、納差、出血等癥狀及體征加重；②肝功能指標(biāo)惡化；③新發(fā)并發(fā)癥和/或肝外臟器功能衰竭，或原有并發(fā)癥加重，甚至患者死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間采用方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，多組間采用非參數(shù)Kruskal-Wallis 檢驗，治療前后指標(biāo)比較采用Wilcoxon 檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比率（%）表示，采用行×列表資料的χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般臨床資料、入院時生化指標(biāo)比 較 PE 組、PE+DPMAS 組、對照組性別、年齡、并發(fā)癥（腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征）的構(gòu)成比、實驗室檢查（HBV-DNA 構(gòu)成比、PLT、WBC、ALB、PTA）等資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PE 組、PE+DPMAS 組、對照組住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組一般臨床資料及入院時生化指標(biāo)比較

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.2 三組治療前后肝功能、凝血功能、AFP、ACIA評分比較 PE 組、PE+DPMAS 組、對照組治療后的ALT、AST 均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；PE 組、PE+DPMAS 組治療后TBIL、DBIL、IBIL 均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療前后的TBIL、DBIL、IBIL 對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PE組、PE+DPMAS 組治療后INR 指標(biāo)均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療前后INR 指標(biāo)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PE+DPMAS 組治療后AFP 較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PE 組、對照組AFP 治療前后對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PE 組、PE+DPMAS 組治療后TACIA 評分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；對照組治療前后TACIA 評分的對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組的肝功能、凝血功能、TAFP、TACIA評分比較[M（P25，P75）]

表2 （續(xù)）

2.3 三組療效比較 PE 組治療有效率為79.55%（35/44），治療無效率為20.45%（9/44）；PE+DPMAS 組治療有效率為82.61%（57/69），治療無效率為17.39%（12/69）；對照組治療有效率為51.16%（22/43），治療無效率為48.84%（21/43）。PE 組治療有效率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.754，P=0.005）。PE+DPMAS 組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.604，P=0.000）。PE+DPMAS 組有效率高于PE 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.167，P=0.683）。

3 討論

肝細胞再生能力動態(tài)觀察對預(yù)測HBV-ACLF患者臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生，以及是否需要及時進行OLT 具有重要作用[22]，促進肝細胞再生是HBVACLF 治療成功與否的關(guān)鍵。本研究對照組以內(nèi)科綜合治療（參照文獻[23-24]，抗病毒、護肝、促進肝細胞生長、維持水電解質(zhì)平衡、治療并發(fā)癥）等方法為對照，觀察PE、PE+DPMAS 對HBV-ACLF的預(yù)后的影響。全部患者根據(jù)治療方式分為PE 組、PE+DPMAS 組、對照組。

分析發(fā)現(xiàn)PE+DPMAS 組對TBIL、DBIL、IBIL、INR 改善效果最優(yōu)，PE 組次之，對照組效果最差。與文獻[25-26]報道PE+DPMAS 在改善TBIL、DBIL、IBIL 上優(yōu)于PE 的結(jié)果一致。PE 通過分離并清除血漿中可溶的致病物質(zhì)，并以置換液補充體液、電解質(zhì)和血漿成分，從而達到治療的目的。但PE存在血漿需要量大，清除效率有待提高。DPMAS 通過結(jié)合中性大孔吸附樹脂（HA330）來吸附中大分子毒素，通過離子交換樹脂（BS330）來吸附膽紅素和膽酸，其能吸附多種有害物質(zhì)，但是DPMAS治療會影響患者的凝血功能，對肝衰竭治療不利[27]；而PE 聯(lián)合DPMAS 治療即能有效清除有毒物質(zhì)及致病物質(zhì)，又能減少血漿、凝血因子及白蛋白等物質(zhì)的丟失；與單獨應(yīng)用PE 或DPMAS 相比，增加了對膽紅素等有毒物質(zhì)的清除作用。PE+DPMAS 治療能改善肝衰竭患者的肝功能，提高肝衰竭患者的治愈率[28-33]。說明PE、PE+DPMAS 治療方式均能有效清除膽紅素等有害物質(zhì)，為肝臟再生與恢復(fù)提供有利的內(nèi)環(huán)境。

INR、AFP 在HBV-ACLF 療效判斷、肝細胞再生判斷上有重要意義，INR 標(biāo)志肝細胞壞死對凝血功能的影響，而AFP 標(biāo)志壞死后肝細胞再生。文獻[34-35]報道HBV-ACLF 存在凝血功能紊亂，且紊亂程度與肝細胞壞死程度顯著相關(guān)，表現(xiàn)在INR在HBV-ACLF 壞死階段升高，經(jīng)過治療肝壞死得到抑制后INR 下降。本研究INR 的變化與文獻報道相同，證明通過PE+DPMAS、PE 治療可以改善凝血功能。AFP 是一種糖蛋白分子，正常成人體內(nèi)含量少，既往AFP 升高主要用于肝癌的診斷。用于HBV-ACLF 的原理是當(dāng)肝壞死發(fā)生時，會出現(xiàn)肝細胞再生，AFP 在再生肝細胞中大量合成，使血清中AFP 含量上升。既往研究已經(jīng)證實，AFP 是肝細胞再生標(biāo)志物，AFP 的升高表明肝臟再生能力強[16，36-40]。本研究AFP 在不同組變化結(jié)果說明PE+DPMAS 通過改善凝血功能、清除膽紅素等代謝毒物，產(chǎn)生了有利于肝細胞再生的環(huán)境，有利于肝細胞再生。

HBV-ACLF 發(fā)生機制復(fù)雜、影響因素多，單一指標(biāo)對預(yù)后判斷準(zhǔn)確性有待提高。研究者發(fā)明了包含肝細胞壞死對凝血功能影響、AFP 表現(xiàn)肝細胞再生的TACIA 評分模型，TACIA 評分高的患者，肝細胞再生功能差，患者預(yù)后差[21]。本研究發(fā)現(xiàn)PE 組、PE+DPMAS 組、對照組治療前TACIA 評分較治療后高，治療后PE 組、PE+DPMAS 組與治療前相比顯著降低，而對照組治療前后的TACIA 評分降低不明顯。說明在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上實施ALSS 治療可以促進肝細胞再生。

從總的治療效果看，PE+DPMAS 組、PE 組與對照組比較有顯著差異，PE+DPMAS 組優(yōu)于PE 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明ALSS 通過有效清除膽紅素等有害物質(zhì)，為肝細胞再生提供有利的內(nèi)環(huán)境、促進肝再生，提高了治療有效率，降低了無效率，改善HBV-ACLF 患者預(yù)后。

本研究也有不足，一是回顧性研究，僅研究了兩種人工肝模式對肝再生的影響，二是未能細化影響預(yù)后的因素，這些均是未來研究中需要解決的問題。