危高生 李曉軍

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）是耳鼻喉科常見病，與病原體感染、上皮屏障功能障礙、固有免疫紊亂等因素有關，總免疫球蛋白E（TIgE）、嗜酸粒細胞陽離子蛋白（ECP）在病變過程中發(fā)揮著重要的作用[1]。吸入性糖皮質(zhì)激素布地奈德是臨床治療CRSwNP 的常用抗炎藥物，可在一定程度上緩解癥狀，但仍有部分患者療效欠佳[2]。鼻內(nèi)鏡手術是目前臨床治療CRSwNP 的首選手術方法，可矯正異常結(jié)構(gòu)，解除鼻腔、鼻竇通氣和引流障礙，具有痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但鼻腔黏膜炎性水腫、充血等病理改變可增加手術難度[3]。

有研究認為，術前應用糖皮質(zhì)激素可減輕CRSwNP 患者鼻腔內(nèi)炎癥反應，抑制鼻息肉生長，減輕鼻黏膜水腫、充血程度，改善鼻腔微環(huán)境，為鼻內(nèi)鏡手術提供便利[4]。但并未對其機制做出深入探討。本研究觀察手術前給予布地奈德預處理對于CRSwNP 鼻內(nèi)鏡手術患者術后鼻黏膜纖毛清除功能、血清TIgE、ECP 的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鷹潭市人民醫(yī)院五官科擬接受鼻內(nèi)鏡手術治療的CRSwNP 患者60 例作為臨床研究對象，納入時間2018 年1 月-2020 年1 月。納入標準：（1）參考文獻[5]《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012 年，昆明）》慢性鼻-鼻竇炎的診斷標準；（2）年齡18～59 歲；（3）表現(xiàn)出明顯的頭痛、鼻塞、流涕等癥狀，持續(xù)時間超過12 周，經(jīng)保守治療超過4 周無效；（4）經(jīng)鼻內(nèi)鏡、CT 檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔伴有息肉。排除標準：（1）鼻腔腫瘤、頜面部畸形或腫瘤；（2）合并糖尿病、高血壓；（3）HIV感染者或免疫功能缺陷；（4）具有腦血管疾病病史、顱內(nèi)占位病變等；（5）合并心肌梗死、嚴重的心力衰竭、肺部感染等疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，各30 例。該研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊呔栽竻⒓颖狙芯浚⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 術前干預 研究組術前1 周給予布地奈德（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥公司，注冊證號：H20140459，規(guī)格：60 吸/支，每吸含布地奈德80 μg和富馬酸福莫特羅4.5 μg）進行干預，每次每個鼻孔噴2 噴，1 次/d，連續(xù)治療1 周。對照組僅給予安慰劑（成分為蒸餾水），安慰劑外形和用法與布地奈德相同。

1.2.2 手術方法 患者取平臥位，行全身麻醉，采用鼻內(nèi)鏡動力系統(tǒng)切除鼻腔息肉，根據(jù)病變情況切除鉤突、開放篩泡。切除前組篩竇、開放后組篩竇，切除篩蝶板、開放蝶竇，擴大上頜竇自然口，開放額隱窩。清除竇腔、竇口中病變組織、致病微生物及其代謝產(chǎn)物，盡量保持正常結(jié)構(gòu)。鼻甲存在病變者切除部分中鼻甲，后期接受鼻甲成形術。術后鼻腔填塞高分子膨脹海綿止血，2 d 后取出。定期清理鼻腔，至術腔黏膜上皮化。

1.3 觀察指標及評價標準（1）比較兩組患者手術后3 個月臨床效果。顯效：術后經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，鼻竇開放、術腔上皮化、膿血分泌物及相關臨床癥狀完全消失；有效：術后經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，鼻竇部分或不完全開放、術腔大部分上皮化、膿血分泌物減少，但仍有少量存在，相關臨床癥狀得到顯著改善；無效：患者的臨床癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查無變化或者加重。（2）比較兩組手術前和手術后3 個月患者臨床癥狀改善情況。臨床癥狀評分采用鼻腔鼻竇結(jié)局測試（SNOT-20）中文版、Lund-Kennedy 評分量表標準進行評價。SNOT-20 中文版主要從咳嗽、打噴嚏、流清鼻涕、耳悶脹、焦躁、易怒等20 項臨床癥狀進行評價，每一個調(diào)查項目評分范圍0～3 分，評分越高表示患者的癥狀越嚴重[6]。Lund-Kennedy 評分量表進行評價，主要從息肉、水腫、分泌物、瘢痕、結(jié)痂五項內(nèi)容，評分標準為0～2 分，評分越高表示病情越嚴重[7]。（3）比較兩組患者手術前和手術后3 個月的鼻黏液纖毛清除率、鼻黏液纖毛清除速度、糖精消除時間。采用糖精試驗檢測鼻黏液纖毛清除率、鼻黏液纖毛清除速度、糖精消除時間，患者取端坐位，清除鼻腔分泌物，鑷取直徑0.5～1 mm 的糖精顆粒放置于下鼻甲內(nèi)側(cè)面，距離頭端約1 cm，記錄時間。囑患者每30 秒做一次吞咽動作，不得飲食或擤鼻，至患者感覺甜味時間為糖精消除時間。（4）比較兩組手術前和手術后3 個月血清TIgE、ECP。分別于手術前和手術后3 個月清晨抽取患者空腹靜脈血2 mL，3 000 r/min 離心15 min 取血清，采用全自動特種蛋白分析儀及其配套試劑盒測定血清TIgE、ECP。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理軟件使用SPSS 21.0，本研究中血清TIgE、ECP 水平等計量指標采用（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗、Mann-WhitneyU檢驗。以α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 研究組年齡18～60 歲，對照組年齡18～56 歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

表1 （續(xù)）

2.2 兩組患者的臨床癥狀評分比較 手術前，兩組患者的SNOT-20 評分、Lund-Kennedy 評分對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后3 個月，研究組的SNOT-20 評分、Lund-Kennedy 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的臨床癥狀評分比較[分，（）]

表2 兩組患者的臨床癥狀評分比較[分，（）]

2.3 兩組患者的鼻黏膜纖毛清除功能比較 手術前，兩組患者的鼻黏液纖毛清除率、鼻黏液纖毛清除速度、糖精消除時間對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后3 個月，研究組的鼻黏液纖毛清除率大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術后3 個月，兩組的鼻黏液纖毛清除速度、糖精消除時間對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的鼻黏膜纖毛清除功能比較（）

表3 兩組患者的鼻黏膜纖毛清除功能比較（）

2.4 兩組患者的血清TIgE、ECP 水平比較 手術前，兩組患者的血清TIgE、ECP 水平對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后3 個月，研究組的血清ECP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術后3 個月，兩組患者的血清TIgE水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者的血清TIgE、ECP水平比較（）

表4 兩組患者的血清TIgE、ECP水平比較（）

2.5 兩組患者治療效果比較 治療后，研究組總體臨床療效分布優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.208，P=0.027），見表5。

表5 兩組患者治療效果比較[例（%）]

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎是發(fā)生于鼻竇及鼻腔黏膜的慢性炎性疾病，病程通常超過12 周，可引起鼻塞、流黏膿涕、嗅覺減退、頭面部脹痛等癥狀。慢性鼻-鼻竇炎臨床可分為兩型：慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉、慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉。其中CRSwNP 患者病情更加復雜、手術難度更大、治療更棘手[8]。布地奈德是目前臨床治療CRSwNP 的首選藥物之一，可有效減輕鼻黏膜水腫、充血，緩解臨床癥狀[9]。楊守云[10]采用短期布地奈德混懸液經(jīng)鼻霧化治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉，發(fā)現(xiàn)其可有效緩解患者的臨床癥狀。

鼻內(nèi)鏡手術是臨床保守治療無效的首選方法，但CRSwNP 患者鼻黏膜水腫癥狀嚴重，可能影響鼻內(nèi)鏡手術操作。王雅堂等[11]在鼻內(nèi)鏡手術治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉術中，將布地奈德混懸液加入納吸綿和高分子膨脹海綿局部浸潤，可明顯改善患者臨床癥狀、鼻腔通氣功能及鼻黏液纖毛清除功能，且并發(fā)癥少，復發(fā)率低。田梓蓉等[12]在鼻內(nèi)鏡手術前1 周給予患者經(jīng)鼻霧化吸入布地奈德，可減少術中出血、改善鼻部癥狀。

本研究在鼻內(nèi)鏡手術前1 周給予患者布地奈德噴鼻，發(fā)現(xiàn)其總體臨床療效分布更好，SNOT-20 評分、Lund-Kennedy 評分均更低，提示手術前給予布地奈德預處理有利于CRSwNP 鼻內(nèi)鏡手術后進一步減輕臨床癥狀、提高治療效果。這是由于布地奈德可通過多途徑發(fā)揮抗炎作用，可直接作用于嗜酸性粒細胞，抑制其增殖、分化，加速其凋亡，并抑制炎癥細胞浸潤，減少細胞黏附分子、炎癥介質(zhì)表達而減輕局部炎癥反應，使鼻黏膜局部水腫減輕，有利于鼻內(nèi)鏡手術的順利實施。由于鼻竇解剖結(jié)構(gòu)復雜，鼻內(nèi)鏡手術操作時存在一定局限性，往往難以徹底切除微小病灶，易殘留炎癥物質(zhì)而影響手術效果，而術前1 周應用布地奈德可較好地解決這一問題，使患者術后的鼻部癥狀得到更好的改善。

黏液纖毛清除功能下降、鼻咽部組織重塑與CRSwNP 的發(fā)病密切相關，黏液纖毛清除功能障礙可加重感染，導致CRSwNP 遷延不愈[13]。長期慢性炎癥刺激可引起上皮細胞損傷、基底膜增厚、細胞外基質(zhì)膠原沉積、杯狀細胞及腺體增生，繼而導致組織重塑[14]。本研究通過檢測鼻黏液纖毛清除率、鼻黏液纖毛清除速度、糖精消除時間等黏液纖毛清除功能指標發(fā)現(xiàn)，CRSwNP 鼻內(nèi)鏡手術前給予布地奈德預處理有利于保護患者的鼻黏液纖毛清除功能。TIgE 是參與機體變態(tài)反應的抗體，也是引起過敏性鼻-鼻竇炎的重要因子，可引起機體免疫穩(wěn)態(tài)破壞，其血清水平可反映其Ⅰ型變態(tài)反應的嚴重程度[15-17]。ECP 是嗜酸性粒細胞活化后、脫顆粒釋放的高細胞毒性蛋白，可引起氣道上皮損傷，引起過敏、氣道炎癥[18-20]。本研究通過檢測血清TIgE、ECP 發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡手術前給予布地奈德預處理有助于降低ECP 水平，減輕機體變態(tài)反應程度，這是其提高療效、改善預后的重要機制之一。這是由于布地奈德可增強細胞膜及溶酶體膜穩(wěn)定性，減少抗體合成，減輕抗原-抗體結(jié)合時的酶促反應，減輕變態(tài)反應程度。

本研究證實手術前給予布地奈德預處理有利于CRSwNP 鼻內(nèi)鏡手術后進一步減輕臨床癥狀，保護患者的鼻黏液纖毛清除功能。這與已見報道的楊守云[10]、田梓蓉等[12]的研究結(jié)論基本一致。在此基礎上本研究還通過實驗室檢測免疫炎癥指標TIgE、ECP 來探索其作用機制，發(fā)現(xiàn)手術前給予布地奈德可抑制嗜酸性粒細胞活化、維持機體免疫穩(wěn)態(tài)而發(fā)揮療效，對臨床具有一定的參考價值。

綜上所述，手術前給予布地奈德預處理有利于CRSwNP 鼻內(nèi)鏡手術后進一步減輕臨床癥狀、提高治療效果。