張平 石建敏 方圓

腎結(jié)石是泌尿外科常見病，癥狀取決于結(jié)石大小、位置等，隨著結(jié)石增大，會出現(xiàn)尿路感染、腎積水等一系列并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量[1-2]。手術(shù)是清除腎結(jié)石的主要方式，如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是常規(guī)術(shù)式，能夠有效清除結(jié)石，但損傷較大，容易導(dǎo)致感染、尿漏等并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)，且單通道PCNL 結(jié)石清除率不高[3-4]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）在輸尿管軟鏡下碎石、取石，對腎損傷較輕，且利于準(zhǔn)確定位結(jié)石，可提高治療效果[5-6]。目前，關(guān)于二者聯(lián)合治療研究主要集中于手術(shù)效果及并發(fā)癥方面，忽略對患者生化指標(biāo)影響的觀察，基于此，本研究旨在觀察單通道PCNL聯(lián)合FURL 對腎結(jié)石患者腎功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月-2022 年6 月樂平市中醫(yī)醫(yī)院收治的82 例腎結(jié)石患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎結(jié)石符合文獻(xiàn)[7]《泌尿系結(jié)石診療手冊》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)泌尿系平片、CT 及實(shí)驗(yàn)室檢查等確診；②行手術(shù)治療；③術(shù)前血常規(guī)、腎功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肝等臟器疾??；②伴其他腎臟疾??；③伴泌尿系統(tǒng)感染；④以往有腎臟手術(shù)史，或者尿道畸形。將患者隨機(jī)分為對照組、觀察組，各41 例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批?；颊吆炗喼橥鈺?。

1.2 方法（1）對照組：進(jìn)行單通道PCNL 治療。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查并做好手術(shù)準(zhǔn)備，在全身麻醉下手術(shù)?；颊呦热〗厥唬瑢5 輸尿管導(dǎo)管經(jīng)患側(cè)插入至腎盂，然后取俯臥位，適當(dāng)墊高腹部，使腰背凸起，在B 超定位下進(jìn)行穿刺，位置選擇11 肋或12 肋下腋后線與肩胛線之間，到達(dá)腎盞后，拔除針芯，若有尿液流出為穿刺成功。將斑馬導(dǎo)絲沿套管針插入，將皮膚及筋膜層切開，用筋膜擴(kuò)張管沿著導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺通道，直至F18，置入擴(kuò)張鞘，建立取石通道，經(jīng)通道置入腎鏡，觀察結(jié)石的位置、大小等基礎(chǔ)情況，明確位置后進(jìn)行氣壓彈道碎石，利用灌洗液沖洗出小結(jié)石，對于稍大的碎石可用取石鉗夾出。檢查是否有出血情況，確認(rèn)后順行留置雙J 管，退出鏡芯及鏡鞘，縫合固定。術(shù)后進(jìn)行抗感染處理。（2）觀察組：進(jìn)行單通道PCNL 聯(lián)合FURL 治療。術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作、建立經(jīng)皮腎鏡通道均同對照組。建立經(jīng)皮腎鏡通道后，經(jīng)通道置入腎鏡，觀察結(jié)石情況，進(jìn)行氣壓彈道碎石并排出體外；然后沿著此通道置入德國Wolf F8/9.8 輸尿管軟鏡，利用輸尿管軟鏡檢查并尋找殘余結(jié)石，經(jīng)200 μm 鈥激光碎石，大部分結(jié)石經(jīng)鈥激光碎石后可沖出，稍大結(jié)石可利用套石籃取石，直至結(jié)石清除干凈。退出軟鏡及操作鞘，留置雙J 管。術(shù)后處理同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）結(jié)石清除率（SFR）。術(shù)后30 d，復(fù)查泌尿系平片，比較SFR（無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石＜4 mm 則為清除，計(jì)算方式：清除的結(jié)石量/原發(fā)結(jié)石量×100%）。（2）腎功能、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后1 d，采集患者空腹外周靜脈血6 mL，以3 000 r/min 速率離心10 min，取血清，以酶偶聯(lián)速率法測定腎功能指標(biāo)[血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）]，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[皮質(zhì)醇（Cor）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）]。試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對照組男32 例，女9 例；年齡33～71 歲，平均（58.69±5.64）歲；病程：＜1 年13 例，1～3 年22 例，＞3 年6 例；結(jié)石直徑1.0～2.9 cm，平均（2.11±0.21）cm；其中單發(fā)結(jié)石18 例、多發(fā)結(jié)石23 例。觀察組男33 例，女8 例；年齡34～69 歲，平 均（59.33±5.28）歲；病程：＜1 年11 例，1～ 3 年26 例，＞3 年4 例；結(jié)石直徑0.8～2.8 cm，平均（2.14±0.18）cm；其中單發(fā)結(jié)石16 例、多發(fā)結(jié)石25 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 SFR 觀察組腎結(jié)石有84 枚，SFR 為94.05%（79/84），對照組腎結(jié)石有80枚，SFR為80.00%（64/80），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.242，P=0.007）。

2.3 腎功能指標(biāo) 術(shù)前，兩組腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組Scr、BUN 均較術(shù)前顯著升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腎功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組腎功能指標(biāo)比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 術(shù)前，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組SOD、Cor、MDA 均較術(shù)前顯著升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

3 討論

腎結(jié)石雖然是良性疾病，但會在一定程度上損傷患者腎功能，導(dǎo)致腎積水、尿路梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥[8-9]。PCNL 是以往治療腎結(jié)石首選術(shù)式，醫(yī)師在腎鏡下操作能確定結(jié)石位置、大小及形態(tài)等，但該術(shù)式可能會損傷腎功能，增加出血、尿漏等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[10-13]。此外，對于鹿角形結(jié)石，單通道PCNL難以從單一通道處理腎內(nèi)結(jié)石，過度擺動鏡鞘會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)用存在一定局限[14]。FURL無須經(jīng)過腎穿刺，利用輸尿管軟鏡進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷更小，手術(shù)視野更開闊，便于明確結(jié)石的位置，進(jìn)而清除結(jié)石[15-16]。研究顯示，PCNL 與FURL 聯(lián)合應(yīng)用治療效果較好，可提高SFR，減輕腎功能損傷程度[17]。

BUN、Scr 均是常見腎功能指標(biāo)，由腎小球?yàn)V過隨著尿液被排出，一旦腎功能遭受損傷，腎小球?yàn)V過率顯著降低，導(dǎo)致血清BUN、Scr 水平升高[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組SFR 高于對照組，且術(shù)后血清BUN、Scr 水平升高幅度均小于對照組（P＜0.05），可見，單通道PCNL 聯(lián)合FURL 應(yīng)用于腎結(jié)石患者中，可提高SFR，減輕對腎功能的損傷。原因可能為，單通道PCNL 治療腎結(jié)石，難以取出較大結(jié)石，而聯(lián)合FURL 可通過軟鏡的彎曲功能處理，減少腎實(shí)質(zhì)撕裂，減輕腎功能損傷；且通過軟鏡能夠進(jìn)入更多腎盞，較大程度檢查結(jié)石殘留情況，進(jìn)而提高SFR。MDA、SOD、Cor 均是反映應(yīng)激反應(yīng)的常見指標(biāo)，Cor 升高提示機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)加重；SOD 是抗氧化、清除自由基的金屬酶，若機(jī)體存在應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，體內(nèi)自由基過多，導(dǎo)致SOD水平升高；MDA 是脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物，與氧化應(yīng)激反應(yīng)呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組Cor、MDA、SOD 升高幅度均小于對照組（P＜0.05），可見，兩種術(shù)式聯(lián)合可減輕應(yīng)激反應(yīng)。原因可能為，在PCNL 基礎(chǔ)上，聯(lián)合輸尿管軟鏡可減少穿刺通道，擴(kuò)大操作視野，準(zhǔn)確定位結(jié)石，進(jìn)而減輕對腎組織損傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)[19-21]。但本研究也有局限，如未觀察兩種術(shù)式聯(lián)用的安全性問題，今后還需進(jìn)一步探究。

綜上所述，單通道PCNL 聯(lián)合FURL 治療腎結(jié)石，可提高SFR，對腎功能影響較小，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。