童琳 鄭成

急性腦梗死是一種具有較高致殘率和致死率的腦血管疾病，病發(fā)突然，能夠在數(shù)個(gè)小時(shí)或1～2 d達(dá)到高峰，并且其發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，隨著病情的不斷加重，會(huì)對(duì)患者的腦部神經(jīng)造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害，甚至死亡[1-2]。目前藥物治療主要以氯吡格雷和阿司匹林等為主，臨床研究中表明，丁苯酞對(duì)于急性腦梗死患者腦部神經(jīng)有顯效的改善作用，能夠有效地消除炎癥反應(yīng)[3]，改善患者神經(jīng)缺損。本文研究中使用丁苯酞聯(lián)合氯吡格雷對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行治療，旨在探究二者聯(lián)合的治療效果及對(duì)患者免疫能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月-2020 年3 月蘇州市相城人民醫(yī)院收治的急性腦梗死患者120 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①已確診急性腦梗死；②發(fā)病時(shí)間小于72 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾??；②有嚴(yán)重心肝腎功能障礙；③惡性腫瘤及血液??；④對(duì)丁苯酞、氯吡格雷過敏；⑤病例資料不全。按照隨機(jī)雙盲法分為氯吡格雷組、聯(lián)合組，各60 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。所有患者家屬對(duì)本研究均知情，簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行抑制血小板、控制顱內(nèi)壓、調(diào)脂、控制血糖和控制血壓等常規(guī)治療。氯吡格雷組使用氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20120035，規(guī)格：75 mg）治療，每日口服1 次，每次75 mg。聯(lián)合組在氯吡格雷組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合丁苯酞（生產(chǎn)廠家：石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041，規(guī)格：100 mL∶丁苯酞25 mg∶氯化鈉0.9 g）進(jìn)行治療，治療方法：使用PE 輸液器對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注，2 次/d，25 mg/次，每次滴注時(shí)間不少于50 min，氯吡格雷用量與氯吡格雷組相同。兩組均連續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 二磷酸腺苷誘導(dǎo)血小板最大聚集率（MARADP）、花生四烯酸誘導(dǎo)血小板最大聚集率（MARAA）水平 抽取兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血5 mL，使用2 000 r/min 的離心機(jī)處理20 min，在-70 ℃環(huán)境中保存待檢。使用PL-12 血小板分析儀（江蘇英諾華醫(yī)療技術(shù)有限公司）測(cè)試MARADP、MARAA 水平。使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群水平。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)IL-10、IL-8、IL-6、TNF-α 的水平。

1.3.2 Barthel 指數(shù)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分 使用Barthel 指數(shù)評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力，分?jǐn)?shù)越高，說明患者自主能力越強(qiáng)[4]，通過NIHSS 評(píng)分來測(cè)試患者神經(jīng)缺損程度，分?jǐn)?shù)越高，說明神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重[5]。

1.3.3 治療效果 將兩組患者的治療效果分為顯效、有效、無效三種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：在經(jīng)過藥物治療后病殘程度為0～3 級(jí)，NIHSS 評(píng)分降低≥49%；有效：在經(jīng)過藥物治療后NIHSS 評(píng)分降低18%～48%；無效：在經(jīng)過藥物治療后NIHSS 評(píng)分降低程度≤17%?？傆行?顯效+有效。

1.3.4 不良反應(yīng) 在治療過程中，對(duì)患者出現(xiàn)的腹痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、血小板異常癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行，計(jì)量資料使用（）表示，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 氯吡格雷組男38 例，女22 例，年齡52～76 歲，平均（66.5±4.8）歲；聯(lián)合組男35 例，女25 例，年齡48～73 歲，平均（66.3±5.5）歲。兩組患者的一般資料經(jīng)過統(tǒng)計(jì)比較后，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后MARADP、MARAA 水平比較 治療前，兩組患者M(jìn)ARADP、MARAA 水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者M(jìn)ARADP、MARAA 水平均低于治療前，且聯(lián)合組MARADP、MARAA 水平均低于氯吡格雷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后MARADP、MARAA水平比較[%，（）]

表1 兩組患者治療前后MARADP、MARAA水平比較[%，（）]

2.3 兩組患者治療前后Barthel 指數(shù)、NIHSS 評(píng)分比較 治療前，兩組患者Barthel 指數(shù)、NIHSS 評(píng)分對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者NIHSS 評(píng)分均低于治療前，且聯(lián)合組NIHSS 評(píng)分低于氯吡格雷組（P＜0.05）；治療后，兩組患者Barthel 指數(shù)評(píng)分均高于治療前，且聯(lián)合組Barthel 指數(shù)評(píng)分高于氯吡格雷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分比較[分，（）]

2.4 兩組患者治療前后免疫能力水平比較 治療前，兩組患者CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CD8+水平均低于治療前，且聯(lián)合組CD8+水平低于氯吡格雷組（P＜0.05）；治療后，兩組患者CD4+、CD4+/CD8+水平均高于治療前，且聯(lián)合組CD4+、CD4+/CD8+水平均高于氯吡格雷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后免疫能力水平比較（）

表3 兩組患者治療前后免疫能力水平比較（）

2.5 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者IL-10、IL-8、IL-6、TNF-α 水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者IL-10、IL-8、IL-6、TNF-α 水平均低于治療前，且聯(lián)合組IL-10、IL-8、IL-6、TNF-α水平均低于氯吡格雷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較（）

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較（）

2.6 兩組患者治療效果比較 聯(lián)合組治療總有效率為85.00%，高于氯吡格雷組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.871，P=0.049），見表5。

表5 兩組患者治療效果比較

2.7 兩組患者不良反應(yīng)比較 聯(lián)合組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為15.00%，雖高于氯吡格雷組的11.67%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.288，P=0.591），見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

急性腦梗死是一種由于腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的腦組織缺血性壞死。急性腦梗死患者治療的關(guān)鍵，就在于恢復(fù)腦部血氧供應(yīng)，保護(hù)腦細(xì)胞。一般治療方式主要以溶栓治療為主，可以有效地抑制血小板的凝聚，預(yù)防缺血半暗帶區(qū)發(fā)生的缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。由于受到患者病情等原因的影響，大部分患者無法在有效的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，所以抗血小板凝聚成為控制急性腦梗死患者病情發(fā)展的措施[6-7]。

氯吡格雷是臨床上常見的抗血小板聚集的抑制藥物[8]，對(duì)患者動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件起到預(yù)防作用。服用氯吡格雷二磷酸腺苷引起的血小板活化擴(kuò)增能起到阻斷作用，并對(duì)腦梗死患者的治療有效[9-10]。丁苯酞是一種臨床比較常見的治療缺血性腦卒中的藥物，顧媛媛等[11]在研究中表明利用丁苯酞對(duì)急性腦梗死進(jìn)行治療，能夠改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能的缺損。有學(xué)者在研究中表示，丁苯酞可以改善局部腦血流量、緩解因腦缺血而導(dǎo)致的腦水腫、縮小局部腦缺血的梗死面積[12]。

MARADP、MARAA 在臨床上用來反映血小板功能[13]，血小板凝聚率過高時(shí)，會(huì)堵塞血管，形成血栓，調(diào)控MARADP、MARAA 水平，能夠有地控制急性腦梗死病情[14]。本研究結(jié)果顯示，使用丁苯酞聯(lián)合氯吡格雷對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行治療，患者的MARADP、MARAA 水平均出現(xiàn)下降，說明丁苯酞聯(lián)合氯吡格雷能夠?qū)颊叩腗ARADP、MARAA水平進(jìn)行調(diào)控，使血小板聚集狀況得到有效的改善，能夠阻止血栓形成。

Barthel 指數(shù)、NIHSS 能夠準(zhǔn)確反映出患者的日常生活活動(dòng)能力和神經(jīng)缺損程度，Barthel 指數(shù)是評(píng)定日常生活活動(dòng)能力的方法[15]，NIHSS 用來評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)缺損程度，能夠反映出治療效果。本研究結(jié)果顯示，Barthel 指數(shù)升高，NIHSS 評(píng)分降低，說明丁苯酞聯(lián)合氯吡格雷能夠降低神經(jīng)缺損程度，提高患者自主活動(dòng)能力[16-17]。

急性腦梗死發(fā)病期間，會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)入缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂，造成免疫能力受到抑制[18]。CD8+、CD4+、CD4+/CD8+為臨床上比較常用的用來表達(dá)機(jī)體細(xì)胞免疫功能的一個(gè)重要指標(biāo)[19]。本研究結(jié)果顯示，使用丁苯酞聯(lián)合氯吡格雷對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行治療，患者CD8+降低，CD4+、CD4+/CD8+均上升，說明苯酞聯(lián)合氯吡格雷可以有效地提高患者機(jī)體的免疫能力。

有學(xué)者研究表明，血清炎癥因子與急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[20]。IL-10、IL-8、IL-6、TNF-α 是參與炎癥作用的細(xì)胞因子，炎癥是人體的自動(dòng)防御反應(yīng)機(jī)制，在通常情況下都是有益的，如不能夠及時(shí)的制止，對(duì)人體就會(huì)造成損傷。及時(shí)的控制血清炎癥因子水平，將其控制在正常的范圍內(nèi)，患者病情便不會(huì)因?yàn)檠逖装Y因子的參與惡化。在本研究中，使用丁苯酞聯(lián)合氯吡格雷對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行治療，可以降低IL-10、IL-8、IL-6、TNF-α。說明苯酞聯(lián)合氯吡格雷能夠?qū)ρ装Y因子進(jìn)行調(diào)控，減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，使用丁苯酞聯(lián)合氯吡格雷對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行治療，能夠使血小板聚集情況得到有效的改善，并降低神經(jīng)缺損程度，提高患者自主活動(dòng)能力，可以有效提高患者的免疫能力，治療效果顯著。