顧 昕，惠 文

(浙江大學(xué) 1a.社會(huì)治理研究院；1b.民生保障與公共治理研究中心；1c.公共管理學(xué)院，杭州 310058；2.浙江財(cái)經(jīng)大學(xué) 東方學(xué)院，浙江 海寧 314408)

在醫(yī)療領(lǐng)域，人力資源的開(kāi)發(fā)至關(guān)重要。醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和方式高度異質(zhì)性，必須照顧到患者的個(gè)人特質(zhì)；更為重要的是，患者的種種個(gè)人特質(zhì)，不僅包括生理學(xué)特質(zhì)，還包括心理特質(zhì)。因此，醫(yī)療服務(wù)的提供必須由專業(yè)人員來(lái)完成，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)業(yè)是一個(gè)高度勞動(dòng)密集型行業(yè)，不可能像“流水線”那樣通過(guò)減少人工來(lái)提升效率，而必須動(dòng)員更多的人力資源進(jìn)入。如果醫(yī)療供給側(cè)的專業(yè)人力資源處于緊缺狀態(tài)，那么對(duì)于百姓來(lái)說(shuō)，“看病難”的問(wèn)題必然會(huì)隨之而來(lái)。醫(yī)務(wù)人員以及其他衛(wèi)生專業(yè)人員的招聘、培訓(xùn)、激勵(lì)、規(guī)范和管理，必須與醫(yī)療體系不斷變化的需求相匹配。如果市場(chǎng)機(jī)制未能發(fā)揮基礎(chǔ)性的資源配置作用，如果市場(chǎng)機(jī)制的運(yùn)作未能得到行政機(jī)制的加持和助長(zhǎng)，那么醫(yī)療體系的公共治理體系就會(huì)運(yùn)轉(zhuǎn)不良，人力資源的開(kāi)發(fā)就會(huì)受阻。

可是，現(xiàn)行中國(guó)醫(yī)療供給側(cè)的治理格局，在很多方面都不利于人力資源的開(kāi)發(fā)。醫(yī)療并沒(méi)有成為一個(gè)極具有吸引力的行業(yè)，難以吸引青年才俊源源不斷地涌入。在過(guò)去的很多年內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新的招聘不多，相當(dāng)一部分高等院校以及職業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生未能入職專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。造成這一現(xiàn)象的根本原因，在于勞動(dòng)力市場(chǎng)機(jī)制的運(yùn)作受到行政化治理的擠壓和扭曲，尤其是編制制度改革長(zhǎng)期裹足不前，致使醫(yī)療領(lǐng)域在人力資源跨行業(yè)配置中處于不利位置，在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部也未有利于人力資源的跨專業(yè)、跨類別的配置。這成為“健康中國(guó)”建設(shè)的一大隱憂。

一、醫(yī)療人力資源的“龜速”增長(zhǎng)

中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域“缺人”的現(xiàn)象極為嚴(yán)重，但這一現(xiàn)象很少受到社會(huì)科學(xué)學(xué)界的系統(tǒng)性關(guān)注。北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院前院長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)學(xué)家周其仁教授是少見(jiàn)的例外之一。早在2009年國(guó)家新醫(yī)改啟動(dòng)之前，周其仁就撰文指出了這一問(wèn)題，即中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用猛增，但醫(yī)療服務(wù)供給能力尤其人力資源的增長(zhǎng)，卻大大低于需求增長(zhǎng)的幅度，這不符合市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作的基本邏輯[1]。這一反?，F(xiàn)象折射出當(dāng)時(shí)備受詬病的“醫(yī)療市場(chǎng)化”并非事實(shí)?？上У氖?，周其仁所指出的問(wèn)題并沒(méi)有隨新醫(yī)改的開(kāi)展而有所緩解，更談不上得到解決。這里將展示更新、更系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，以透視醫(yī)療領(lǐng)域人力資源緊缺的程度和持續(xù)性。

首先，表1展示了醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的總體狀況。從中可以看出，衛(wèi)生領(lǐng)域人力資源的增長(zhǎng)情況不容樂(lè)觀。無(wú)論是總體的衛(wèi)生技術(shù)人員，還是其中的醫(yī)師和護(hù)士，其數(shù)量均有增長(zhǎng)。但是，自1995年以來(lái)，藥劑師的絕對(duì)數(shù)量一直在減少，直到2009年新醫(yī)改啟動(dòng)之后才開(kāi)始觸底反彈，此后經(jīng)歷了緩慢的增長(zhǎng)，增長(zhǎng)速度低于其他專業(yè)人士。到了2020年，藥劑師人數(shù)只是1990年的1.22倍，而2020年衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士人數(shù)分別是1990年的2.74、2.61和4.83倍。如下文講述，中國(guó)藥劑師人口密度低于全球平均水平。這一現(xiàn)象極少引起學(xué)界的關(guān)注。

表1 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人力資源概況(1990—2020年)，單位：萬(wàn)人

其次，盡管醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的絕對(duì)數(shù)量有所增加，但人口絕對(duì)數(shù)量也在增加，因此我們必須考慮到人口增長(zhǎng)的因素。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，考察人力資源的常用指標(biāo)為“衛(wèi)生技術(shù)人員密度”“醫(yī)師密度”“護(hù)士密度”和“藥劑師密度”，即每萬(wàn)人口中的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士和藥劑師的數(shù)量。表2顯示，無(wú)論哪一種醫(yī)療衛(wèi)生人力資源，其密度增長(zhǎng)都不快，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師密度的增加尤為緩慢：1990年為11.4人，2000年增加到12.6人，2010年增加到14.7人，2020年增加到24.1人。注冊(cè)護(hù)士密度1990年為8.5人，2000年增加到10.0人，2010年增加到14.7人，此后增長(zhǎng)速度有所提高，但2020年也不過(guò)增加到33.4人。藥劑師密度自1990年以來(lái)每況愈下，直到2009年才止住下滑之勢(shì)，但2020年也不過(guò)增加到3.5人，竟然沒(méi)有恢復(fù)到1990年的水平。

表2 中國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師、護(hù)士和藥劑師密度(1990—2020年)，單位：每萬(wàn)人口

借助表3給出的信息，通過(guò)國(guó)際比較，可以發(fā)現(xiàn)，中國(guó)僅在醫(yī)師密度上達(dá)到世界平均水平，護(hù)士和藥劑師緊缺的情形均極為嚴(yán)重。在2010—2019年，中國(guó)醫(yī)師密度遠(yuǎn)超全球平均水平，且同日本、韓國(guó)、加拿大甚至美國(guó)持平。可是，中國(guó)護(hù)士密度不僅低于全球平均水平，而且同發(fā)達(dá)國(guó)家相比差距巨大，即便在“金磚國(guó)家”中，中國(guó)也僅比南非和印度高，但與巴西和俄羅斯的差距十分明顯。中國(guó)藥劑師密度也遠(yuǎn)低于很多國(guó)家，僅比俄羅斯和南非高；由此可見(jiàn)，在中國(guó)醫(yī)療體系中，藥事服務(wù)是不受重視的。醫(yī)療服務(wù)行政定價(jià)制度導(dǎo)致醫(yī)療供給側(cè)出現(xiàn)很多反?，F(xiàn)象，其中由于藥事服務(wù)不屬于收費(fèi)項(xiàng)目，導(dǎo)致藥事服務(wù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不受重視，藥劑師短缺這種在正常醫(yī)療體系中的反常現(xiàn)象在中國(guó)醫(yī)療體系中卻成為幾十年都得不到矯正的“正?，F(xiàn)象”。

表3 世界部分國(guó)家的醫(yī)師、護(hù)士和藥劑師密度(2005—2019年)，單位：每萬(wàn)人口

一般來(lái)說(shuō)，護(hù)士的多寡與醫(yī)療體系服務(wù)品質(zhì)的好壞有很顯著的相關(guān)性。如果護(hù)士短缺，工作量必然激增，其服務(wù)態(tài)度和品質(zhì)下降便是大概率事件。從全球均值來(lái)看，護(hù)士密度在2010年之后都有較大幅度的增長(zhǎng)，尤其是在老齡化嚴(yán)重的日本。盡管中國(guó)的護(hù)士密度自2010年之后也有顯著的提高，但與國(guó)際水平相比，2020年依然還處在嚴(yán)重不足的境況。中國(guó)醫(yī)療體系人力資源配置的一大特征就是護(hù)士非常少，但醫(yī)師較多，醫(yī)護(hù)比(醫(yī)師與護(hù)士之比)長(zhǎng)期以來(lái)居高不下，這實(shí)際上與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制所產(chǎn)生的激勵(lì)結(jié)構(gòu)有關(guān)。由于很多常見(jiàn)的、大宗的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目行政定價(jià)偏低甚至畸低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能通過(guò)過(guò)度提供或使用藥品來(lái)維持運(yùn)營(yíng)的財(cái)務(wù)平衡，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為普遍現(xiàn)象[2]。由于開(kāi)藥、用藥必須通過(guò)醫(yī)師處方以及住院服務(wù)的提供才能完成，由此，醫(yī)護(hù)比長(zhǎng)期居高不下這一從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看異乎尋常但在中國(guó)卻普遍存在的“正常”現(xiàn)象，也就可以得到解釋了。

二、“看病難”的根源：服務(wù)需求旺盛、服務(wù)供給不足

醫(yī)療領(lǐng)域人力資源增長(zhǎng)緩慢直接導(dǎo)致服務(wù)供給不足。在醫(yī)療需求持續(xù)增長(zhǎng)的情況下，服務(wù)供給不足自然就會(huì)引致“看病難”。因此，我們不能單純考察人力資源的增長(zhǎng)，而是應(yīng)該與醫(yī)療需求的增長(zhǎng)幅度進(jìn)行比較。從圖1可以看出，無(wú)論是人均衛(wèi)生總費(fèi)用，還是城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出，在1990—2019年都經(jīng)歷了高速增長(zhǎng)，其中2019年城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出是1990年的88.8倍?？墒?，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士密度來(lái)計(jì)，醫(yī)療人力資源增長(zhǎng)之慢用“牛步”來(lái)形容已經(jīng)很不準(zhǔn)確了，恐怕只能用“龜步”來(lái)形容。不止如此，各種醫(yī)療費(fèi)用曲線與人力資源曲線之間的喇叭口越來(lái)越大，直觀地顯示出醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度與人力資源增長(zhǎng)速度的差距越來(lái)越大，這導(dǎo)致“看病難”問(wèn)題的解決似乎是遙遙無(wú)期。

圖1 中國(guó)醫(yī)療人力資源和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)指數(shù)(1990—2019年)資料來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

當(dāng)然，僅以醫(yī)療費(fèi)用的增加作為醫(yī)療需求增長(zhǎng)的指標(biāo)是不夠的，工作量變化情況對(duì)需求變化的顯示更為直觀。圖2展示了醫(yī)院人力資源和工作量自2003—2019年的指數(shù)增長(zhǎng)，即2003年的數(shù)據(jù)設(shè)定為1，此后諸年顯示其翻倍的數(shù)據(jù)。由于新冠疫情，很多地方醫(yī)院2020年的正常醫(yī)療服務(wù)被延誤，診療人次和入院人數(shù)出現(xiàn)下降，導(dǎo)致其出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，因此這里我們以2019年為截至?xí)r間進(jìn)行考察。由圖2可以看出，2019年醫(yī)院住院人數(shù)為2003年的5.1倍，診療人次為3.2倍，但是執(zhí)業(yè)醫(yī)師的增長(zhǎng)幅度始終遠(yuǎn)低于服務(wù)量的增長(zhǎng)幅度，而且其增長(zhǎng)幅度的差距還有逐漸增大之勢(shì)。注冊(cè)護(hù)士的增長(zhǎng)幅度在2004—2014年低于診療人次和住院人數(shù)的增長(zhǎng)幅度，只是自2015年始才略高于診療人次的增長(zhǎng)幅度，但依然始終低于入院人數(shù)的增長(zhǎng)幅度，而且圖中的喇叭口顯示增長(zhǎng)幅度差距亦有擴(kuò)大之勢(shì)。這表明，醫(yī)療人力資源的增長(zhǎng)愈來(lái)愈趕不上住院服務(wù)需求增長(zhǎng)所產(chǎn)生的需要。

圖2 醫(yī)院人力資源和工作量的增長(zhǎng)指數(shù)(2003—2019年)資料來(lái)源：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部

理論上，即便人力資源增長(zhǎng)幅度趕不上醫(yī)療服務(wù)量的增長(zhǎng)幅度，只要醫(yī)療服務(wù)效率提高，讓既有的醫(yī)護(hù)人員服務(wù)更多患者，也不至于引致人力資源緊缺。但這樣的情形沒(méi)有發(fā)生。我們這里僅展示衛(wèi)生部所屬公立綜合醫(yī)院的數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明這一點(diǎn)，這類醫(yī)院是患者問(wèn)診就醫(yī)的主要所在，具有一定的代表性。同樣，由于新冠疫情的影響，2020年常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)延誤，各級(jí)醫(yī)院的診療、住院服務(wù)量、醫(yī)師人均年業(yè)務(wù)收入和病床利用率均首次(2004年因非典疫情因素影響除外)出現(xiàn)一定幅度下降，相關(guān)數(shù)據(jù)我們?cè)诒?中展示出來(lái)。

表4 衛(wèi)生部所屬各級(jí)公立綜合醫(yī)院醫(yī)師的人均工作量與業(yè)務(wù)收入(1990—2020年)

表4數(shù)據(jù)顯示，在過(guò)去近30年內(nèi)，醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次只有在部屬和省屬醫(yī)院中有了相當(dāng)程度的增長(zhǎng)；而且，病床使用率數(shù)據(jù)顯示這兩級(jí)醫(yī)院的確人滿為患，但醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)住院服務(wù)量并未有多大改變。與之相對(duì)照，這兩級(jí)醫(yī)院2019年醫(yī)師人均業(yè)務(wù)收入分別是1990年的41.5倍和42.8倍。令人感興趣的是，醫(yī)師人均年業(yè)務(wù)收入翻倍的幅度在省屬醫(yī)院還比在部屬醫(yī)院略高一些，而一般認(rèn)為部屬醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)難度要高于省屬醫(yī)院。鑒于省屬醫(yī)院醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)的診療服務(wù)量少于部屬醫(yī)院，而其日均負(fù)擔(dān)住院服務(wù)量略高于部屬醫(yī)院，由此可見(jiàn)，醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)收入的增長(zhǎng)并不一定與其難度相稱。

除了在部屬和省屬醫(yī)院，在其他層級(jí)上醫(yī)師人均負(fù)擔(dān)工作量以及病床使用率的指標(biāo)均隨著醫(yī)院行政級(jí)別的走低而遞減。在基層的縣級(jí)市醫(yī)院，醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)的診療和住院服務(wù)量在新醫(yī)改之后有所增長(zhǎng)，2015年之后穩(wěn)定下來(lái)，但是其2019年人均業(yè)務(wù)收入?yún)s是1990年的31.3倍。在基層的縣醫(yī)院，醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)的診療服務(wù)量自新醫(yī)改之后有所增長(zhǎng)，住院服務(wù)量增長(zhǎng)有限且不穩(wěn)定，但其人均業(yè)務(wù)收入漲幅還要高于縣級(jí)市醫(yī)院。由此可見(jiàn)，在低行政等級(jí)公立醫(yī)院中，在醫(yī)師工作效率提升有限的情況下，其業(yè)務(wù)收入的大幅度增長(zhǎng)在很大程度上可歸結(jié)于醫(yī)療通貨膨脹，而醫(yī)療通貨膨脹部分自然是由醫(yī)療行業(yè)本身內(nèi)生因素所致，但也有一部分是由普遍存在的過(guò)度醫(yī)療行為所推高的。

總而言之，醫(yī)療供給側(cè)人力資源的增長(zhǎng)速度太低，人手不足的現(xiàn)象并不鮮見(jiàn)。而且，在人力資源相對(duì)較為集中的公立醫(yī)院，工作效率并沒(méi)有顯著提升。公立醫(yī)院的診療人次和住院人數(shù)都大幅度增加，可是人力資源卻長(zhǎng)期不足。那么，誰(shuí)來(lái)為日益增多的患者看病治病，誰(shuí)來(lái)為百姓提供良好、適當(dāng)?shù)姆?wù)呢？人力資源的不足，不僅導(dǎo)致“看病難”，而且還不利于醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的提高，其中護(hù)士人數(shù)不足既是醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)不高的肇因之一，也是醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)不高的一種表現(xiàn)。毫無(wú)疑問(wèn)，中國(guó)醫(yī)療供給側(cè)改革的最大挑戰(zhàn)之一，就是如何提升醫(yī)療領(lǐng)域?qū)θ肆Y源的吸引力。

三、醫(yī)療領(lǐng)域難以吸引新人力資源進(jìn)入

中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域人力資源不足的肇因是后備力量不足，即醫(yī)學(xué)教育事業(yè)發(fā)展不足以致沒(méi)有足夠的畢業(yè)生？實(shí)情并非如此。從表5可以看出，2005—2020年，衛(wèi)生技術(shù)人員從456.4萬(wàn)人增加到1067.8萬(wàn)人，共新增611.4萬(wàn)人，但刨除退休返聘人員，新增招聘人員僅為168.8萬(wàn)人，而同期高等院校新增潛在醫(yī)學(xué)人力資源估計(jì)861.2萬(wàn)人。由此可見(jiàn)，醫(yī)療人力資源后備力量是充足的，但僅有不到20%進(jìn)入了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

表5 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新聘衛(wèi)生技術(shù)人員估算(2005—2020年)

實(shí)際上，表5給出的潛在醫(yī)療衛(wèi)生人力資源入職醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例都是高估的，因?yàn)樵卺t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中新招聘的衛(wèi)生技術(shù)人員和行政管理人員中，相當(dāng)一批(包括助理醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師、檢驗(yàn)師和文員等)有可能來(lái)自中等職業(yè)學(xué)校，而這類學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生每年在35～50萬(wàn)人[3],但并未納入這里的統(tǒng)計(jì)分析。換言之，在表5中的“新聘人員”一列中，中等職業(yè)學(xué)校醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生占有一定的比例。這就是說(shuō)，醫(yī)學(xué)專業(yè)的大學(xué)畢業(yè)生(本科和研究生畢業(yè)生)中，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入職者的占比遠(yuǎn)在20%之下。

即便不進(jìn)行精細(xì)繁瑣的統(tǒng)計(jì)分析，我們也可以認(rèn)清如下的嚴(yán)酷現(xiàn)實(shí)：(1)中國(guó)醫(yī)療人力資源后備力量并非不足；(2)無(wú)論是普通高校還是職業(yè)學(xué)校的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，絕大多數(shù)沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。當(dāng)然，在這些畢業(yè)生中，有極少數(shù)進(jìn)入了令他們欣喜的政府行政機(jī)構(gòu)，當(dāng)上了公務(wù)員，也有少數(shù)人留在了醫(yī)學(xué)相關(guān)的學(xué)?；蜻M(jìn)入其他事業(yè)單位。但是，絕大多數(shù)都不得不轉(zhuǎn)行，其中相當(dāng)一批進(jìn)入了醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療器械企業(yè)，基本上成為企業(yè)營(yíng)銷人員。

眾所周知，醫(yī)學(xué)學(xué)業(yè)的完成耗時(shí)較長(zhǎng)，相對(duì)來(lái)說(shuō)也比較辛苦，可是中國(guó)的醫(yī)學(xué)學(xué)生即將面對(duì)的專業(yè)就業(yè)空間，呈現(xiàn)出新增崗位極少、工資待遇一般、職業(yè)發(fā)展艱辛、社會(huì)風(fēng)評(píng)不佳的情形。事實(shí)上，無(wú)論是在所有的發(fā)達(dá)國(guó)家還是在絕大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)生的社會(huì)聲望和實(shí)際收入都遠(yuǎn)高于社會(huì)的平均水平[4]，這樣的就業(yè)前景，才能吸引大量高素質(zhì)青年去學(xué)醫(yī)。事實(shí)上，在關(guān)于衛(wèi)生人力資源的國(guó)際文獻(xiàn)中，很難找到有關(guān)醫(yī)療領(lǐng)域如何吸引人力資源的論述，因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題在國(guó)外基本上不存在，而這些文獻(xiàn)論述的內(nèi)容集中在執(zhí)業(yè)資格認(rèn)定與執(zhí)業(yè)范圍改變(即醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入)、薪酬(或人力資源支出)、專業(yè)人員構(gòu)成(年齡、性別、學(xué)歷等)、專業(yè)教育發(fā)展、專業(yè)人員績(jī)效管理、人力資源管理者的職業(yè)發(fā)展、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其專業(yè)人員的內(nèi)在激勵(lì)和外在激勵(lì)、工作條件、職場(chǎng)繼續(xù)教育、醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員市場(chǎng)的跨地域整合、政府管制對(duì)專業(yè)主義或職業(yè)倫理的影響等。

但是，中國(guó)的情形恰恰相反，醫(yī)療領(lǐng)域如何提高社會(huì)認(rèn)可度以吸引人力資源卻是一個(gè)根本性問(wèn)題。據(jù)全國(guó)第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查專題報(bào)告(第二輯)中報(bào)告四的發(fā)現(xiàn)，在全國(guó)抽取的18816名醫(yī)務(wù)人員中，86.2%認(rèn)為其社會(huì)認(rèn)可度處于中等水平[5]。多年來(lái)，各地醫(yī)學(xué)院招生困難的情況屢屢發(fā)生。醫(yī)生子女學(xué)醫(yī)的比例不高，“醫(yī)學(xué)世家”這個(gè)名詞未來(lái)很有可能只會(huì)出現(xiàn)在歷史研究文獻(xiàn)之中，醫(yī)療衛(wèi)生界開(kāi)始擔(dān)心“未來(lái)誰(shuí)給我們看病”[6]。如果中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育不能繼續(xù)吸引大量高水平的青年學(xué)生，高考狀元不涌向醫(yī)學(xué)院而是對(duì)商學(xué)院趨之若鶩，中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的人力資源危機(jī)不僅永遠(yuǎn)不會(huì)緩解，而且會(huì)愈演愈烈。這無(wú)疑是全社會(huì)社會(huì)福利的損失。這絕不是杞人憂天。無(wú)論是窮人還是富人，無(wú)論是現(xiàn)在還是未來(lái)，都找不到足夠合適的醫(yī)生給自己看病治病，“看病難”問(wèn)題已經(jīng)集中表現(xiàn)于此了。

四、編制制度的堅(jiān)韌性

作為一個(gè)人力密集型行業(yè)，在需求強(qiáng)勁增長(zhǎng)的情況下，醫(yī)療領(lǐng)域竟然出現(xiàn)人力資源吸引力不夠以及短缺嚴(yán)重的局面，其嚴(yán)重性不言而喻。一般而言，只要?jiǎng)趧?dòng)力市場(chǎng)機(jī)制正常運(yùn)作，那么在需求強(qiáng)勁且人力資源不足的情況下，這一行業(yè)的薪酬水平必然提高，必然吸引大批新增人力資源涌入。這種情況并未在中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生，根本原因在于醫(yī)療供給側(cè)占據(jù)主導(dǎo)地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(尤其是公立醫(yī)院)對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員的進(jìn)入實(shí)施了極為嚴(yán)格的行政管制，而其薪酬水平也受到行政管控。簡(jiǎn)言之，公立醫(yī)院人力資源的開(kāi)發(fā)與管理受到編制制度以及與之相關(guān)的人事薪酬的制約。這意味著勞動(dòng)力市場(chǎng)機(jī)制在中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域沒(méi)有在人力資源配置的治理上發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，更談不上決定性作用。導(dǎo)致這一格局的根本原因，就在于醫(yī)療領(lǐng)域公共治理體系中治理機(jī)制壓倒并扭曲了市場(chǎng)機(jī)制的作用，兩者沒(méi)有形成互補(bǔ)嵌合性。

要理解中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源管理制度及其改革方向，我們有必要將之置于公共部門治理變革的國(guó)際視野中加以考察。在全世界，公共部門的人事薪酬，實(shí)際上是公共部門勞動(dòng)關(guān)系的體現(xiàn)。由于公共服務(wù)是人力密集型行業(yè)，因此勞動(dòng)關(guān)系對(duì)其運(yùn)營(yíng)的治理至關(guān)重要，這不僅影響到人力資源的開(kāi)發(fā)，也影響到公立組織的績(jī)效。毫無(wú)疑問(wèn)，治理變革尤其是新公共管理的興起對(duì)公立部門中的勞動(dòng)關(guān)系產(chǎn)生了深刻的影響。

在傳統(tǒng)的公共行政模式下，公共部門中的雇員要么是公務(wù)員，要么是準(zhǔn)公務(wù)員(即享受公務(wù)員待遇的政府雇員)，享受終身雇用和相對(duì)優(yōu)厚的職業(yè)福利。公立組織在人力資源管理方面基本上少有自主發(fā)揮的空間，因?yàn)樯婕肮珓?wù)員和準(zhǔn)公務(wù)員勞動(dòng)關(guān)系的方方面面，都有國(guó)家制定的明確政策，即“人事政策”。在公立組織層次上，有關(guān)的管理者無(wú)非就是照章辦事而已。

以行政機(jī)制與市場(chǎng)機(jī)制互補(bǔ)嵌合為特征的新公共管理運(yùn)動(dòng)，對(duì)公共行政范式下的人事制度形成了沖擊。具體而言，新公共管理的七大信條在公共部門的勞動(dòng)關(guān)系上得到一一體現(xiàn)：

1.專業(yè)化管理的興起意味著公立組織勞動(dòng)關(guān)系的重心從人事政策向人力資源管理轉(zhuǎn)型，有關(guān)的規(guī)章制度程序?qū)⒏嗟赜山M織的管理者而不是政府官員或立法機(jī)構(gòu)中的政治家決定；

2.設(shè)定明確的績(jī)效度量和監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)意味著勞動(dòng)管理更為規(guī)范；

3.對(duì)績(jī)效和產(chǎn)出的重視意味著公立組織雇員薪酬的決定不再單一地取決于職務(wù)和年資，而是同工作績(jī)效掛鉤；

4.公共部門的非集中化意味著勞動(dòng)關(guān)系的管理不再一刀切，而是同各個(gè)組織的特定目標(biāo)和使命掛鉤；

5.競(jìng)爭(zhēng)的加強(qiáng)意味著公共部門中的公立組織必須強(qiáng)化對(duì)雇員的能力建設(shè)；

6.強(qiáng)調(diào)資源利用的經(jīng)濟(jì)性意味著提高雇員的勞動(dòng)生產(chǎn)率，間接意味著公共部門勞動(dòng)力的削減及其薪酬水平的控制；

7.借鑒私人部門組織管理的技巧、理念和風(fēng)格意味著在勞動(dòng)雇用和獎(jiǎng)勵(lì)方面展現(xiàn)更大的靈活性。

同所有的改革舉措一樣，新公共管理在公共部門人力資源管理不同方面推進(jìn)的進(jìn)度不盡相同。例如，上述第七點(diǎn)涉及的勞動(dòng)雇用靈活性本身意味著公共部門的雇員不再享有終身雇用的權(quán)利。實(shí)際上，在許多國(guó)家公共部門中歷史悠久的終身雇用制度作為正式的制度已經(jīng)完結(jié)，除了一小部分公務(wù)員之外，絕大多數(shù)公共部門的雇員都通過(guò)勞動(dòng)合同制得到雇用。在具體的實(shí)踐中，勞動(dòng)雇用和薪酬的靈活性更多地體現(xiàn)為短期或非全日制雇員數(shù)量的增多。當(dāng)然，這一局面主要涉及公共部門中的非核心勞動(dòng)力。

勞動(dòng)關(guān)系中的最核心環(huán)節(jié)無(wú)疑是薪酬管理。在新公共管理浪潮的沖擊下，公共部門普遍開(kāi)始采納“新報(bào)酬理論”(又稱“戰(zhàn)略性報(bào)酬理論”)推薦的種種做法。從新報(bào)酬理論的視角來(lái)看，傳統(tǒng)的報(bào)酬理論和實(shí)踐將報(bào)酬同職位相聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)年資，設(shè)立報(bào)酬級(jí)別制度，乃是泰勒主義的產(chǎn)物，可以同制造業(yè)大規(guī)模生產(chǎn)活動(dòng)密切配合，但卻無(wú)法適應(yīng)新經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展。在新經(jīng)濟(jì)條件下，組織必須高度靈活、具有適應(yīng)性、快速流動(dòng)、一切以績(jī)效為基礎(chǔ)，新報(bào)酬理論的提出就是為了探尋適應(yīng)這種新組織結(jié)構(gòu)的薪酬管理新路向。新報(bào)酬理論的核心首先強(qiáng)調(diào)分散化，強(qiáng)調(diào)工作單位對(duì)雇員報(bào)酬與福利水平的控制，使之同組織的戰(zhàn)略和運(yùn)營(yíng)狀況掛鉤，而不是受制于更高層次的勞資集體談判。這樣一來(lái)，傳統(tǒng)的以職位為本的薪酬管理讓位以人為本的薪酬管理，具體而言薪酬同個(gè)人的技能、資歷、勝任度、績(jī)效相關(guān)。與此同時(shí)，雇員福利更加靈活多樣，出現(xiàn)了所謂“咖啡屋式雇員福利”的新安排，也就是雇主提供多種多樣的福利，雇員可以根據(jù)自身的需要和偏好進(jìn)行挑選。新報(bào)酬理論的提出一開(kāi)始針對(duì)的是私人部門組織的薪酬管理。實(shí)際上，理論往往并不超前于實(shí)踐，而是對(duì)實(shí)踐的總結(jié)。事實(shí)上，新報(bào)酬的種種具體做法，早在學(xué)者出書(shū)之前就已行之有年，而且并不限于私人部門。英國(guó)是新公共管理運(yùn)動(dòng)的發(fā)源地之一。從1980年撒切爾夫人領(lǐng)導(dǎo)的保守黨執(zhí)政以來(lái)，新報(bào)酬的種種措施開(kāi)始實(shí)施，從而啟動(dòng)了公共部門勞動(dòng)關(guān)系改革的三次浪潮，首先，英國(guó)政府在中央政府公共服務(wù)部門引入了所謂的“個(gè)人績(jī)效相關(guān)薪酬制”(individual performance-related pay, IPRP)，進(jìn)而將這一制度引入國(guó)家健康服務(wù)(即全民公費(fèi)醫(yī)療)的高層管理人員之中，某些地方政府也開(kāi)始引入這一制度；第二次改革浪潮針對(duì)那些具有特定技能的公共部門組織的雇員，英國(guó)政府推動(dòng)各種靈活的附加薪酬和多種多樣的雇員福利；第三次改革的重點(diǎn)在于勞動(dòng)管理的分權(quán)化，將薪酬決定的權(quán)力下放到具體的機(jī)構(gòu)。在三次改革浪潮的沖擊下，新報(bào)酬體系也從醫(yī)療部門拓展到教育部門。

事實(shí)上，在很多國(guó)家，公共部門人力資源治理變革的重要實(shí)踐領(lǐng)域之一就是其公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，畢竟醫(yī)療衛(wèi)生和教育在任何國(guó)家都是公共部門的支柱。但是，在醫(yī)療行政管理的國(guó)際文獻(xiàn)中，盡管人力資源管理與開(kāi)發(fā)一向是重點(diǎn)論述對(duì)象，但相關(guān)論述卻鮮有涉及市場(chǎng)機(jī)制如何發(fā)揮作用的內(nèi)容。這并不奇怪，因?yàn)樵谑澜缟洗蠖鄶?shù)地方，無(wú)論窮國(guó)還是富國(guó)，勞動(dòng)力市場(chǎng)機(jī)制在保障醫(yī)療人力資源配置上發(fā)揮著決定性的作用，而在人事制度上行政機(jī)制發(fā)揮主導(dǎo)作用的地方并不多見(jiàn)。勞動(dòng)力市場(chǎng)機(jī)制的運(yùn)作固然不可能在任何一個(gè)國(guó)家都能保障醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人力資源的充分供給和合理配置，但同樣，以行政治理機(jī)制為主左右醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人力資源的配置也會(huì)產(chǎn)生很大的問(wèn)題。無(wú)論是行政機(jī)制還是市場(chǎng)機(jī)制，單一治理機(jī)制的運(yùn)作是難以達(dá)成善治的。人力資源達(dá)成合理配置之境需要多種治理機(jī)制的互補(bǔ)嵌合。

在中國(guó)，種種情形顯示，治理因素在醫(yī)療行業(yè)人力資源的配置和開(kāi)發(fā)上極為重要。行政機(jī)制的主導(dǎo)，市場(chǎng)機(jī)制的孱弱，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的人力資源管理產(chǎn)生著深遠(yuǎn)的影響。在醫(yī)療供給側(cè)占據(jù)主導(dǎo)地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其人事制度依然延續(xù)著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的行政化體制，其中編制管理作為人事制度的核心長(zhǎng)期存在，且很少發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變。在行政化治理體系中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用人自主權(quán)受到很大的限制，而醫(yī)師的就業(yè)選擇性也受到極大的局限。

要理解勞動(dòng)力市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療衛(wèi)生公共部門中的運(yùn)轉(zhuǎn)不良，我們需要對(duì)事業(yè)單位人事管理制度給予系統(tǒng)性考察。人事管理的對(duì)象是干部。干部分為很多種類，其中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員，大多屬于“專業(yè)技術(shù)干部”。就事業(yè)單位而言，理論上，相關(guān)組織的黨委有權(quán)向組織推薦重要干部，而在干部任免的過(guò)程中相關(guān)人員必須處理好“黨和行政的關(guān)系”，“無(wú)論是黨組織推薦干部，還是行政領(lǐng)導(dǎo)依法任免干部，都要按照黨管干部的原則，互相協(xié)商，互相尊重，互相支持”[7]。在實(shí)際運(yùn)作中，事業(yè)單位的重要管理者基本上由其所屬行政體系中的上一級(jí)黨委來(lái)任命。這一點(diǎn)自確立之后從未發(fā)生改變。由于按照干部制度來(lái)管理，職業(yè)經(jīng)理人在中國(guó)醫(yī)療體系中基本上是不存在的。中國(guó)公立醫(yī)院的院長(zhǎng)是干部，不是職業(yè)經(jīng)理人，職業(yè)經(jīng)理人的勞動(dòng)力市場(chǎng)根本不存在，市場(chǎng)機(jī)制在管理人力資源的配置上無(wú)從發(fā)揮作用。

干部人事管理的核心就是編制管理，即所有干部都納入編制管理，只不過(guò)在不同類型單位就職的干部有著不同的編制身份。編制管理的內(nèi)容包括：(1)依據(jù)職能，確定機(jī)構(gòu)的設(shè)置、裁撤與合并；(2)機(jī)構(gòu)行政級(jí)別(或稱“機(jī)構(gòu)規(guī)格”)；(3)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)及其行政級(jí)別；(4)編制員額和人員結(jié)構(gòu)；(5)領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)即管理者職位的設(shè)置。盡管理論上事業(yè)單位與行政機(jī)構(gòu)并非完全平行，因此事業(yè)單位的規(guī)格不宜套用行政級(jí)別，但是在現(xiàn)實(shí)中事業(yè)單位的方方面面均同行政機(jī)構(gòu)相類似。在黨政機(jī)關(guān)，職務(wù)共有12級(jí)，但行政級(jí)別共有27級(jí)，事業(yè)單位也類似。編制管理遵循“集中統(tǒng)一”的原則，即“除編制主管部門之外，任何單位、組織和個(gè)人，都不能違反事業(yè)單位機(jī)構(gòu)編制管理的有關(guān)規(guī)定自行審批機(jī)構(gòu)和編制”[8]。根據(jù)這一原則，在各級(jí)政府都設(shè)立專門的編制委員會(huì)或編制辦公室(簡(jiǎn)稱“編辦”)，負(fù)責(zé)制定其所屬事業(yè)單位的編制。

1987年，衛(wèi)生部頒布《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》，對(duì)各類醫(yī)院人員編制進(jìn)行管制。編制管制的依據(jù)是床位，床位設(shè)置依據(jù)門診量。300張病床以下的醫(yī)院編制比為1∶1.30～1.40，300～500張病床的醫(yī)院為1∶1.40～1.50，500張病床以上的醫(yī)院為1∶1.60～1.70；如果醫(yī)院有教學(xué)任務(wù)，總編制可以增設(shè)5%～7%。醫(yī)藥院校教學(xué)醫(yī)院編制另增12%～15%。各類人員在總編制中的比重也是受管制的，行政管理人員的比重為8%～10%，工勤人員為20%，衛(wèi)生技術(shù)人員為70%～72%。在衛(wèi)生技術(shù)人員中，中西醫(yī)醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師、放射技師、檢驗(yàn)人員和其他的管制比重分別為25%、50%、8%、4.4%、4.6%、8%[8]。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和國(guó)有企業(yè)實(shí)行統(tǒng)一的工資制度，這一制度是在1956年形成的，具有高度行政化的特征。首先，所有在編職工均有行政級(jí)別，其工資水平隨級(jí)別的不同而不同；其次，即便在同一行政級(jí)別中，工資標(biāo)準(zhǔn)又有若干等級(jí)。對(duì)國(guó)家衛(wèi)生技術(shù)人員，政府實(shí)行21級(jí)工資制，其中每一級(jí)中又有11級(jí)工資標(biāo)準(zhǔn)。在此之后，盡管工資標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常進(jìn)行調(diào)整，但統(tǒng)一的行政化工資制度基本上保持不變。

在大多數(shù)情形下，獎(jiǎng)勵(lì)(或獎(jiǎng)金)是這種行政化工資制度的一個(gè)組成部分。在1949—1957年間，政府對(duì)國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的職工沒(méi)有實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)制度。1958年之后，獎(jiǎng)勵(lì)制度開(kāi)始在事業(yè)單位中實(shí)施，一開(kāi)始實(shí)行一次性年終獎(jiǎng)制度。1963年，隨著企業(yè)實(shí)行綜合獎(jiǎng)勵(lì)制度，一批與企業(yè)相似的事業(yè)單位也實(shí)行這樣的制度。獎(jiǎng)勵(lì)制度在“文化大革命”期間中止，直到1978年才恢復(fù)。自1979年開(kāi)始，國(guó)家開(kāi)始在文教衛(wèi)生科研等單位實(shí)行財(cái)務(wù)預(yù)算包干、增收節(jié)支獎(jiǎng)勵(lì)辦法，其主干是“收入留成”制度，即部分收支結(jié)余可由單位支配，其中一部分可用于獎(jiǎng)勵(lì)。例如，依照1979年11月衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家勞動(dòng)總局頒布的《關(guān)于醫(yī)院試行增收節(jié)支獎(jiǎng)勵(lì)制度的補(bǔ)充規(guī)定》，獎(jiǎng)金總額不能超過(guò)本單位職工一個(gè)月基本工資總額，同時(shí)不能超過(guò)增收節(jié)支總額的40%。

1985年，行政與事業(yè)單位的工資制度在基本制度框架不變的情況下有了一定的調(diào)整，即從統(tǒng)一工資制改為結(jié)構(gòu)工資制。其實(shí)，這一“改革”并未帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的變化，只要將結(jié)構(gòu)工資制中“基礎(chǔ)工資”“職務(wù)工資”和“工齡津貼”加起來(lái)，就等同于統(tǒng)一工資制的工資級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)。在這種體制下，工資標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整是經(jīng)常性的，至于哪類人群的工資標(biāo)準(zhǔn)在何時(shí)有所調(diào)整，往往體現(xiàn)了政府對(duì)社會(huì)呼聲的反應(yīng)性。

以編制管理為核心的事業(yè)單位人事管理制度，基本上體現(xiàn)了泰勒主義的管理思維，也是行政化公共治理的集中體現(xiàn)。在市場(chǎng)轉(zhuǎn)型的大背景下，人力資源行政化治理格局在很大程度上構(gòu)成了對(duì)事業(yè)單位改革的阻礙。實(shí)際上，事業(yè)單位編制管理改革早在20世紀(jì)90年代初就已經(jīng)提上政府的議事日程。由人事部門長(zhǎng)期領(lǐng)導(dǎo)人呂楓和趙東宛擔(dān)任編委會(huì)顧問(wèn)、時(shí)任人事部部長(zhǎng)宋德福擔(dān)任編委會(huì)主任、時(shí)任中央編委辦公室副主任張志堅(jiān)主編于1994年出版的《當(dāng)代中國(guó)的人事管理》一書(shū)，就提出了“宏觀管住、微觀放開(kāi)”的新機(jī)制，具體而言就是“管住一頭、網(wǎng)開(kāi)一面”?！肮茏∫活^”包括兩方面的內(nèi)容：其一是管住“吃皇糧”單位(即全額撥款的事業(yè)單位)的編制；其二是對(duì)所有事業(yè)單位編制實(shí)行宏觀調(diào)控?！熬W(wǎng)開(kāi)一面”適用于差額撥款事業(yè)單位和自收自支事業(yè)單位，即在不增加“差額撥款”和“經(jīng)費(fèi)自理”的前提下，對(duì)這兩類事業(yè)單位“可以只進(jìn)行‘登記’管理，其內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員編制等完全自主，國(guó)家不予干涉”。可是，這些寶貴的改革理念卻歷經(jīng)20多年而始終沒(méi)有得到落實(shí)。事業(yè)單位去編制化改革直到2016年才被重新提上人力資源和社會(huì)保障部的議事日程，而相應(yīng)的改革在教育領(lǐng)域(尤其是大學(xué))有了一定的進(jìn)展，但在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的進(jìn)展甚為緩慢。

盡管學(xué)界頗有“取消編制、解放醫(yī)生”的呼聲，但行政化的編制管理到底應(yīng)該強(qiáng)化還是弱化甚至取消，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，既未形成新醫(yī)改的熱點(diǎn)，也從未在各級(jí)政府的決策層有過(guò)定論。在公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)中，強(qiáng)化政府實(shí)施的編制管理這一再行政化措施，與推行醫(yī)院自主的崗位管理這一去行政化措施往往并存。直到2015年，某些地方才在事業(yè)單位整體性改革的大背景下出現(xiàn)了“去編制化”改革的苗頭。是年5月14日，北京市委和市政府發(fā)布《關(guān)于創(chuàng)新事業(yè)單位管理加快分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的意見(jiàn)》，提出“對(duì)現(xiàn)有高等學(xué)校、公立醫(yī)院等，逐步創(chuàng)造條件，保留其事13業(yè)單位性質(zhì)，探索不再納入編制管理。對(duì)現(xiàn)有編內(nèi)人員實(shí)行實(shí)名統(tǒng)計(jì)，隨自然減員逐步收回編制”。同年5月28日，深圳市政府頒布的《深化公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，明確廢除公立醫(yī)院編制管理，全面取消與人員編制掛鉤的醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助核算方式，建立以崗位為核心的全員聘用、工資分配等管理制度，淡化和取消醫(yī)務(wù)人員編制內(nèi)外的身份差別，落實(shí)醫(yī)院用人管理自主權(quán)。可以說(shuō)，作為改革開(kāi)放的前沿，深圳成為全國(guó)第一個(gè)正式推行公立醫(yī)院“去編制化”的城市，此項(xiàng)改革具有突圍意義。這意味著，公立醫(yī)院人事制度從行政化編制管理開(kāi)始向市場(chǎng)化人力資源管理轉(zhuǎn)型。2016年，去編制化終于首次納入中央政府的醫(yī)改議程之中。在2016年第二季度新聞發(fā)布會(huì)上，人力資源和社會(huì)保障部新聞發(fā)言人表示，政府正在“研究制定高校、公立醫(yī)院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法”。然而，由于在編人員普遍反對(duì)，且編制制度又同財(cái)政投入、社會(huì)保障、職稱評(píng)定、薪酬待遇等多種體制因素糾纏在一起，去編制化改革阻礙重重。值得注意的是，迄今為止，有關(guān)公立醫(yī)院去行政化改革最全面的政府文件國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào)文并沒(méi)有提及編制改革的事項(xiàng)。在“去編制化”之風(fēng)吹了許多年之后，疫情又使得醫(yī)療人事制度改革的方向撥回到強(qiáng)化編制的舊體制之中。在高度行政化的編制制度框架下，盡管公立醫(yī)院的人力資源管理(尤其是作為其核心的薪酬管理)不乏自發(fā)的、微觀層級(jí)的實(shí)踐創(chuàng)新及其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，但總體來(lái)說(shuō)，由于公立醫(yī)院并不擁有完整的人力資源管理權(quán)，前述“傳統(tǒng)的以職位為本的薪酬管理讓位以人為本的薪酬管理”以及具有靈活性和個(gè)性化的“咖啡屋式雇員福利”依然沒(méi)有出現(xiàn)。公共部門新報(bào)酬理論也沒(méi)有在醫(yī)院人力資源管理的中國(guó)論述中得到應(yīng)有的重視。

五、走向去編制化：醫(yī)療領(lǐng)域人事管理制度改革的核心

中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域正醞釀著人力資源的大危機(jī)。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員普遍呈現(xiàn)缺少的狀態(tài)，尤其是護(hù)士的短缺極為嚴(yán)重，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)難以提升。這是全國(guó)范圍內(nèi)“看病難”問(wèn)題的根源。另一方面，醫(yī)學(xué)教育體系培養(yǎng)出來(lái)的大量新醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員大量外流，很多人無(wú)法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中找到工作，就業(yè)難成為醫(yī)科大學(xué)生面臨的普遍問(wèn)題?？傮w來(lái)看，醫(yī)學(xué)教育對(duì)于年輕一代的吸引力有逐年下降之勢(shì)。如果現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教育不能吸引到足夠多杰出的中國(guó)年輕人來(lái)就學(xué)，那么中國(guó)醫(yī)療人力資源的危機(jī)遲早會(huì)大爆發(fā)，最終危及“健康中國(guó)”的建設(shè)。

中國(guó)醫(yī)療人力資源危機(jī)的總根源在于醫(yī)療服務(wù)公共治理體系中勞動(dòng)力市場(chǎng)機(jī)制的積極作用發(fā)揮不足。中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系呈現(xiàn)一種行政型市場(chǎng)化的格局。在公立醫(yī)院的人事制度中，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的遺產(chǎn)仍然左右著人力資源的配置，公立醫(yī)院法人化的不暢導(dǎo)致用人自主權(quán)缺失。由此，在醫(yī)療供給側(cè)占據(jù)主導(dǎo)位置的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)法為新醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員提供足夠多的就業(yè)崗位。高度行政化的編制制度成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的桎梏，也是整個(gè)事業(yè)單位改革遲緩的集中體現(xiàn)。

置于國(guó)際視野，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生健康人力資源的公共治理體系接近于公共行政范式下泰勒主義的模式，從政府與市場(chǎng)關(guān)系的視角來(lái)看呈現(xiàn)為一種特殊的國(guó)家主義，其特征是行政機(jī)制主導(dǎo)、市場(chǎng)機(jī)制輔助，其核心在于行政化的編制制度主宰著衛(wèi)生人力資源的管理與開(kāi)發(fā)。作為計(jì)劃體制的遺產(chǎn)，中國(guó)的人事編制制度有舉世無(wú)雙的一大制度特點(diǎn)，即覆蓋整個(gè)公共部門(即事業(yè)單位)。這就是說(shuō)，任何專業(yè)人士，一旦擁有了編制，就意味著在整個(gè)公共部門擁有了終身就業(yè)以及相關(guān)福利待遇(尤其是退休待遇)的保障，而不限于其就職的特定公立組織。因此，中國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域初生的勞動(dòng)力市場(chǎng)籠罩在行政機(jī)制的影子之中，無(wú)論是在龐大的公立醫(yī)院體系，還是在孱弱的基本衛(wèi)生保健體系中，都出現(xiàn)了二元?jiǎng)趧?dòng)力市場(chǎng)，即編制內(nèi)和編制外人員。鼓勵(lì)人才流動(dòng)是政府多年的愿望，但在既有的事業(yè)單位人事管理制度中，這一愿望的落實(shí)在現(xiàn)實(shí)中多有掣肘，其中行政化的編制管理制度是阻滯人才勞動(dòng)力市場(chǎng)形成的最重要因素。

醫(yī)療領(lǐng)域最重要的去行政化改革就是去編制化，讓勞動(dòng)力市場(chǎng)機(jī)制在人力資源的配置中發(fā)揮作用?？墒?，在現(xiàn)實(shí)中，去編制化并未成為醫(yī)療領(lǐng)域人事制度改革的可行思路，更談不上主導(dǎo)性思路；即便有局部性試點(diǎn)或在晚近被納入政策議程之后，在推進(jìn)過(guò)程中也是阻力重重。推動(dòng)去編制化，需要政府轉(zhuǎn)變職能，推進(jìn)公共部門中勞動(dòng)力市場(chǎng)機(jī)制的發(fā)展，以早日達(dá)成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全員勞動(dòng)合同制的既定改革目標(biāo)。