彭東東 陳麗清

肝移植作為終末期肝病患者最佳治療策略，已成了唯一選擇[1]。由于肝移植受體多為終末期肝病，患者身體基礎(chǔ)條件差，加之該手術(shù)復(fù)雜且創(chuàng)傷大，肝移植患者術(shù)后并發(fā)癥多，康復(fù)過程進(jìn)展緩慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高。因此，如何讓肝移植患者快速康復(fù)成為新的課題?？焖倏祻?fù)外科（FTS）理念是最近幾年來在外科手術(shù)范疇中應(yīng)用的一種快速康復(fù)理念[2-3]。FTS措施是在FTS 理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一系列領(lǐng)先的康復(fù)措施，可降低圍手術(shù)期患者生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后恢復(fù)過程，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后[4]。肝移植患者術(shù)后護(hù)理是FTS中重要的一環(huán)，但其對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的作用尚不確切，本研究探討FTS理念在肝移植術(shù)后相關(guān)護(hù)理的應(yīng)用效果，以期為臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取ICU2018年12月—2020年12月收治的肝移植術(shù)后患者126例為研究對(duì)象。其中乙肝肝硬化失代償期69例，酒精性肝硬化失代償期22例，乙肝肝硬化肝衰竭15例，肝臟腫瘤13例，酒精性肝硬化肝衰竭3例，藥物性爆發(fā)性肝功能衰竭2例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，先天性囊性纖維性肝病1例。納入條件：年齡＞18歲；首次行肝移植手術(shù)，未行腎移植手術(shù)；術(shù)前肝癌局限，未行化療、肝動(dòng)脈栓塞等治療；心、肺、腎功能基本正常。排除條件：年齡≤18歲；1次以上肝移植手術(shù)；入住ICU前采用肝動(dòng)脈化療栓塞或射頻消融等治療手段；合并有嚴(yán)重的心、肺疾病或腎功能不全；肝腎聯(lián)合移植。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組與觀察組，每組63例。對(duì)照組中男61例，女2例；年齡43.5±17.5歲；病程6.94±6.23個(gè)月；APACHEⅡ評(píng)分7.57±2.66分；手術(shù)方式：經(jīng)典式原位肝移植術(shù)10例，背馱式原位肝移植術(shù)53例。觀察組中男61例，女2例；年齡45.0±17.0歲；病程7.06±6.52個(gè)月；APACHEⅡ評(píng)分6.70±2.59分；手術(shù)方式：經(jīng)典式原位肝移植術(shù)13例，背馱式原位肝移植術(shù)50例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽訂知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，即術(shù)后持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心率、動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓，對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定者可留置股動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量心輸出量、心臟前后負(fù)荷、外周血管阻力等指標(biāo)。常規(guī)氣道護(hù)理，電熱毯復(fù)溫，合理使用抗菌藥物及營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后24～48 h常規(guī)灌腸，雙下肢持續(xù)行氣壓泵預(yù)防下肢深靜脈血栓，每日1～3次抽血查凝血指標(biāo)，合理使用低分子肝素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指尖血糖水平，精確計(jì)量24 h出入量及每小時(shí)尿量。使用酒精空氣過濾裝置對(duì)左、右肝下引流管接中心負(fù)壓持續(xù)吸引，每2 h予生理鹽水20 ml沖洗引流管1次。嚴(yán)格落實(shí)口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理、床上擦浴等基礎(chǔ)護(hù)理措施。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施基于FTS理念的術(shù)后護(hù)理，主要包括：①快速?gòu)?fù)溫。利用電熱毯、暖風(fēng)機(jī)、液體加熱裝置及灌腸液加溫等方式，建立立體化的復(fù)溫模式。②動(dòng)態(tài)評(píng)估呼吸功能，每日兩次評(píng)估氣管插管留置的必要性，醫(yī)護(hù)一體化合作盡早予患者脫機(jī)拔管，并進(jìn)行呼吸功能鍛煉。③精準(zhǔn)血糖管理與血壓控制。每0.5～1 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指尖血糖1次，謹(jǐn)防低血糖，必要時(shí)使用胰島素微量泵入；精準(zhǔn)使用升壓藥或降壓藥，控制血壓在合理區(qū)間，防止術(shù)后切口出血。④術(shù)后使用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）監(jiān)測(cè)其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果,動(dòng)態(tài)觀察BIS值，術(shù)后BIS值控制在70～80為宜。⑤通過增加探視頻次、視頻通話等方式，保持患者與家屬的親情溝通、傳遞。⑥保持安靜的環(huán)境，適合的光線，從而減少聲光等因素對(duì)患者的刺激，促進(jìn)患者睡眠。⑦通過小量不保留灌腸，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等方式促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。若因腸道功能恢復(fù)較慢致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能實(shí)施，應(yīng)盡早開始腸外營(yíng)養(yǎng)。⑧鼓勵(lì)術(shù)后患者從第1天開始進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng), 每天評(píng)估患者的意識(shí)、肌力、協(xié)調(diào)能力及配合程度等，并為患者制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和鍛煉目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后臨床指標(biāo)：包括術(shù)后氣管插管、胃管及尿管的留置時(shí)間、第1次下床時(shí)間、ICU住院天數(shù)。氣管插管留置時(shí)間包括經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管留置時(shí)間，留置時(shí)間為術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU開始直到由醫(yī)師評(píng)估后拔除氣管插管，48 h內(nèi)未再次行氣管插管。胃管及尿管的留置時(shí)間指術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU開始直到由醫(yī)師評(píng)估拔管后留置的時(shí)間，拔除后48 h內(nèi)未再次置管。第1次下床時(shí)間指沒有醫(yī)護(hù)協(xié)助的情況下獨(dú)立站于床邊至少5 min。ICU住院天數(shù)指術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU開始直到轉(zhuǎn)出ICU至普通病房的天數(shù)，72 h內(nèi)未再次轉(zhuǎn)入ICU，72 h內(nèi)轉(zhuǎn)入ICU的按疊加ICU住院天數(shù)計(jì)算。

（2）住院滿意度：患者在ICU住院期間通過發(fā)放滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果分為非常滿意、滿意、一般與不滿意，滿意率=（非常滿意+滿意）/總觀察例數(shù)×100%。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：包括深靜脈血栓、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP） 及導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染（CA-UTI）的發(fā)生率：深靜脈血栓發(fā)生率指患者在ICU住院期間行深靜脈超聲檢查的正式結(jié)果，從而計(jì)算其發(fā)生率。CR-BSI、VAP、CA-UTI感染的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)符合《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范WS/T 509—2016》[5]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后氣管插管、胃管、尿管留置時(shí)間比較

實(shí)施基于FTS理念的術(shù)后護(hù)理后，觀察組氣管插管、胃管及尿管的留置時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后氣管插管、胃管、尿管留置時(shí)間比較（h）

2.2 兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、第1次下床時(shí)間、ICU住院天數(shù)比較

實(shí)施基于FTS理念的術(shù)后護(hù)理后，觀察組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、第1次下床時(shí)間、ICU住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、第1次下床時(shí)間、ICU住院天數(shù)比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)施基于FTS理念的術(shù)后護(hù)理后，觀察組中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者住院滿意率比較

實(shí)施基于FTS理念的術(shù)后護(hù)理后，觀察組住院滿意率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 術(shù)后兩組患者住院滿意率比較

3 討論

肝移植作為肝病終末期挽救患者生命的手術(shù)，創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高。FTS在肝移植中的應(yīng)用安全有效，有助于減少相關(guān)感染的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，從而促進(jìn)患者的快速康復(fù)[6]。然而加速康復(fù)護(hù)理在肝移植中的應(yīng)用時(shí)間仍尚短，臨床護(hù)理研究尚處于摸索階段。本研究探討FTS護(hù)理對(duì)肝移植術(shù)后康復(fù)的幾點(diǎn)影響，以供臨床參考。

慢性肝功能失代償期患者長(zhǎng)期患病，往往出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和虛弱[7]。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良使體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗增加、合成減少，會(huì)出現(xiàn)肌肉減少癥甚至肌肉萎縮，從而出現(xiàn)呼吸肌疲勞、乏力、無力等癥狀，導(dǎo)致脫機(jī)、拔管困難，患者嚴(yán)重依賴機(jī)械通氣，使得發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的幾率增加，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)增高，從而延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間。術(shù)后早期實(shí)施有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練是改善機(jī)體虛弱和生活質(zhì)量的的重要組成部分[8]，以便恢復(fù)正常呼吸功能，盡快轉(zhuǎn)出ICU。本研究中，及時(shí)評(píng)估患者的意識(shí)、肌力、配合能力并為患者制訂個(gè)體化鍛煉計(jì)劃和目標(biāo)，通過早期康復(fù)功能鍛煉,縮短患者氣管插管留置時(shí)間。一項(xiàng)研究表明[9]，術(shù)后氣管插管時(shí)間48 h以上會(huì)增加肝移植術(shù)后多重耐藥菌（MDRO）感染的風(fēng)險(xiǎn)。肝移植術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用增加了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后感染重在預(yù)防[10]。肝移植術(shù)后患者使用大量的免疫抑制劑，加之大手術(shù)后身體虛弱，免疫功能低下，因此，除聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物外，術(shù)后應(yīng)盡早拔除氣管插管。早期脫機(jī)拔管，積極、有效的床上運(yùn)動(dòng)對(duì)縮短第一次下床時(shí)間也具有至關(guān)重要的作用。本研究中，觀察組患者氣管插管、胃管及尿管留置時(shí)間均短于對(duì)照組，可能與患者早期肺功能鍛煉及早期活動(dòng)有關(guān)。觀察組中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染總發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)深靜脈血栓，這可能與術(shù)后立即予雙下肢行氣壓泵預(yù)防下肢深靜脈血栓、早期床上活動(dòng)、合理使用低分子肝素鈉有關(guān)，具體原因仍待進(jìn)一步研究。

肝移植手術(shù)過程復(fù)雜、進(jìn)程緩慢、暴露在環(huán)境中的創(chuàng)面面積大、手術(shù)室環(huán)境溫度低、術(shù)中供體肝低溫冰冷，加上大量輸液、輸血等因素，極易造成術(shù)后患者低體溫。在臨床上低體溫、凝血功能障礙、酸中毒被稱為“死亡三聯(lián)征”。在創(chuàng)傷、術(shù)后的“死亡三聯(lián)征”中，低體溫是最容易解決的因素，也是護(hù)理人員能夠直接干預(yù)并實(shí)施的因素[11]。因此肝移植術(shù)后護(hù)理人員迅速?gòu)?fù)溫對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要，本研究實(shí)施立體化復(fù)溫模式，均在1～2 h將中心體溫升至36 ℃以上，復(fù)溫效果顯著，患者清醒后不再忍受全身冰冷的折磨，提升了患者在ICU住院期間的住院滿意度。

肝移植術(shù)后患者供體肝臟與機(jī)體的協(xié)同配合仍不完善，術(shù)中存在1～3 h的無肝期，術(shù)后供體肝功能脆弱，而鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，使用后進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)，極易發(fā)生肝失功。因此，術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體化差異盡量減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛泵的使用。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的另一個(gè)副作用是降低呼吸興奮性，易造成呼吸抑制、咳嗽能力下降，導(dǎo)致痰液不能及時(shí)排出，極易發(fā)生墜積性肺炎，增加VAP發(fā)生率。部分合并肝性腦病的患者即使在肝移植術(shù)后24～48 h內(nèi)其癥狀仍不能緩解，出現(xiàn)思維混亂、情感障礙、躁動(dòng)不安甚至攻擊醫(yī)護(hù)人員的情況，加之術(shù)后患者全身留置多條管道，極易引發(fā)非計(jì)劃拔管等不良事件，因此，除了進(jìn)行必要的保護(hù)性約束之外，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用也迫不得已，BIS做為一種鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度可量化的監(jiān)測(cè)設(shè)備，可精準(zhǔn)控制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，結(jié)合危重患者的臨床數(shù)據(jù)BIS值宜控制在70～80合理區(qū)間之內(nèi)，患者對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的依賴性進(jìn)一步減輕，從而減輕患者停用鎮(zhèn)靜藥物后的戒斷反應(yīng)，并減少藥物對(duì)其術(shù)后肝功能的影響；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的合理使用，減少了非計(jì)劃拔管等不良事件，特別是氣管插管的意外拔管及隨之而來的緊急插管，將延長(zhǎng)氣管插管留置時(shí)間；而精準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，最小化對(duì)肝功能的影響也進(jìn)一步提高了患者住院滿意度。

由于肝移植手術(shù)的特殊性，術(shù)前常規(guī)對(duì)患者持續(xù)10～12 h禁食，并進(jìn)行大量不保留灌腸，加之術(shù)前患者精神緊張、焦慮甚至失眠等，大手術(shù)對(duì)患者的刺激引發(fā)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，其中胃腸功能紊亂最為突出。因此，術(shù)后患者肛門排氣或腸鳴音部分恢復(fù)時(shí)，鼓勵(lì)其盡早經(jīng)口進(jìn)食，若經(jīng)口進(jìn)食不順利者，及早進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)。合理有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可將機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)對(duì)胃腸的損害降到最低，從而使整個(gè)身體的應(yīng)激狀態(tài)將至最低，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也將進(jìn)一步降低，從而加速患者的康復(fù)進(jìn)程，這是肝移植術(shù)后FTS應(yīng)用中重要的一環(huán)。早期進(jìn)食或腸內(nèi)喂養(yǎng)，有助于喚醒患者腸道活力，使肛門排氣時(shí)間進(jìn)一步縮短，而肛門排氣時(shí)間的縮短，也有助于患者更早期進(jìn)食，從而恢復(fù)腸道功能，提升全身機(jī)能，增強(qiáng)患者的信心與希望，有助于縮短第1次下床時(shí)間。

腸道微生態(tài)改變常出現(xiàn)在肝移植圍手術(shù)期，使腸道菌群多樣性降低，從而使腸道黏膜失去正常的屏障功能，出現(xiàn)大量本不該出現(xiàn)腸道菌群，增加了肝移植術(shù)后患者的感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。加之肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，一般需要8～10 h，手術(shù)切口大，切口暴露時(shí)間長(zhǎng)，加大了術(shù)中感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后腸道黏膜的通透性發(fā)生不同程度改變，腸道內(nèi)殘留的細(xì)菌、毒素便可通過腸黏膜吸收入血，從而引發(fā)腸源性菌血癥、毒血癥，進(jìn)一步加重腸黏膜的通透性，更多的細(xì)菌與內(nèi)毒素吸收入血，形成惡性循環(huán)，而肝移植術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)移植肝的功能尚不完善，肝移植術(shù)后任何時(shí)期都可能發(fā)生感染，因此，術(shù)后盡早給予患者小量不保留灌腸，及時(shí)將腸道內(nèi)殘留的糞便排出體外，可能有助于降低術(shù)后感染發(fā)生率。肝移植術(shù)后及時(shí)、有效的感染控制，也將減少患者ICU住院天數(shù)，而ICU住院天數(shù)的減少，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染發(fā)生率也隨之降低，從而提高了住院滿意度。

綜上所述，基于FTS理念在肝移植術(shù)后的應(yīng)用，可縮短氣管插管留置時(shí)間、胃管和導(dǎo)尿管留置時(shí)間、第1次下床時(shí)間及ICU住院天數(shù)，提高患者住院滿意度，降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染總發(fā)生率。因此，術(shù)后如何更好地對(duì)患者及家屬進(jìn)行及時(shí)有效的心理支持值得進(jìn)一步思考。本研究樣本量偏少，一般臨床指標(biāo)對(duì)比設(shè)置存在局限性，不能全面反應(yīng)肝移植術(shù)后FTS的康復(fù)進(jìn)程，在今后的科研設(shè)計(jì)中仍需進(jìn)一步提高。