潘意 左紅群 林小力 施晶晶 姚秀

結直腸癌是我國常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，化療是目前治療結直腸癌常用的手段，但化療可引起患者出現(xiàn)不同程度的副作用[1]。有研究顯示[2]，化療期間對患者進行營養(yǎng)干預，改善患者營養(yǎng)狀況，可在一定程度上減輕化療副作用。然而，目前化療期間飲食干預主要為常規(guī)飲食指導，即由責任護士指導患者進食富含營養(yǎng)的食物，但受患者營養(yǎng)習慣影響，部分患者對常規(guī)性飲食依從性較差，影響患者營養(yǎng)攝取[3]。實踐表明，讓癌癥患者參與飲食管理能更好地滿足其飲食需求，改善其營養(yǎng)狀況[4]?；颊邊⑴c飲食管理是以和諧的護患關系為基礎，護士和患者為合作關系，均為護理工作的參與者，這種飲食管理模式能讓患者主動參與飲食護理，并對自身飲食情況進行評估，提出相關飲食決策[5]。目前患者參與飲食管理模式在我國開展時間較短，在癌癥患者中的應用價值還有待進一步驗證。本研究探討結直腸癌化療患者化療期間參與飲食管理的臨床干預效果，結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年3月—2022年3月醫(yī)院收治的結直腸癌化療患者88例。納入條件：經病理組織學及胃腸鏡明確診斷；化療時間≥3個月；卡氏評分（KPS）＞70分，預計生存期限＞6個月。排除條件：對腸內營養(yǎng)無法耐受；化療前嚴重營養(yǎng)不良；合并心、肝、腎等臟器功能衰竭；合并內分泌、自我免疫系統(tǒng)疾病或代謝性疾?。粶贤ㄕ系K。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組44例。觀察組中男24例，女20例；平均年齡52.12±3.89歲；腫瘤類型：直腸癌22例，結腸癌22例；臨床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例；學歷：初中及以下14例，高中及中專16例，大專及以上14例。對照組中男23例，女21例；平均年齡52.75±3.92歲；腫瘤類型：直腸癌21例，結腸癌23例；臨床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期18例；學歷：初中及以下15例，高中及中專15例，大專及以上14例；兩組患者性別、年齡、學歷、腫瘤類型、臨床分期的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 化療期間對患者行常規(guī)飲食指導，化療前1 d告知患者化療相關注意事項，向患者發(fā)放《化療飲食指導手冊》，手冊內容包括患者化療不同階段可以進食的食物及飲食禁忌等。護士告知患者正確的飲食方法，讓患者能夠養(yǎng)成少食多餐及進食富含高蛋白質飲食的習慣。手冊內容由護士及營養(yǎng)師根據(jù)以往經驗制訂，患者不參與營養(yǎng)制訂活動中。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)飲食基礎上讓患者參與飲食管理，具體措施如下。

（1）成立飲食管理小組：挑選研究負責人，腫瘤科主治醫(yī)生、營養(yǎng)師各1人，腫瘤?？谱o師以上職稱的護士4人，共同組成飲食管理小組。

（2）制訂飲食管理手冊：飲食管理小組對國內外文獻進行分析與研究，并綜合結直腸癌患者的實際需求，初步制訂飲食管理手冊的內容，研究小組成員對手冊當中的內容進行分析與研究，并提出意見與建議，對管理手冊的內容做出適當修改。確定飲食指導的方法，說明化療期間容易出現(xiàn)的飲食問題與營養(yǎng)問題，并給出相應的防治意見、用藥指導。為了提高患者的參與度，隨機選擇8例符合此次納入條件的患者，讓患者參考飲食管理手冊的內容，給出有效意見。患者對手冊當中的用詞提出了建議，護士對手冊內容做出進一步的優(yōu)化，用符合患者認知水平的語言措辭，幫助患者更好地理解、記憶手冊中的內容。于2016年3月6日在結直腸癌化療期間患者當中推行預試驗，發(fā)現(xiàn)患者在食物選擇方面存在較大的困擾，因此增加了等價食物交換表1項。至此，飲食管理手冊制定完整，飲食指導、可能發(fā)生的飲食問題、防治方法、用藥指導、飲食指導、患者的自我管理方法、膳食的營養(yǎng)信息等均納入到手冊當中。

（3）實施飲食干預：護理工作以常規(guī)飲食護理為基礎展開，研究小組的護士參與到觀察組患者的飲食管理工作當中，以CANCER 原則為工作依據(jù)對患者采取護理對策，CANCER 原則即談話、評估、營養(yǎng)計劃、并發(fā)癥、再評估、確認的工作過程，保證各個環(huán)節(jié)均能落實。原則上開展5次工作，工作方式包括面對面溝通3次以及電話隨訪5次。飲食干預的細節(jié)工作如下：①護士主動和患者交流，用平等、平和的方式拉近護患距離，讓患者能夠在研究中保持高度配合性。距離患者化療結束還有1 d時間時，向患者發(fā)放飲食管理手冊，并為患者講解條目內容，告知患者要如何健康飲食。叮囑患者保證肉、蛋、奶、水果、蔬菜的攝入量，控制油、鹽攝入量等，讓患者養(yǎng)成健康的飲食習慣。通過交流與隨訪獲得患者的資料，根據(jù)資料評估其營養(yǎng)情況，結合營養(yǎng)師的意見以及患者的想法，制訂飲食計劃，告知患者按照計劃飲食的重要性，使其能夠認識到預后與飲食的關系，保證患者能夠按照計劃飲食。飲食計劃中要詳細寫清患者可以攝入的飲食種類、飲食量以及烹調方法和飲食時間，讓患者將自己的飲食情況記錄在飲食日記當中。護士提前告知患者填寫方法，并對其做好指導，連續(xù)記錄3 d時間。記錄結果將用于評價患者對飲食計劃的遵從情況。②在患者化療結束后對其進行兩次隨訪，化療結束后1周以及第6周各1次，談話時間控制在20 min左右，詢問患者是否出現(xiàn)飲食問題或者相關癥狀，叮囑患者嚴格按照飲食計劃執(zhí)行。如果患者出現(xiàn)了相關癥狀，要安撫患者，告知患者防治辦法，讓患者能夠自主解決問題，同時要給予患者支持與鼓勵，讓患者能夠建立信心，且可以配合相關工作展開。③化療結束后對患者進行兩次面對面訪談，化療結束后第2周及回醫(yī)院復查時各1次，談話時間控制在1 h左右。談話過程中，讓患者如實填寫調查問卷，根據(jù)問卷評估結果，適當調整飲食計劃。護士還要檢查患者的飲食日記，如果有未填寫完整等情況，要詢問原因，并解決問題，提高患者的依從性。還要了解患者是否出現(xiàn)厭食等不良情況，如果有，要安撫患者情緒，告知患者改善現(xiàn)狀的方法，鼓勵患者與親朋好友一同進餐，改善心理狀態(tài)，讓患者更喜歡進食。

1.3 觀察指標

（1）飲食依從性：采用自擬的“癌癥患者飲食依從調查問卷”進行評價，問卷包括飲食方法、飲食行為、營養(yǎng)評估3個維度共10個條目，每個條目采用Likert 1～4分4級評分法評分，其中“1分”為從不，“2分”為偶爾，“3分”為經常，“4分”為總是，總評分為10～40分，分值越高說明患者飲食依從性越理想，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.845，效度系數(shù)為0.862，提示量表信效度理想。

（2）整體營養(yǎng)主觀評估量表（PG-SGA）[6]：該量表總評分為0～35分，分值越高說明患者營養(yǎng)狀況越差。

（3）營養(yǎng)相關指標：包括握力、BMI、體脂率。握力由專業(yè)人員指導患者應用TKK-5001型Grip-A握力計劃測定；體脂率采用多頻生物電阻抗法測定。

（4）生活質量：應用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表中文版（EORTCQLQ-C30V30）[7]進行測定，量表包括軀體癥狀、情緒管理、角色扮演、認知功能、社會功能等5個維度，每個維度轉化為標準評分0～100分，分值越高說明患者生活質量水平越高，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.863，信度系數(shù)為0.844，提示量表信效度理想。

（5）化療期間副作用：參照化療不良反應事件評價標準（NCICTC4.0版）[8]進行評價，包括骨髓毒性、消化不良反應、神經毒性等，根據(jù)毒性反應程度依次記為0～Ⅳ級，其中0級為無反應，Ⅳ級為危及生命。不良反應參照NCCN腫瘤學臨床實踐指南進行處理。

1.4 資料收集

兩組入組時及干預3個月時飲食依從性、營養(yǎng)狀況及生活質量等相關數(shù)據(jù)以問卷調查的形式收集，相關問卷或量表填寫前由?？曝熑巫o士向患者講解填寫方法及注意事項，患者知悉后向其發(fā)放問卷或量表，本次共發(fā)出問卷或量表88份，回收有效問卷88份，有效回收率為100%。化療副作用由主治醫(yī)生負責記錄及評級。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后飲食依從性評分比較

干預前，兩組患者飲食依從性評分及各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者飲食依從性評分及各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后飲食依從性評分比較（分）

2.2 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況指標比較

干預前，兩組患者PG-SGA評分、握力、BMI、體脂率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者PG-SGA評分均降低，而握力、BMI、體脂率均有所升高；組間比較，觀察組PGSGA評分低于對照組，握力、BMI、體脂率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況指標比較

2.3 兩組患者化療副作用等級比較

干預后，觀察組患者化療期間骨髓毒性、消化不良反應、神經毒性等副作用等級低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者化療副作用等級比較

2.4 兩組患者干預前后生活質量評分比較

干預前，兩組患者生活質量量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者生活質量量表各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前后生活質量評分比較（分）

3 討論

3.1 患者參與飲食管理可提高結直腸癌化療患者飲食依從性

飲食依從性是指患者遵醫(yī)囑飲食的依從程度，患者飲食依從性水平越高越有助于患者科學飲食，改善患者營養(yǎng)狀況[9]。影響患者飲食依從性的因素較多，除了自身文化水平外，患者健康教育程度及其對健康知識的了解程度均會影響其飲食依從性[10]。本研究為了提高結直腸癌化療患者飲食依從性，讓患者參與飲食管理，結果顯示，觀察組干預后飲食依從性評分高于對照組，說明患者參與飲食管理可提高結直腸癌化療患者飲食依從性。分析可能由于讓患者參與飲食管理手冊的制訂，在這個過程中，患者對飲食健康知識、化療期間康復知識的認識程度會得到較大程度提升，使患者對自身疾病及康復的認識與了解都顯著加深，這將有助于患者飲食依從性的提升[11]。另外，飲食日記的應用強化了患者對飲食情況的約束與監(jiān)督，患者可以進行良好的自我管理，醫(yī)護人員也能根據(jù)日記內容為患者制訂飲食方案，提高患者飲食依從性[12]。

3.2 患者參與飲食管理可提高結直腸癌化療患者營養(yǎng)狀況

既往研究指出[13]，結直腸癌化療期間不少患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，這可能與化療藥物會對患者胃腸功能造成損傷，導致患者化療期間出現(xiàn)食欲不振、厭食等問題，最終導致營養(yǎng)不良的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預后PG-SGA評分低于對照組，握力、BMI、體脂率高于對照組，說明患者參與飲食管理可提高結直腸癌化療患者營養(yǎng)狀況。分析可能由于患者參與飲食管理除了醫(yī)生、護士以及營養(yǎng)師共同參與外，還通過動態(tài)形式評估患者的飲食干預效果，并結合患者意見與反饋，對飲食計劃做出針對性調整，保證計劃有效落實，從而有效改善患者營養(yǎng)狀況[14-15]。

3.3 患者參與飲食管理可降低結直腸癌化療患者不良反應，提高患者生活質量

化療副作用可增加患者軀體癥狀，加重患者心理負擔，影響患者生活質量，減輕化療副作用對改善患者生活質量具有積極的意義[16]。研究指出[17]，化療期間對患者進行營養(yǎng)干預，改善患者營養(yǎng)狀況，將有助于增強其機體免疫功能，減輕化療對機體造成的副作用。本研究結果顯示，觀察組化療副作用等級低于對照組，且生活質量相關維度評分高于對照組，說明患者參與飲食管理可降低結直腸癌化療患者不良反應，提高患者生活質量。分析可能由于患者參與飲食管理可以讓患者參與到癥狀管理中，提高患者健康管理意識，有助于患者更好地配合飲食，從而改善患者營養(yǎng)狀況，減輕化療對機體造成的不良反應，提高患者生活質量[18]。

4 小結

患者參與飲食管理可提高結直腸癌化療患者飲食依從性，改善患者營養(yǎng)狀況，減輕患者化療不良反應，提高患者生活質量。本研究納入樣本量較少，且所有樣本均源于本院，缺乏大樣本隨機抽樣，且隨訪時間較短，關于患者參與飲食管理是否對患者遠期預后產生影響在日后還需要擴大樣本量，延長隨訪時間進一步探討。