丘燕敏 林月雙 陸媛媛 丘麗玉

子宮內(nèi)膜癌（EC）是婦科三大惡性腫瘤之一，與開(kāi)腹手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)和住院時(shí)間短以及術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使近十年婦科手術(shù)技術(shù)發(fā)生了革命性的變化[1]。由于達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)繼承了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，還具有超越人手活動(dòng)的靈活性和3D視野清晰性及過(guò)濾人手抖動(dòng)的穩(wěn)定性等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在婦科宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌等領(lǐng)域得到了進(jìn)一步推廣應(yīng)用，使手術(shù)更大程度地改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。雖然機(jī)器人手術(shù)被視為最微創(chuàng)的新技術(shù)，但是由于患者對(duì)機(jī)器人的手術(shù)方式及子宮內(nèi)膜癌相關(guān)知識(shí)不了解，同樣會(huì)產(chǎn)生較重的焦慮恐懼負(fù)面情緒[2-3]。特別是傳統(tǒng)的外科圍手術(shù)期護(hù)理管理是以疾病常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，缺乏流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，工作中稍有疏忽，可能會(huì)出現(xiàn)疏漏，加重了患者的負(fù)性情緒，不利于術(shù)后康復(fù)。為了能更好地對(duì)患者實(shí)施圍手術(shù)期全程管理，我院引進(jìn)澳大利亞墨爾本Robocare全程護(hù)理模式[4]，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，應(yīng)用于達(dá)芬奇機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以廣西貴港市人民醫(yī)院婦科進(jìn)行達(dá)芬奇機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的患者為研究對(duì)象，其中，2020年7月—2021年3月入選的31例患者為對(duì)照組；按照組間年齡、文化程度、疾病種類(lèi)、癌癥分期及手術(shù)方式匹配的原則，在2021年4—12月選擇32例患者觀察組。納入條件：術(shù)前活檢子宮內(nèi)膜癌病理組織學(xué)診斷為子宮內(nèi)膜癌的初次治療患者。臨床分期I～I(xiàn)I期；心肺肝腎等重要器官功能正常。能進(jìn)行正常語(yǔ)言溝通。排除條件：合并有卵巢癌、宮頸癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤等其他癌癥；合并嚴(yán)重臟器功能疾病；已進(jìn)行化療、放療或免疫等治療；合并盆腹腔其他疾病或急性炎癥反應(yīng)；語(yǔ)言溝通障礙；低蛋白血癥。兩組患者的年齡、文化程度、疾病種類(lèi)、癌癥分期及手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05）。本研究遵循知情同意及自愿原則，并經(jīng)醫(yī)院倫理管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)的婦科圍手術(shù)期護(hù)理及轉(zhuǎn)交接方法。入院后常規(guī)檢查、心理評(píng)估及指導(dǎo)、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前18:00—19:00分兩次口服甘露醇清潔腸道，術(shù)前30 min按手術(shù)交接表常規(guī)交接，內(nèi)容包括：患者基本信息、生命體征、皮膚、管道、排空大小便、管道情況、交接者簽名。術(shù)后常規(guī)輸氧、應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征變化并觀察傷口和引流管引流情況。出院后一周內(nèi)電話隨訪，內(nèi)容包括腹部情況即腹脹、肛門(mén)排氣、排便情況，陰道分泌物及尿管引流情況，飲食、睡眠、活動(dòng)情況。

1.2.2 觀察組 采用改良Robocare管理模式（表1）對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期的全程護(hù)理。具體實(shí)施措施：①組建Robocare管理團(tuán)隊(duì)。組長(zhǎng)為婦科護(hù)士長(zhǎng)（主任護(hù)師），負(fù)責(zé)改良Robocare管理模式方案的制訂并與骨干共同討論確定最終方案，組織實(shí)施。骨干成員負(fù)責(zé)方案討論、實(shí)施，數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)、分析。②改良Robocare管理模式方案及流程清單的制訂。澳大利亞Robocare管理模式[4]的核心內(nèi)容主要是術(shù)前多學(xué)科（含護(hù)理、醫(yī)療、心理、理療康復(fù)、醫(yī)護(hù)患互動(dòng)溝通會(huì)議）健康教育、術(shù)后電話支持和長(zhǎng)期護(hù)士主導(dǎo)的電話隨訪。由于醫(yī)療體制管理的差異，該模式不能完全適合我國(guó)的護(hù)理管理，因此，醫(yī)院借鑒Robocare管理模式并結(jié)合本院實(shí)際情況對(duì)管理內(nèi)容進(jìn)行改良優(yōu)化，制定適合本院達(dá)芬奇機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者的圍手術(shù)期管理模式。主要增加術(shù)前視頻宣教、手術(shù)轉(zhuǎn)交接項(xiàng)目、轉(zhuǎn)送中防護(hù)、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1～3 d內(nèi)重點(diǎn)病情觀察內(nèi)容、隨訪時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月，并將內(nèi)容細(xì)化形成流程清單（表1）。③人員培訓(xùn)。分級(jí)培訓(xùn)即婦科護(hù)士長(zhǎng)- 護(hù)理骨干-護(hù)士，要求熟練掌握改良Robocare管理模式方案的具體內(nèi)容和流程清單的使用，尤其對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)講解，經(jīng)考核人人合格。④組織實(shí)施。按照改良Robocare管理模式清單流程內(nèi)容逐項(xiàng)執(zhí)行，完成后在相應(yīng)條目上打鉤并注明執(zhí)行時(shí)間、簽名。⑤質(zhì)量控制。做好質(zhì)控追蹤，專(zhuān)人了解實(shí)施情況，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，并對(duì)存在問(wèn)題討論整改，持續(xù)改進(jìn)。

表1 達(dá)芬奇機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者“改良Robocare管理模式”流程清單

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)轉(zhuǎn)送交接時(shí)間（術(shù)前、術(shù)后）：術(shù)前轉(zhuǎn)送交接時(shí)間：從護(hù)士送患者到手術(shù)室至完成交接的時(shí)間；術(shù)后轉(zhuǎn)送交接時(shí)間：手術(shù)室護(hù)士從手術(shù)室送患者回病房至完成交接的時(shí)間。

（2）漏實(shí)施項(xiàng)目發(fā)生率：手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、術(shù)中帶藥、通知禁食、腸道準(zhǔn)備、會(huì)陰沖洗。

（3）患者手術(shù)后首次下床活動(dòng)及首次肛門(mén)排氣的時(shí)間。

（4）并發(fā)癥發(fā)生率：包括含腹脹、腸梗阻、切口感染、會(huì)陰水腫、下肢水腫發(fā)生率。

（5）焦慮評(píng)分：干預(yù)前（入院第1天）及干預(yù)后（術(shù)前1天下午）采用焦慮自評(píng)量表(SAS)測(cè)評(píng)，正常:總分低于50分，存在焦慮:≥50分,分值越高程度越嚴(yán)重[5]。

（6）患者及手術(shù)室護(hù)士對(duì)病房護(hù)士工作滿意度：采用自制滿意度調(diào)查表，滿分20分，分4個(gè)等級(jí)（非常滿意4分、滿意3分、一般2分、不滿意1分），≥15分計(jì)“滿意”，＜15分計(jì)“不滿意”。患者滿意度（即患者對(duì)病房護(hù)士工作滿意）內(nèi)容包括：護(hù)士的技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、溝通能力及護(hù)士對(duì)疾病及機(jī)器人手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教、術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)轉(zhuǎn)送交接時(shí)間及漏實(shí)施項(xiàng)目比較

觀察組術(shù)前、術(shù)后轉(zhuǎn)送交接時(shí)間，漏實(shí)施項(xiàng)目率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)轉(zhuǎn)送交接時(shí)間及漏實(shí)施項(xiàng)目比較

2.2 兩組手術(shù)后首次下床活動(dòng)及首次肛門(mén)排氣的時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后首次下床活動(dòng)及首次肛門(mén)排氣的時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)后首次下床活動(dòng)及首次肛門(mén)排氣的時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者焦慮評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前焦慮評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后焦慮評(píng)分均降低，組間比較觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較

2.4 兩組患者住院時(shí)間及患者滿意度比較

兩組患者住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者住院時(shí)間、患者滿意度比較

3 討論

據(jù)澳大利亞學(xué)者報(bào)道[4]，Robocare全程護(hù)理模式是由護(hù)士主導(dǎo)開(kāi)發(fā)的首先用于達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌手術(shù)的管理模式，能有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，但是其對(duì)手術(shù)日及術(shù)后3 d的病情觀察內(nèi)容欠詳細(xì)，且國(guó)外醫(yī)療體制與國(guó)內(nèi)不盡相同。國(guó)內(nèi)趙寶珠等[6]學(xué)者首次將Robocare全程護(hù)理模式引進(jìn)用于達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者，能有效促進(jìn)術(shù)后患者快速康復(fù)，提高生活質(zhì)量，但是未見(jiàn)有用于婦科達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的報(bào)道。為此，2021年醫(yī)院婦科引進(jìn)Robocare管理模式，綜合其優(yōu)點(diǎn)并探討適合于達(dá)芬奇機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者圍手術(shù)期的管理模式，通過(guò)增加術(shù)前溝通及視頻宣教、手術(shù)轉(zhuǎn)交接項(xiàng)目、轉(zhuǎn)送中防護(hù)、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1～3 d內(nèi)重點(diǎn)病情觀察等內(nèi)容，并設(shè)計(jì)時(shí)間節(jié)點(diǎn)和簽名項(xiàng)目，使流程清單內(nèi)容更詳細(xì)、明了。

本研究結(jié)果顯示，觀察組漏實(shí)施項(xiàng)目數(shù)明顯少于對(duì)照組；手術(shù)前后轉(zhuǎn)送交接時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明該模式更能有效減少或避免漏實(shí)施項(xiàng)目的情況發(fā)生，從而縮短手術(shù)轉(zhuǎn)送交接時(shí)間，提高護(hù)理工作效率。該模式通過(guò)將日常工作內(nèi)容清晰地列出關(guān)鍵的環(huán)節(jié)、步驟和措施，環(huán)環(huán)相扣，讓護(hù)士在工作中有據(jù)可依，按流程清單的項(xiàng)目逐項(xiàng)執(zhí)行并打鉤、簽名，減少來(lái)回折返時(shí)間；能及時(shí)警醒低年資護(hù)士因知識(shí)儲(chǔ)備不足、工作忙碌或注意力不集中等原因?qū)е伦o(hù)理不當(dāng)或遺漏實(shí)施項(xiàng)目，還可以避免高年資護(hù)士憑工作經(jīng)驗(yàn)、慣性思維及對(duì)新技術(shù)護(hù)理掌握不足出現(xiàn)的護(hù)理缺陷，從而減少護(hù)理安全隱患，提高護(hù)士工作效率對(duì)病房護(hù)士的工作滿意度[7-9]。

患者滿意度是反映護(hù)理質(zhì)量重要指標(biāo)之一，也是促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有效途徑[10]。盡管婦科達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)被視為最微創(chuàng)的新技術(shù)，但患者對(duì)機(jī)器人手術(shù)方式及疾病相關(guān)知識(shí)不了解，也會(huì)產(chǎn)生不同程度的負(fù)性情緒。研究結(jié)果表明，兩組入院時(shí)均有不同程度的焦慮，通過(guò)個(gè)性化心理干預(yù)，兩組焦慮評(píng)分均有所下降，且觀察組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組患者術(shù)后首次下床時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明患者入院后即進(jìn)入婦科達(dá)芬奇機(jī)器人微信群，通過(guò)對(duì)視頻和文字資料學(xué)習(xí)，讓患者清晰了解康復(fù)目標(biāo)和措施，幫助其掌握康復(fù)相關(guān)知識(shí)與技能；另外，術(shù)后在護(hù)士指導(dǎo)下繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，能有效促進(jìn)腸功能恢復(fù)；實(shí)施全程管理模式有助于幫助患者緩解癥狀困擾和負(fù)性情緒，積極參與術(shù)后快速康復(fù)活動(dòng)中，從而能夠達(dá)到快速康復(fù)的目的[11-15]。

目前醫(yī)院HIS系統(tǒng)尚未嵌入“改良Robocare管理模式”流程清單，仍需打印清單放在病歷上，實(shí)施時(shí)要找病歷記錄實(shí)施情況較費(fèi)時(shí)。醫(yī)院已在兩個(gè)科室試點(diǎn)使用掌上電腦，期待將流程清單嵌入HIS系統(tǒng)使用掌上電腦后將提高護(hù)士工作效率。另外，兩組住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率區(qū)別不明顯，可能與觀察病例數(shù)較少有關(guān)，有待今后加大觀察例數(shù)得到更完善的數(shù)據(jù)以為臨床護(hù)理工作提供參考。