周瑩 羅家芳 張桂蘭

近年來孕產(chǎn)婦的心理健康問題受到越來越多地關(guān)注。孕產(chǎn)婦的心理問題不僅會直接影響其自身的健康狀況，還會增加產(chǎn)科和新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險并影響母嬰聯(lián)結(jié)等問題[1]。分娩對于孕婦是一種壓力源，會引起一系列心理情緒反應(yīng)，主要表現(xiàn)為焦慮和恐懼。這種情緒改變可能導(dǎo)致心率加快、呼吸急促使子宮缺氧而出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程延長等；易導(dǎo)致胎兒缺血缺氧出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫[2]，不利于自然分娩。隨著對孕產(chǎn)婦心理健康重視程度的提升，國內(nèi)也開始關(guān)注對孕產(chǎn)婦分娩恐懼的研究。研究結(jié)果顯示，廣州地區(qū)輕度分娩恐懼占70.08%，中度占9.12%[3]；重慶地區(qū)孕婦孕晚期輕度分娩恐懼占51.44%，中度分娩恐懼占23.74%[4]。研究證實(shí)，正念干預(yù)可以改善孕期各種心理問題同時指導(dǎo)孕婦更好地管理疼痛[5-6]；拉瑪澤呼吸法則通過運(yùn)用特定的呼吸模式緩解分娩疼痛得到有效推廣應(yīng)用[7-9]。目前國內(nèi)對分娩恐懼的干預(yù)研究較少，因此本研究運(yùn)用正念冥想聯(lián)合拉瑪澤呼吸法對產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程進(jìn)行干預(yù)，探討其對產(chǎn)婦分娩恐懼的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月—2021年5月在醫(yī)院已建卡并規(guī)律產(chǎn)檢的孕婦作為研究對象。入選條件：骨盆外測量均正常，單胎頭位，無頭盆不稱的孕婦，孕周為26～28周，無精神疾病，具備基本溝通及讀寫能力，均知情同意且自愿參與該項(xiàng)目的孕婦。排除條件：嚴(yán)重妊娠合并癥不能陰道試產(chǎn)者，有剖宮產(chǎn)指征者的產(chǎn)婦。脫落標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、中途自動退出者或者接受鎮(zhèn)痛藥物處理者。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組50例和對照組47例。觀察組患者年齡17～39歲，平均27.34±4.88歲；孕周37～41周，平均39.30±1.02周。對照組患者年齡18～41歲，平均27.21±5.13歲；孕周38～41周，平均39.46±0.99周。兩組孕婦基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

兩組均按時產(chǎn)前檢查，定期接受孕婦學(xué)校培訓(xùn)，通過線上與線下相結(jié)合的培訓(xùn)方式對兩組孕婦進(jìn)行分時段培訓(xùn)。

1.2.1 對照組 接受拉瑪澤呼吸法訓(xùn)練[6]，主要練習(xí)廓清式呼吸、胸式呼吸、淺而慢加速呼吸、淺呼吸、哈氣等。從孕28周開始培訓(xùn)，每周1課時，課后每日練習(xí)1次。方法如下：①廓清式呼吸：用鼻慢慢深吸氣，用口緩緩呼氣；②胸式呼吸：用鼻吸氣，用口呼氣，呼吸均勻、腹部放松；適用于第一產(chǎn)程潛伏期；③淺而慢加速呼吸：在胸式呼吸的基礎(chǔ)上依據(jù)宮縮的速度與強(qiáng)度調(diào)整呼吸，宮縮加強(qiáng)呼吸則加速變淺，宮縮減弱則呼吸減速變深，適用于第一產(chǎn)程活躍期；④淺呼吸：微微張嘴，一呼一吸在喉嚨處發(fā)聲，保持高位呼吸，適用于宮口開大8～10 cm時期；⑤哈氣、吹蠟燭。分娩期第一產(chǎn)程開始使用拉瑪澤呼吸指導(dǎo)產(chǎn)婦，緩解產(chǎn)婦緊張和疼痛感。

1.2.2 觀察組 正念冥想聯(lián)合拉瑪澤呼吸法訓(xùn)練，從孕28周開始每周1課時。除接受拉瑪澤呼吸法訓(xùn)練外，還通過正念冥想培訓(xùn)課程學(xué)會放松身體、呼吸調(diào)節(jié)及冥想聚焦[10]。練習(xí)時選擇輕柔、舒緩的冥想音樂，在正念冥想引導(dǎo)音頻指導(dǎo)下，孕婦集中注意力關(guān)注當(dāng)下，引導(dǎo)其從聽覺、味覺、嗅覺、視覺以及觸覺這5個方面對自我進(jìn)行感知及體驗(yàn)，保持不批判、不分析的開放態(tài)度，在身體自然放松的狀態(tài)下感知自己的內(nèi)心，充分釋放消極情緒。設(shè)想將自己處于某個畫面中,想象自己與孩子互動的愿景，增強(qiáng)作為母親的信念感和幸福感。指導(dǎo)孕婦在正念冥想引導(dǎo)音頻的引導(dǎo)下在家每日練習(xí)1次，時間20 min。期間產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員通過微信互動方式了解孕婦練習(xí)感受及依從性。臨產(chǎn)時依據(jù)產(chǎn)婦需求播放輕柔、舒緩的冥想音樂，在第一產(chǎn)程潛伏期播放胎兒分娩機(jī)制的3D動畫，幫助產(chǎn)婦了解胎兒分娩機(jī)制及宮縮的作用，使其對分娩過程有一定的認(rèn)知并指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行正念冥想，引導(dǎo)產(chǎn)婦感受腹中胎兒的反應(yīng)，樹立產(chǎn)婦與孩子一起面對分娩挑戰(zhàn)的信心。鑒于第一產(chǎn)程潛伏期與活躍期單位時間內(nèi)產(chǎn)婦的疼痛的節(jié)律及疼痛的閾值不同，將正念冥想與拉瑪澤呼吸法的優(yōu)勢相結(jié)合。①在第一產(chǎn)程潛伏期宮縮時使用廓清式呼吸、胸式呼吸；宮縮間歇期指導(dǎo)產(chǎn)婦以正念冥想為主，讓產(chǎn)婦專注當(dāng)下，感受胎兒的反應(yīng)，與胎兒產(chǎn)生共情，增加其自然分娩的信念感。②第一產(chǎn)程活躍期以拉瑪澤呼吸法為主，正念冥想為輔，并根據(jù)產(chǎn)婦宮縮速度和強(qiáng)度調(diào)整呼吸的速度與深度，對其進(jìn)行呼吸指導(dǎo)。在宮縮間歇期通過正念冥想放松全身肌肉；在宮口開大3～7 cm期間，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時以淺而慢加速呼吸為主；宮口開大8～10 cm期間以淺呼吸為主；助產(chǎn)士則通過言語鼓勵、撫摸腹部、專注呼吸等方式轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦的注意力，弱化其對疼痛的敏感性，讓產(chǎn)婦從心理上接受宮縮的感覺并逐漸適應(yīng)，強(qiáng)化產(chǎn)婦感受即將與新生兒見面的欣喜與期盼，淡化產(chǎn)婦的恐懼焦慮情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分娩恐懼程度：應(yīng)用中文版分娩恐懼量表（CAQ）[11]測評兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后分娩恐懼程度。該中文版量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.910，重測信度為0.803，內(nèi)容效度指數(shù)為0.924。量表由16個條目構(gòu)成，分4個維度：對孩子健康的恐懼、對分娩時失去控制的恐懼、對疼痛傷害的恐懼及對醫(yī)院干預(yù)與環(huán)境的恐懼。每個條目1～4分，1分：表示從來沒有；2分表示輕度；3分表示中度；4分表示重度。量表總分范圍16～64分，得分越高表示分娩恐懼程度越嚴(yán)重。其中16～27分為無恐懼，28～39分為輕度恐懼，

40～51 分為中度恐懼，52～64 分為重度恐懼。

（2）焦慮程度：應(yīng)用焦慮自測量表（SAS）[12]評測兩組產(chǎn)婦分娩前后的焦慮程度，按1～4級評分法評分。1分：沒有或很少時間；2分：少部分時間；3分：相當(dāng)多時間；4分：絕大部分或全部時間。SAS有20個項(xiàng)目，包括正向評分1、2、3、4分和反向評分4、3、2、1分。各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加總分乘以1.25后取整數(shù)，得到標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

（3）疼痛程度：應(yīng)用疼痛視覺模擬評分法（VAS）[13]測評兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程潛伏期、活躍期及宮口開全的疼痛情況。疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)：0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。

1.4 資料收集方法

在孕婦孕28周參加培訓(xùn)前、分娩后24 h分別填寫CAQ、SAS量表；在產(chǎn)婦第一產(chǎn)程潛伏期出現(xiàn)規(guī)律宮縮后30 min、進(jìn)入第一產(chǎn)程活躍期60 min及減速期宮縮峰值期進(jìn)行VAS評分。護(hù)士向產(chǎn)婦解釋疼痛程度的具體評分方法后，由產(chǎn)婦表述自己的感受并在標(biāo)尺上指出疼痛程度，護(hù)士進(jìn)行記錄。不知曉分組情況的心理咨詢師統(tǒng)計CAQ、SAS量表及VAS評分并檢查問卷填寫是否齊全。問卷內(nèi)容缺失，則視為無效問卷。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計量資料不符合正態(tài)分布的采用“中位數(shù)（Q1,Q3）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后CAQ評分比較

觀察組與對照組護(hù)理干預(yù)前CAQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組護(hù)理干預(yù)后CAQ評分均顯著降低，組間比較觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后CAQ評分比較(分）

2.2 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后SAS評分比較

觀察組與對照組護(hù)理干預(yù)前SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組護(hù)理干預(yù)后SAS評分均明顯降低，組間比較觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后SAS評分比較(分）

2.3 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程VAS評分比較

兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程各時期（潛伏期、活躍期、減速期）VAS評分均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程VAS評分比較(分）

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時長比較

觀察組總產(chǎn)程及第一產(chǎn)程時長小于對照組，組間差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）；第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程兩組產(chǎn)程時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時長比較（min）

2.5 兩組產(chǎn)婦會陰情況、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分比較

兩組產(chǎn)婦會陰情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組產(chǎn)后出血量中位數(shù)小于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組新生兒的Apgar評分與對照組相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,見表5。

表5 兩組會陰情況、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分比較

3 討論

3.1 正念冥想聯(lián)合拉瑪澤呼吸法能有效緩解孕產(chǎn)婦分娩恐懼及焦慮情緒

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用正念冥想結(jié)合拉瑪澤呼吸法干預(yù)后觀察組焦慮、分娩恐懼評分均低于對照組。孕婦孕晚期會有擔(dān)心胎兒健康、自我控制、產(chǎn)痛傷害等，導(dǎo)致分娩時應(yīng)對分娩疼痛能力不足，易產(chǎn)生負(fù)面情緒[4]。有研究結(jié)果顯示短期正念冥想訓(xùn)練可能通過改變軀體感知腦區(qū)的激活，進(jìn)而降低個體對負(fù)性情緒的不良反應(yīng)，有效調(diào)節(jié)情緒[14-16]，改善自身心理狀態(tài)。正念冥想練習(xí)過程中指導(dǎo)孕產(chǎn)婦在輕柔舒緩的音樂中自由聯(lián)想美好畫面并與胎兒溫馨互動，將胎兒第一次與母親協(xié)同“作戰(zhàn)”的理念植入產(chǎn)婦的腦海，激發(fā)產(chǎn)婦的母愛并由母愛燃起的堅(jiān)強(qiáng)的意志力，強(qiáng)化自然分娩信心，轉(zhuǎn)移或排解產(chǎn)婦的不良情緒。

3.2 正念冥想聯(lián)合拉瑪澤呼吸法能增強(qiáng)產(chǎn)婦對疼痛的耐受性

通過正念冥想訓(xùn)練使得與情緒和疼痛相關(guān)的腦區(qū)皮層厚度增加，具有調(diào)節(jié)疼痛感覺的情緒效應(yīng)，從而降低對疼痛的敏感程度[14]。有研究顯示，音樂可以通過提高大腦聽覺中樞興奮性抑制鄰近痛覺中樞，刺激腦垂體分泌腦啡肽，腦啡肽則具有有效的鎮(zhèn)痛作用[17]；而拉瑪澤呼吸法是1952年Lamaze在接觸到“心理預(yù)防法”后發(fā)現(xiàn)呼吸法可分散產(chǎn)婦分娩疼痛的注意力，從而使產(chǎn)婦疼痛減輕[18]。因此，在舒緩的冥想音樂背景下采用正念冥想與拉瑪澤呼吸法兩種方式協(xié)同作用，增強(qiáng)產(chǎn)婦的自我控制能力，降低對產(chǎn)痛的敏感性，從而緩解產(chǎn)婦的分娩恐懼。

3.3 采用正念冥想聯(lián)合拉瑪澤呼吸法能縮短第一產(chǎn)程

正念冥想訓(xùn)練主要是從產(chǎn)婦身體知覺開始，通過對軀體不舒適狀況的感知，從而感知自身的思維、想法等。該種訓(xùn)練可提高產(chǎn)婦對自身生理狀況的真實(shí)感知能力，從而使其自我控制感增強(qiáng)，使身體處于放松狀態(tài)[10]；播放胎兒分娩機(jī)制的3D動畫，使產(chǎn)婦更為直觀的了解分娩及其注意事項(xiàng)，積極主動與助產(chǎn)士配合，使得分娩更為順利。

3.4 孕婦與醫(yī)護(hù)人員之間建立良好的信任度與親切感，改善孕產(chǎn)婦的就醫(yī)體驗(yàn)

通過長達(dá)8周以上的線上線下互動中，醫(yī)護(hù)人員能充分了解產(chǎn)婦的需求與期望；產(chǎn)婦也愿意傾訴實(shí)際感受及孕期體驗(yàn)，及時了解自身及胎兒的健康情況，更容易接受醫(yī)生的建議，主動參與分娩方式的探討與決策，減少因恐懼分娩強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)的行為，降低對醫(yī)院干預(yù)及環(huán)境的恐懼，很大程度改善了孕產(chǎn)婦的就醫(yī)體驗(yàn)。

4 結(jié)論

產(chǎn)婦分娩時產(chǎn)生的疼痛、恐懼感是一種強(qiáng)烈且持久的應(yīng)激源，影響產(chǎn)婦的身心健康及分娩結(jié)局。關(guān)注孕產(chǎn)婦的分娩恐懼，提前干預(yù)，對維護(hù)產(chǎn)婦的身心健康有著重要的意義。本研究運(yùn)用正念冥想聯(lián)合拉瑪澤呼吸法兩者協(xié)同作用對產(chǎn)婦第一產(chǎn)程進(jìn)行干預(yù)，能有效緩解分娩恐懼，提高產(chǎn)婦對疼痛的耐受性，縮短產(chǎn)程，促進(jìn)自然分娩，積極預(yù)防孕產(chǎn)婦的心理問題，提高其生育幸福感。由于本研究樣本量少，干預(yù)時間較短，研究結(jié)果可能存在一定偏移。未對產(chǎn)婦進(jìn)行出院后長期跟蹤隨訪，正念冥想調(diào)節(jié)產(chǎn)婦身心健康的長期效果有待進(jìn)一步研究探討。