熊曉英

我國是22個結核病高負擔國家和7個耐藥結核高負擔國家之一[1]。結核病的臨床治療時間較長，首次治療肺結核的時間超過6～8個月，存在耐藥情況的患者服藥時間可達24個月[2]?；颊呤芙洕鷹l件以及醫(yī)院資源環(huán)境的影響，一般住院時間在15～30 d，院內患者得到護士的全程治療監(jiān)督，因此依從性較好。但患者離院后由于缺少醫(yī)護人員的直接管理，部分患者可能因藥物不良反應較大而出現(xiàn)少服或漏服藥物，影響疾病的治療與鞏固效果[3-4]。依從性直接影響結核病的治療與轉歸，因此如何提高結核病患者的院外服藥依從性與自我管理能力是一個備受關注的問題。面對結核病患者管理的現(xiàn)狀及問題，本研究從“人、機、物、法、環(huán)”5個方面出發(fā)，探索問題出現(xiàn)的原因，并探討結核病患者建立護理專案改善活動對患者服藥依從性及自我護理能力的改善效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年1—11月廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院診治的結核病患者120例為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，各60例。納入條件：患者符合臨床肺結核診斷標準；患者出院時符合出院標準；能夠接受長期院外隨訪管理；患者對本研究知情同意，配合良好。排除條件：患者因尋求更好治療轉院；合并其他器官系統(tǒng)嚴重疾?。缓喜乐鼐?、智力障礙，意識不清，不能正常交流；文化程度低，無法配合量表評估；合并消耗性疾?。淮嬖谟绊憼I養(yǎng)吸收的胃腸道疾病重癥。對照組男52例，女8例；年齡24～72歲，平均55.84±13.02歲；病情：進展期14例，好轉期36例，穩(wěn)定期10例。觀察組男42例，女18例；年齡16～75歲，平均49.08±13.32歲；病情：進展期13例，好轉期35例，穩(wěn)定期12例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 患者采取常規(guī)護理管理：①資料保存：患者出院日進行一般資料的登記與保存，評價自護能力與主治醫(yī)生共同制定院外管理方案。②健康宣教：對患者進行常規(guī)結核病自我管理宣教，發(fā)放自制結核病健康教育手冊。③每月一次到結核門診就診時接受隨訪或院外隨訪：通過電話、家庭隨訪等方式對患者的病情進展、用藥、心理、生存質量等進行了解與分析，解答患者問題，發(fā)現(xiàn)院外管理問題并給予糾正。每兩周進行1次隨訪，每次30 min。

1.2.2 觀察組 患者實施護理專案改善管理，具體如下。

（1）組建干預小組：包括護士長 1 名、護士 3名、醫(yī)生2名，護士長負責護理門診整體管理， 督導改善項目實施和考評、護士負責門診健康教育及隨訪管理。醫(yī)生負責評估化驗結果及調整用藥。

（2）原因分析：剖析服藥依從性及自我護理能力差的原因。護理專案改善小組成員于 2019 年 8月通過“頭腦風暴”“魚骨圖分析法”“根本原因分析法”，圍繞結核病患者“服藥依從性及自我護理能力差”展開原因分析，共確定20個影響因素。2019 年 10 月由護士長、護士及 1 名醫(yī)生在本院觀察患者診療情況，對患者進行半結構訪談，對原因進行了調整：①醫(yī)療人員。未能對患者強調服藥與自我管理的重要性，缺乏專人?？谱o士的指導與監(jiān)督。②患者。容易忽略服藥與自我管理的重要性，在疾病治療、飲食管理、心理調整方面表現(xiàn)較差。③環(huán)境。無隨訪管理系統(tǒng)軟件。④方法。沒有記錄患者疾病治療與隨訪的相關信息。缺乏對患者服藥與自我管理的指導與深層次隨訪管理干預的評價與質控。⑤材料。健康教育相關資料與工具不足，缺乏健康宣教視頻、PPT與相關紙質資料。經小組內討論與分析，最終確定上述5個原因，并依據(jù)原因制定相應的改善措施。

（3）?？崎T診及護理：制定標準化的診療與健康教育流程及考核標準，護士長監(jiān)控護士的護理干預情況，評估護理質量，實現(xiàn)護理質量的不斷提升。

（4）患者自我管理行為差：建立并規(guī)范個人檔案及數(shù)據(jù)庫錄入方法；要求患者每月復診 1 次，建立復診警示系統(tǒng)，復診前 3 d 進行短信提醒；對超過1周未復診者，進行電話隨訪。

（5）院外隨訪評估及專業(yè)指導：①在健康教育過程中依據(jù)患者的個人特征進行個體化教育，中青年患者采取網絡化+視頻教學為主，圖文材料教學為輔助的教學形式；老年人采取圖文紙質材料為主的宣教模式，電話溝通宣教為輔助。把控健康宣教的時間，首次聊天式評估（≤30 min），再次結合評估及檢查結果進行指導（≤15 min）。②微信公眾號 5 次/周按“了解結核病、生活習慣改善、藥物常識”3個板塊內容進行消息推送，并與患者留言互助；建立醫(yī)護患微信群，發(fā)掘 “內行”患者，鼓勵患者進行“患患互助”；通過問卷收集患者的健康教育需求，每 2 個月進行 1 次集體健康教育。

（6）健康教育材料：①制作宣傳手冊不同疾病階段的公共教育課表，并制作生動易懂的幻燈片、視頻，教育內容包括基礎知識、隨訪重要性、用藥護理、自我護理等。②制作統(tǒng)一健康教育文件及工具，幫助患者理解實施。③微信公眾號中定時（每日8:00，12:30，19:30）發(fā)送服藥提醒，并督促患者主動填寫服藥情況，完成服藥打卡。未及時打卡的患者發(fā)送微信消息提醒 ，不回復消息的患者電話通知其服藥?；颊呖梢酝ㄟ^監(jiān)管次搜索形式在公眾號中檢索相關知識，也能通過在微信群中對醫(yī)護人員提出問題，也可以在就診時微信群中與其他結核病患者進行治療經驗與心得體會交流；每月對所有患者進行結核病服藥與自我管理問卷調查1次，對服藥與自我管理欠佳得分低于60分的患者進行一對一的院內、電話或微信網絡化輔導1次，以提高患者的服藥依從性及自我管理水平。

1.3 評價指標

（1）服藥依從性：干預前及干預后6個月使用Morisky 問卷[5]對患者的服藥依從性進行調查，總分0～4分，得分越高則依從性越差。

（2）自我護理能力：干預前及干預后6個月使用自我護理能力量表（ESCA）[6]，該量表分值0～172分，得分越高則自我護理能力越強。

（3）病恥感：使用結核病相關病恥感量表[7]評估患者病恥感，量表采取4級評分法，其中他人貶低分值11～44分，自我負面感受分數(shù)12～48分。得分越高病恥感越強。

（4）生活質量：使用肺結核患者生存質量測定量表[8]對兩組患者干預前及干預后6個月的生活質量進行評價。量表中包括消極、治療、歧視感、疾病生理、治療經濟等共8個維度，38個條目，采取5級評分法，得分越高生活質量越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用 SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后服藥依從性比較

干預前，兩組患者服藥依從性評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組服藥依從性評分均明顯降低，表明兩組的依從性均有所改善，但觀察組依從性得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后服藥依從性比較（分）

2.2 兩組患者干預前后自我護理能力評分比較

干預前，兩組自我護理能力量表各維度得分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組自我護理能力量表各維度得分均明顯升高，表明兩組患者自我護理能力均有所提升，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后自我護理能力評分比較（分）

2.3 兩組患者干預前后病恥感評分比較

干預前，兩組患者病恥感得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組病恥感得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后病恥感評分比較（分）

2.4 兩組患者干預前后生活質量評分比較

干預前，兩組患者生活質量各維度得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者生活質量明顯改善，生活質量各維度得分均升高，但觀察組得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后生活質量評分比較（分）

3 討論

結核病為慢性病，具有傳染性，對患者身體健康威脅較大[9]。且結核病的病情相對復雜，治療時間偏長，長期治療容易造成患者精神壓力持續(xù)性加重，對患者的治療依從性、積極性及治療效果造成負性影響[10]。因此在對結核病患者進行臨床治療的同時，還要關注患者的心理健康問題，如何提高患者在疾病治療中的依從性與自我管理能力是結核病患者管理中的關鍵問題。既往研究[11]中認為肺結核患者會因自身安危、疾病傳染性等產生自卑、焦慮等心理應激反應，加上藥物使用期間不良反應、疾病認知程度低、病情反復等因素，依從性下降。延續(xù)性護理將護理從院內引入家庭的一種護理模式，能夠依據(jù)患者的自身狀況實施合理調整，有利于提高醫(yī)療干預效果并節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者因疾病恢復不良增加治療費用的風險，還能夠有效提高患者的依從性[12]。本研究在結核病患者中開展護理專案改善活動，效果滿意。

3.1 護理專案改善活動對患者服藥依從性及自我護理能力的影響

研究結果顯示，觀察組患者的服藥依從性評分低于對照組，自我護理能力評分高于對照組，表明護理專案改善活動能夠提高結核病患者的服藥依從性與自我護理能力。護理專案改善活動建立改善小組，通過醫(yī)護合作、小組協(xié)作的方式提高干預的全面性、系統(tǒng)性與專業(yè)性。沈斌等[13]的研究認為小組合作負責制管理為醫(yī)患、患者之間搭建了良好的交流合作平臺，能夠充分調動與發(fā)揮患者的責任與潛能，消除患者與家屬對結核病的恐懼，提高家屬的配合程度，從而改善患者行為管理能力與治療依從性。本研究中組建管理小組，為患者建立微信群組溝通平臺，增強“患患互助”，也能過起到提升醫(yī)患、患者之間交流效率的效果。此外研究采取了“頭腦風暴”“魚骨圖分析法”對影響患者依從性及自我護理能力的因素展開研究，能夠更好實現(xiàn)針對性干預。既往研究[14-15]也證實“頭腦風暴”“魚骨圖分析法”能夠幫助管理小組成員敞開思想，促進大家產生新的想法與觀點。在原因分析后，制訂了相應的對策，提升護理考核質量，建立個人檔案，應用復診警示系統(tǒng)，實施個體化健康教育及院外隨訪管理，構建醫(yī)—護—患微信溝通平臺，實現(xiàn)護理質量、患者認知、隨訪管理、患患互助交流、藥物使用多方面提升，從而提高患者的依從性與自我護理能力。

3.2 護理專案改善活動對患者病恥感與生活質量的影響

結果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的病恥感程度下降，生活質量水平明顯提升，表明護理專案改善活動對能夠降低患者的結核病病恥感，提高結核病病后生活質量。護理專案中實施個體化健康教育，對年輕人實施多媒體宣教為主，老年人以紙質材料宣教為主的宣教方案，實現(xiàn)了宣教方案的適應性應用，能夠更好地提高患者的基本認知度。而研究鼓勵患者進行“患患互助”，通過患者間的交流降低患者的患病孤獨感，同時通過經驗分享讓患者學會如何面對結核病的“傳染性”與其他的“歧視行為”，降低患者的病恥感。護理專案改善活動對患者的自我管理行為進行管理，實施專業(yè)的院外隨訪評估與指導，設立公共教育課堂，同時實施微信網絡干預讓患者擁有尋求幫助及與其他患者交流的平臺，多途徑綜合管理能夠使患者擁有更高的生活質量。賈彥梅等[16]的研究也認為患者團體心理干預能夠降低結核病患者的病恥感，并改善患者生活質量，與本研究觀點相似。

綜上所述，護理專案改善活動有利于提高患者的服藥依從性、自我管理行為及生活質量，降低患者病恥感。本研究雖然獲得一定成果，但研究樣本量較少，不能完全排除研究結果的偶然性，未來還需繼續(xù)擴大研究，不斷論證研究方案的科學性及有效性。此外，肺結核為呼吸道傳染病中的一種，對于其他的呼吸道傳染病患者也可采取同法管理，且作為慢性病管理的一種有效工具與方案，在其他的慢性病患者管理中亦可應用，因此未來還可探索該方案在不同疾病患者中的應用價值，以獲得更大收益。