竇俊凱 楊亮 劉歡 陶秀彬

透析后疲乏（PDF）是維持性血液透析（MHD）患者最常見(jiàn)和虛弱的癥狀之一，不同于尿毒癥整體疲乏狀態(tài)，它常被描述為透析后感到筋疲力盡、疲憊感，需要休息或睡眠才能夠恢復(fù)[1-2]。近年來(lái)血液凈化技術(shù)的發(fā)展與相關(guān)藥物的使用明顯延長(zhǎng)了MHD患者的壽命，但PDF的發(fā)生率并沒(méi)有明顯下降。國(guó)外的一項(xiàng)報(bào)道稱(chēng)，PDF的發(fā)生率高達(dá)49%～92%[3]。疲乏是透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙、焦慮抑郁、生活質(zhì)量下降和病死率上升等[4-6]。然而PDF作為主觀體驗(yàn)很難進(jìn)行客觀測(cè)量與定義，常被臨床醫(yī)務(wù)人員忽視。因此，構(gòu)建便捷有效的PDF預(yù)測(cè)模型來(lái)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群和制定針對(duì)性干預(yù)措施尤為重要。本研究在探索PDF危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，構(gòu)建PDF預(yù)測(cè)列線圖模型，為PDF高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩選和預(yù)防提供支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1—6月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科205例血液透析患者為研究對(duì)象。納入條件：持續(xù)性血液透析3個(gè)月以上；年齡≥18歲；每周至少規(guī)律透析2次，每次4 h；知情同意，自愿參與；神志清楚，溝通與認(rèn)知正常。排除條件：住院的患者，近1月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重感染、大出血、急性心血管癥狀等急性應(yīng)激癥狀；先天性心臟病或心功能Ⅲ級(jí)及以上；依從性差，不配合。以透析后發(fā)生PDF的122例患者為PDF組（病例組），未發(fā)生PDF的83例患者為非PDF組（對(duì)照組）。

1.2 資料收集

（1）資料內(nèi)容：主要包括患者性別、年齡、文化程度、醫(yī)保、經(jīng)濟(jì)水平、透析是否睡眠、睡眠質(zhì)量、夜間入睡時(shí)間、干體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、透析中低血壓發(fā)生頻率、白蛋白（Alb）、尿酸（UA）、尿素（Urea）、膀抑素C（Cystain C）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein）、透析后尿酸。

（2）收集方法：取得醫(yī)院相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人同意后，開(kāi)展對(duì)資料收集。調(diào)查前向患者及家屬說(shuō)明此次調(diào)查目的、意義，取得患者及家屬的同意。由2名研究者當(dāng)場(chǎng)就調(diào)查表和問(wèn)卷中的每個(gè)條目向患者進(jìn)行統(tǒng)一提問(wèn)，根據(jù)患者回答依次填寫(xiě)，填寫(xiě)完成后由1名研究者進(jìn)行核對(duì)，保證資料填寫(xiě)的完整性。透析前后所需血液標(biāo)本由血透護(hù)士統(tǒng)一采集。本研究共發(fā)放問(wèn)卷210份，有效回收205份，有效回收率97.6%。

1.3 PDF嚴(yán)重程度評(píng)估

目前對(duì)PDF并沒(méi)有權(quán)威的的評(píng)估量表，本研究采用Sklar等設(shè)計(jì)的PDF開(kāi)放式調(diào)查問(wèn)卷[2]。如果出現(xiàn)不自主抱怨則認(rèn)為出現(xiàn)PDF的癥狀。PDF的嚴(yán)重性以遭受PDF的持續(xù)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度為指數(shù)計(jì)算，每一項(xiàng)分為1～5個(gè)等級(jí)，若總得分為1～3分，則PDF的嚴(yán)重程度為中度；若總得分＞3分，則PDF的嚴(yán)重程度為重度。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用Excel錄入數(shù)據(jù)，用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和R4.1.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，不符合正態(tài)分布的用“M（P25,P75）”表示。計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比或率。單因素分析采用t檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行組間比較。多因素分析采用Logistic回歸模型，并將篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素構(gòu)建Logistic回歸預(yù)測(cè)模型。利用R軟件的rms包將預(yù)測(cè)模型繪制出成列線圖。利用受試者工作曲線下面積（AUC）判斷模型的預(yù)測(cè)效能，篩選最佳預(yù)測(cè)臨界值；計(jì)算靈敏度、特異度、Kappa值判斷模型的實(shí)際預(yù)測(cè)效果。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDF影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，PDF組與非PDF組性別、超濾量、超濾率、食欲、經(jīng)濟(jì)水平、透析低血壓發(fā)生頻率、睡眠質(zhì)量、夜間入睡時(shí)間、透析過(guò)程是否睡眠、體重增加百分?jǐn)?shù)、尿酸、透后尿酸和膀抑素C水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組年齡、文化程度、醫(yī)保、干體重、BMI、Alb、尿素水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 PDF影響因素的單因素分析

續(xù)表

2.2 PDF影響因素的多因素Logistic分析

以是否發(fā)生PDF為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量（透析低血壓發(fā)生頻率（0=從不，1=偶爾，2=有時(shí)，3=經(jīng)常）、食欲（0=差，1=一般，2=正常）、睡眠質(zhì)量（0=差，1=一般，3=正常）、經(jīng)濟(jì)水平（0=較差，1=一般，3=好）、性別（0=男，1=女）、透析過(guò)程是否睡眠（0=否，1=是）、夜間入睡時(shí)間（0=＜4 h，1=4～5 h，2=6～8 h, 3=＞8 h）,其余各值以原始值），納入多因素Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，超濾量、透析中低血壓發(fā)生頻率、食欲、透析后尿酸、尿酸、睡眠質(zhì)量等是PDF的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），其中超濾量為PDF標(biāo)志性獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 MHD患者PDF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 PDF預(yù)測(cè)模型列線圖建立

采用R軟件中的rms程序包,將多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（超濾量、透析中低血壓發(fā)生頻率、食欲、透析后尿酸、尿酸、睡眠質(zhì)量）繪制成預(yù)測(cè)模型的列線圖，見(jiàn)圖1。例如，某MHD患者尿酸350 μmol/L、透后尿酸200 μmol/L、超濾量2 kg、睡眠質(zhì)量差、食欲差，由預(yù)測(cè)模型列線圖計(jì)算PDF的總評(píng)分40+40+40+30+30+60=240分，對(duì)應(yīng)PDF的發(fā)生概率約為99.2%。

圖1 MHD患者PDF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型列線圖

2.4 PDF預(yù)測(cè)模型列線圖預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià)

預(yù)測(cè)模型列線圖的受試者工作曲線（ROC）顯示，AUC=0.924（95%CI：0.888～0.961），表明該預(yù)測(cè)模型具有較高的預(yù)測(cè)效能，見(jiàn)圖2。根據(jù)約登指數(shù)最大點(diǎn)篩選預(yù)測(cè)的最佳臨界值為0.950，即列線圖預(yù)測(cè)概率≥0.950，即可預(yù)測(cè)MHD患者將發(fā)生PDF，樣本預(yù)測(cè)的結(jié)果見(jiàn)表3，其預(yù)測(cè)的靈敏度=91.0%，特異度=83.1%，Kappa=0.745，表明預(yù)測(cè)結(jié)果具有較高的真實(shí)性，并且與實(shí)際結(jié)果高度一致，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖2 預(yù)測(cè)模型列線圖ROC曲線

表3 PDF預(yù)測(cè)模型列線圖預(yù)測(cè)效果

3 討論

3.1 MHD患者PDF的危險(xiǎn)因素

3.1.1 透析中低血壓發(fā)生頻率 本研究發(fā)現(xiàn)透析中低血壓發(fā)生頻率高更容易引起PDF。透析中低血壓（IDH） 發(fā)生在約8%的血液透析患者中,被定義為最低收縮壓＜90 mmHg和透析血壓下降＞30 mmHg，常影響患者的透析后疲勞恢復(fù)時(shí)間[7]。Zu等[8]的一項(xiàng)橫斷面研究顯示，PDF組中IDH的發(fā)生率明顯高于無(wú)PDF組。一項(xiàng)多中心的前瞻性交叉實(shí)驗(yàn)表明，血液控制反饋系統(tǒng)可通過(guò)降低IDH發(fā)生頻率改善患者透析后疲乏感[9]。也有研究發(fā)現(xiàn)，降低透析溫度可提高心血管血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，增高透析期間血壓水平，減輕透后疲乏感的產(chǎn)生[10-11]。這提示護(hù)士在透析治療過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)患者血壓情況，預(yù)防IDH帶來(lái)的不良影響。

3.1.2 超濾量 本研究發(fā)現(xiàn)超濾量與PDF的發(fā)生密切相關(guān)，與曾維玲等[12]、莊冰等[13]研究結(jié)果一致。超濾量增加過(guò)多會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞與血漿水分明顯增多，引起血液透析超濾率增大，加快體內(nèi)潴留水分的清除，可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞和血漿中含水量明顯下降，血壓變異性增大，重要器官灌注不足，增加了透析低血壓發(fā)生率，導(dǎo)致透析后疲乏感加重[1,14]。這也可能是超濾量作為PDF標(biāo)志性獨(dú)立因素的主要原因。另外，滲透壓理論認(rèn)為，血鈉和尿素的迅速清除會(huì)導(dǎo)致血漿滲透壓明顯下降，機(jī)體更容易出現(xiàn)疲乏、惡心、頭疼等癥狀[1,15]。提示醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)透析間期患者的液體管理，針對(duì)患者和家屬進(jìn)行相關(guān)健康宣教，定期檢測(cè)干體質(zhì)量，減少透析過(guò)程中的液體量。

3.1.3 食欲 本研究發(fā)現(xiàn)食欲與PDF的發(fā)生密切相關(guān)（P＜0.05）。尿毒素、慢性炎癥反應(yīng)狀態(tài)、抑郁焦慮等常會(huì)影響血液透析患者的食欲[16]。食欲下降可明顯增加蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）的危險(xiǎn)，而PEW被認(rèn)為是血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子之一并且可明顯降低肌肉力量與功能[17-18]。陳望等[19]研究發(fā)現(xiàn)，PEW在MHD患者中的檢出率高達(dá)62.6%，并且是疲乏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，食欲差可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足，肌肉減少加快，活動(dòng)減少，注意力不易集中等，引起患者主觀疲乏感加重[20]。醫(yī)護(hù)人員今后應(yīng)加強(qiáng)健康飲食宣教與干預(yù)，提高患者食欲，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低PEW，減輕患者透析后疲乏感。

3.1.4 睡眠質(zhì)量 本研究發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量與PDF的發(fā)生密切相關(guān)，這與曾維玲等[12]的研究結(jié)果一致。睡眠障礙是MHD患者常見(jiàn)的問(wèn)題，患病率高達(dá)50%～80%[20]。本身疾病因素、心理狀況、透析時(shí)的睡眠都可能會(huì)加重睡眠穩(wěn)態(tài)失調(diào)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Tian等[21]的一項(xiàng)研究表明，睡眠質(zhì)量是導(dǎo)致身體與精神疲勞的重要因素。另外也有研究認(rèn)為，睡眠障礙可能與炎性因子的升高有關(guān)[22-23]。Cohen等[24]的一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌幸存者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞介素6（IL-6）與疲乏有關(guān)。Bossola等[25]研究表明，IL-6水平的增加可能會(huì)加重透析患者的疲乏感。王亞楠等[26]研究表明，通過(guò)提高患者睡眠質(zhì)量可以減輕血液透析患者的抑郁，最終降低患者的疲乏感,與張曉英等[27]研究結(jié)果一致。這提示醫(yī)護(hù)人員要定期對(duì)血液透析患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，對(duì)睡眠障礙者進(jìn)行早期干預(yù)。

3.1.5 尿酸和透后尿酸 本研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者尿酸水平是PDF的發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血液透析患者由于腎功能的缺失無(wú)法排除包括尿酸等代謝產(chǎn)物。人體內(nèi)尿酸主要來(lái)源于嘌呤代謝，代謝的過(guò)程可以為身體提供能量，可能具有緩解疲乏感的作用。另外，尿酸與咖啡因、可可堿等大腦興奮劑結(jié)構(gòu)相似[28].可能通過(guò)刺激大腦皮層集中注意力，減輕主觀疲乏感受。但目前為止，還缺乏PDF與尿酸水平關(guān)系和機(jī)制的研究，期待日后進(jìn)行大樣本、多中心的相關(guān)性調(diào)查。

3.2 MHD患者PDF預(yù)測(cè)模型

預(yù)測(cè)模型列線圖可以通過(guò)數(shù)學(xué)公式估算結(jié)果概率，更準(zhǔn)確地實(shí)現(xiàn)個(gè)體化預(yù)測(cè)[29]。本研究應(yīng)用單因素分析和多因素Logistic分析確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立的列線圖預(yù)測(cè)模型具有較優(yōu)的區(qū)分度（AUC=0.924），特異度（83.1%）與靈敏度（91.0%）。醫(yī)護(hù)人員可以依據(jù)此工具對(duì)MHD患者PDF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估，并制定針對(duì)性防治，有利于降低PDF的發(fā)生率。

4 小結(jié)

MHD患者具有較高的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究對(duì)PDF的影響因素進(jìn)行分析并建立列線圖預(yù)測(cè)模型，為醫(yī)護(hù)人員評(píng)估PDF提供了可視化工具。本研究不足之處在于為單中心橫斷面研究，疲乏的測(cè)量缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)進(jìn)行外部驗(yàn)證，未來(lái)仍需大樣本、多中心的外部驗(yàn)證。