王睿 李淑姬 劉佳惠 聶團(tuán)彪 黃石 周洲 何正文

腦腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見病變，由于生長在人體的要害部位，其引起的病殘率和病死率在人體腫瘤中是最高的[1]，手術(shù)治療為最直接、有效的方法[2]，但術(shù)后常面臨較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)，容易出現(xiàn)偏癱、運(yùn)動(dòng)障礙、失語、吞咽困難等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。臨床上通常由康復(fù)科醫(yī)生根據(jù)患者具體情況制訂運(yùn)動(dòng)方案，并進(jìn)行一對一的系統(tǒng)中樞神經(jīng)損傷訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)想象（motor imagery）療法通過反復(fù)想象執(zhí)行相關(guān)實(shí)際動(dòng)作的時(shí)間、空間特性，沒有任何運(yùn)動(dòng)輸出，通過對大腦的內(nèi)部刺激，促進(jìn)腦損傷后的功能重建[4-5]，適用于腦腫瘤患者術(shù)后早期的康復(fù)。局部腦氧飽和度（rScO2）監(jiān)測通過近紅外光譜技術(shù)能連續(xù)、無創(chuàng)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測腦組織氧代謝的供需情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦組織缺血/缺氧、腦血流灌注情況[6-8]。通過近紅外光譜技術(shù)監(jiān)測rScO2已在多種手術(shù)、腦外傷等情形中得到臨床證實(shí)[9-11]，而運(yùn)動(dòng)想象療法對腦腫瘤術(shù)后早期患者腦氧飽和度是否有影響，目前相關(guān)研究甚少。本研究旨在探討運(yùn)動(dòng)想象療法對腦腫瘤術(shù)后早期患者rScO2及自理能力的影響，以期為臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7—12月在湖南省某三級甲等?？漆t(yī)院神經(jīng)外科行腦腫瘤手術(shù)治療的100例患者為研究對象。其中，2020年7—9月入院行腦腫瘤手術(shù)治療的50例患者為對照組，2020年10—12月入院行腦腫瘤手術(shù)治療的50例患者為觀察組。納入條件：年齡≥18歲；經(jīng)顱腦磁共振成像（MRI）確診并行開顱手術(shù)；運(yùn)動(dòng)覺-視覺想象問卷評分（KVIQ）≥25 分；右利手者；自愿并配合良好。排除條件：術(shù)后意識不清或生命體征不穩(wěn)定者；手術(shù)損傷前額；認(rèn)知及精神障礙導(dǎo)致合作困難患者，簡易精神狀態(tài)量表評分（MMSE）＜27分。對照組中男18例，女32例；年齡25～72歲，平均年齡52.28±10.39歲。觀察組中男25例，女25例；年齡29～73歲，平均年齡54.56±8.42歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均知情并同意，自愿參與本研究。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予開顱術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括:①體位護(hù)理。無特殊禁忌證的患者術(shù)后麻醉清醒后抬高床頭15～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。②飲食與營養(yǎng)護(hù)理。提供均衡飲食，保證營養(yǎng)攝入。③病情觀察。定時(shí)監(jiān)測患者的意識、瞳孔、生命體征并記錄。④保持呼吸道通暢。及時(shí)清除分泌物。⑤密切觀察頭部傷口滲血滲液情況。⑥嚴(yán)格無菌操作，保持創(chuàng)腔引流管的通暢，注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量。⑦做好術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。如顱內(nèi)血腫、腦水腫、中樞性尿崩等。⑧常規(guī)氧氣吸入、床旁心電監(jiān)護(hù)及腦氧飽和度的監(jiān)測。

1.2.2 觀察組 在對照護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予短期運(yùn)動(dòng)想象療法，具體如下。

（1）組建干預(yù)小組：由5名神經(jīng)外科護(hù)士、1名神經(jīng)外科副主任醫(yī)師、1名康復(fù)科專家、1名心理咨詢師組成干預(yù)小組，其中護(hù)士要求工作2年以上，本科及以上學(xué)歷。運(yùn)動(dòng)方案由康復(fù)科專家、神經(jīng)外科專家、護(hù)理專家等循證論證確定，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士實(shí)施。具體如下：①實(shí)施前進(jìn)行KVIQ及MMSE評分，評分合格者才進(jìn)入下一個(gè)步驟。②KVIQ及MMSE評分合格后進(jìn)行腦氧飽和度監(jiān)測，若患者rScO2值變化，即絕對值≤50%或較基線降低≥15%[12]時(shí)，則停止干預(yù)措施的實(shí)施，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行對癥處理。

（2）干預(yù)方法：選擇在安靜的房間內(nèi)，根據(jù)人體生物鐘的規(guī)律遵循時(shí)間護(hù)理，每日在固定時(shí)間段19:00—21:00進(jìn)行[13]。播放提前錄好在平板電腦（IPAD）里面的運(yùn)動(dòng)想象療法指導(dǎo)語。由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士通過一對一指導(dǎo)患者模擬想象訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，每次干預(yù)時(shí)間約30 min，每天1次，持續(xù)5 d，具體如下:①引導(dǎo)患者2～3 min的全身放松，即指導(dǎo)患者輕輕地閉上眼睛，深深地吸進(jìn)一口氣，保持一會，然后慢慢地、慢慢地把氣呼出來；伸出前臂，然后攥緊拳頭，感受手上的緊張感，然后放松，徹底放松雙手。用腳趾抓緊地面，保持一會，然后徹底放松你的雙腳。讓身體慢慢地全面放松下來，想象其躺在一個(gè)溫暖、舒適的地方（如沙灘、草地）。②通過15 min時(shí)間引導(dǎo)患者進(jìn)行肢體各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)想象，包括肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)（屈曲伸展、外展內(nèi)收）、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的屈曲伸展、雙臂的旋前旋后、膝關(guān)節(jié)的屈曲伸展、踝關(guān)節(jié)的背伸屈曲。③在10 min內(nèi)引導(dǎo)患者對一些熟悉的日?；顒?dòng)進(jìn)行想象，包括端水杯、使用筷子、用梳子梳頭發(fā)等日常生活的具體動(dòng)作，例如“仔細(xì)品味每一口喝下去的水、吃的食物”“感受站著時(shí)雙腳的壓力、皮膚的溫度、衣服接觸肩膀的感覺”“想象你拿起1支筆，然后在紙上寫下你的名字”。注意觀察患者，及時(shí)提醒患者集中注意力想象，動(dòng)作由簡單到復(fù)雜，每個(gè)動(dòng)作想象10次，各個(gè)動(dòng)作之間休息10 s，避免連續(xù)想象、錯(cuò)誤想象或急于求成，造成患者情緒緊張、焦慮。④最后2～3 min，護(hù)士引導(dǎo)患者將注意力轉(zhuǎn)回到自身周圍環(huán)境，用心感受身體的感覺，傾聽周圍環(huán)境的聲音，如空調(diào)聲、護(hù)士操作和走動(dòng)的聲音等，告訴患者已經(jīng)回到自己的房間，此時(shí)護(hù)士從“10”慢慢倒數(shù)到“1”，在數(shù)到1的時(shí)候讓患者緩慢睜開眼睛。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腦組織rScO2水平情況：使用名希MINR-P100腦氧飽和度監(jiān)測儀，采用近紅外光譜（NIRS）進(jìn)行持續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測腦組織rScO2水平。監(jiān)測部位于發(fā)際線下緣距眉弓1～2 cm處，中間無發(fā)絲、血漬及其他污物，用酒精棉球清洗額部皮膚，兩個(gè)探頭對稱分居兩側(cè)，并妥善固定，以免位置移動(dòng)對rScO2造成影響。由經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)外科護(hù)士記錄患者術(shù)后rScO2監(jiān)測情況，包括左額及右額的腦氧飽和度值。

（2）日常生活自理能力評定：采用Barthel（the Barthelindex of ADL）指數(shù)量表對患者的日常生活能力進(jìn)行評估，在臨床使用廣泛。該量表共包括10個(gè)項(xiàng)目，8項(xiàng)為自我照顧活動(dòng)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制排便、控制排尿、如廁、床椅轉(zhuǎn)移；2項(xiàng)為行動(dòng)相關(guān)活動(dòng)，包括行走、上下樓梯?？偡址秶鸀?～100分，得分越高，獨(dú)立性越好，依賴性越小。其量表的 Cronbach’sα系數(shù)范圍為 0.871～0.915[14]。

1.4 資料收集方法

收集資料的神經(jīng)外科護(hù)士均接受腦腫瘤術(shù)后相關(guān)專業(yè)知識、運(yùn)動(dòng)想象療法理念與技術(shù)、量表的正確評測方法與統(tǒng)一指導(dǎo)用語，rScO2的監(jiān)測方法等相關(guān)培訓(xùn)與考核，于術(shù)后第1天收集患者的基本信息，并使用KVIQ及MMSE評分表進(jìn)行術(shù)后評估及篩選。分別于術(shù)后第1天、第2天、第3天、第4天、第5天進(jìn)行rScO2的監(jiān)測及運(yùn)動(dòng)想象療法。所有腦腫瘤術(shù)后患者在進(jìn)行腦氧飽和度監(jiān)測時(shí)，體位采用抬高床頭30°仰臥位，體溫、血壓等生命體征正常，如有吸氧者氧流量為2 L/min。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

利用EpiData軟件建立數(shù)據(jù)庫，由雙人平行錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。 采用IBM SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料的比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Barthel指標(biāo)比較

雙因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后Barthel指標(biāo)隨觀察時(shí)間呈逐漸升高趨勢；并且術(shù)后第4天起，Barthel得分觀察組均高于對照組，時(shí)間和組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Barthel指標(biāo)比較

2.2 兩組患者rScO2情況比較

2.2.1 兩組患者左側(cè)rScO2情況比較 雙因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者左側(cè)的rScO2情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且觀察組均高于對照組，見表2。

表2 兩組患者左側(cè)rScO2一般情況比較

2.2.2 兩組患者右側(cè)rScO2情況比較 雙因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者右側(cè)的rScO2，術(shù)后第1天至第5天呈現(xiàn)先升高后降低的變化（P時(shí)間＜0.05），并且各時(shí)間點(diǎn)觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），見表3。

表3 兩組患者右側(cè)rScO2一般情況比較

3 討論

由于顱腔結(jié)構(gòu)的特殊性及顱內(nèi)血管、神經(jīng)的復(fù)雜性，腦腫瘤開顱手術(shù)困難、風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)創(chuàng)傷會對神經(jīng)功能及血液循環(huán)造成一定影響，因此，術(shù)后精心護(hù)理及早期康復(fù)鍛煉對患者的預(yù)后極為重要。腦氧飽和度監(jiān)測能夠在無創(chuàng)的前提下直觀地了解腦部氧供情況，為臨床護(hù)理病情觀察和治療提供依據(jù)，在腦氧飽和度低于55%時(shí)表示腦灌流不充分[15]。而運(yùn)動(dòng)想象療法不用實(shí)際運(yùn)動(dòng)輸出，而是通過想象刺激改善相應(yīng)腦部區(qū)域血流情況，增加腦氧供應(yīng)，激活相應(yīng)區(qū)域功能，促進(jìn)患者康復(fù)[16]。

本研究顯示術(shù)后第1天Barthel指標(biāo)評分無區(qū)別，考慮術(shù)后第1天患者頭部攜帶傷口或硬膜外引流管，為避免導(dǎo)管意外拔管等護(hù)理不良事件發(fā)生，經(jīng)小組討論決定，術(shù)后第1天患者采取搖高床頭30°～45°，以輔助照顧為主。本研究結(jié)果顯示，在干預(yù)后觀察組左側(cè)與右側(cè)的腦氧飽和度情況均優(yōu)于對照組，且運(yùn)動(dòng)想象療法能夠提升患者日常生活自理能力，在術(shù)后第4天改善效果最為明顯，盡管改善效應(yīng)量較小，但所需應(yīng)用的設(shè)備較少，風(fēng)險(xiǎn)較小[17]，在患者術(shù)后麻醉清醒、認(rèn)知功能正常、臥床期間即可開始干預(yù)，可以有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高疾病康復(fù)信心。早期應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象通過不斷增強(qiáng)感覺信息的輸入，激活潛伏通路及休眠突觸，促進(jìn)缺血半暗帶的再灌注及腦血流的改善[18]，從而促進(jìn)患者早期康復(fù)。國外研究也證實(shí)，運(yùn)動(dòng)想象療法可改善截肢后患肢痛，促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)[19-20]。在研究過程中，由于干預(yù)需要，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)跟觀察組患者溝通交流多，使觀察組的患者對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)更加信任、親切，對疾病的恐懼心理減輕，更加的積極、樂觀。因此，建議在未來將運(yùn)動(dòng)想象療法納入腦腫瘤患者術(shù)后護(hù)理流程中，加強(qiáng)培訓(xùn)以提高醫(yī)護(hù)人員實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法的能力。

4 小結(jié)

運(yùn)動(dòng)想象療法可以有效改善腦腫瘤術(shù)后患者的rScO2，提升患者日常生活自理能力，對患者的康復(fù)起促進(jìn)作用。本研究采用非隨機(jī)對照試驗(yàn)的類實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)驗(yàn)證了干預(yù)方案的可行性和有效性，但由于僅對一家醫(yī)院的患者進(jìn)行干預(yù)，且干預(yù)與隨訪時(shí)間有限。因此，在未來可采用嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，延長干預(yù)和隨訪時(shí)間做進(jìn)一步的試驗(yàn)論證。