李大為　崔超

【摘要】目的 觀察分析椎旁肌間隙（Wiltse）入路單側(cè)改良經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）應(yīng)用在腰椎管狹窄癥（單節(jié)段）的治療效果，為臨床提供參考。方法 選取2021年10月至2022年6月淄博市中醫(yī)醫(yī)院52例單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組（采用后正中入路TLIF手術(shù)，26例）和實(shí)驗(yàn)組（采用Wiltse入路TLIF手術(shù)，26例），觀察兩組患者的治療情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者日本骨科協(xié)會(huì)腰椎評(píng)分（JOA）高于參照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間及住院時(shí)間短于參照組（均P<0.05），少于參照組（均P<0.05），視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、并發(fā)癥發(fā)生率均低于參照組（均P<0.05）。結(jié)論 將Wiltse入路單側(cè)改良TLIF手術(shù)應(yīng)用于腰椎管狹窄癥（單節(jié)段）可有效緩解患者腰腿疼痛、改善腰椎功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】Wiltse入路；TLIF手術(shù)；單節(jié)段；腰椎管狹窄癥

中圖分類號(hào)：R681.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.24.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.24.020

退行性腰椎管狹窄癥（Degenerative Lumbar Spinal Stenosis ，DLSS）為脊柱外科常見疾病，臨床表現(xiàn)為腰骶疼痛、雙下肢麻木、間歇性跛行等，影響患者正常生活。保守治療雖可緩解DLSS癥狀，但對(duì)于神經(jīng)癥狀較明顯、保守治療效果較差的患者而言，依舊需給予手術(shù)治療[1-2]。現(xiàn)階段，后正中入路經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）已經(jīng)是臨床公認(rèn)的DLSS治療方法，該方法能將神經(jīng)根完全暴露，通過徹底減壓降低損傷，可有效緩解腰痛癥狀、提升患者生活質(zhì)量。但此種傳統(tǒng)入路治療易損傷椎旁肌，需積極探究新的入路方式[3-4]。椎旁肌間隙（Wiltse）入路方式不易對(duì)椎旁肌造成較大影響，可幫助患者更快恢復(fù)肢體功能?；诖?，本研究選取52例DLSS（單節(jié)段）患者，分析兩種手術(shù)入路的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月至2022年6月淄博市中醫(yī)醫(yī)院收治的52例DLSS（單節(jié)段）患者為研究對(duì)象。以隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組（采用后正中入路TLIF手術(shù)，26例）和實(shí)驗(yàn)組（采用Wiltse入路TLIF手術(shù)，26例）。參照組患者中男性16例，女性10例；年齡50～73歲，平均年齡（61.23±3.56）歲。實(shí)驗(yàn)組患者中男性17例，女性9例；年齡52～75歲，平均年齡（61.45±3.78）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》[5]倫理學(xué)相關(guān)要求且經(jīng)淄博市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：

①符合《退行性腰椎管狹窄癥：NASS循證醫(yī)學(xué)指南解讀》[6]中單節(jié)段DLSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腰椎CT、MRI等影像學(xué)確診；②經(jīng)3月以上保守治療無效者；③無手術(shù)禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重脊柱畸形、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、增生包裹等疾病者；②存在脊柱手術(shù)史、腰椎骨折史者。

1.2 手術(shù)方法 參照組患者實(shí)施后正中入路TLIF手術(shù)。于C形臂×射線機(jī)透視引導(dǎo)下對(duì)責(zé)任節(jié)段進(jìn)行定位，切口位置為腰椎后正中部位，自皮膚、皮下組織、胸腰筋膜順序逐層切開，剝離椎旁肌，將目標(biāo)節(jié)段椎板至關(guān)節(jié)突、橫突充分暴露，做好椎弓根定位，將雙側(cè)椎弓根螺釘釘入。后針對(duì)病變關(guān)節(jié)突實(shí)施切除，使椎間孔、椎間盤充分暴露，通過椎間孔減壓擴(kuò)大椎管，對(duì)骨化黃韌帶進(jìn)行去除。對(duì)椎間盤、軟骨終板做好刮除，充分暴露新鮮骨質(zhì)。最后將椎間高度撐開，將自體骨粒置入，放入椎間融合器并實(shí)施加壓固定處理，使用生理鹽水對(duì)切口進(jìn)行沖洗，置入引流管并做好切口縫合。

實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施Wiltse入路TLIF手術(shù)。采用C形臂×射線機(jī)透視引導(dǎo)對(duì)責(zé)任節(jié)段位置進(jìn)行確定，自雙側(cè)棘突旁作縱向切口，逐層做好組織分離，顯露多裂肌與最長(zhǎng)肌的間隙。采取鈍性分離方式將病變椎體、下位椎體關(guān)節(jié)突進(jìn)行暴露，定位椎弓根后將椎弓根螺釘置入。在責(zé)任間隙的上下椎體置入4枚螺釘，并在透視下保證螺釘放置的滿意度。在減壓側(cè)自外向內(nèi)做好關(guān)節(jié)突、椎板部分多裂肌附著處的適度剝離，同時(shí)將減壓區(qū)域暴露，以改良TLIF術(shù)咬除病變椎體的下關(guān)節(jié)突、下位椎體上關(guān)節(jié)突，切除病變黃韌帶，將椎間孔、椎管顯露后實(shí)施雙極電凝止血。使用神經(jīng)剝離針對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行探查，取出突出髓核。完成間隙處理后保留骨性終板，打壓椎間植骨，置入椎間融合器，對(duì)其實(shí)施加壓固定，透視獲得滿意后，使用生理鹽水對(duì)切口實(shí)施沖洗，置入引流管并做好切口縫合。

兩組患者均在手術(shù)后接受抗生素治療，依據(jù)恢復(fù)情況做好功能鍛煉，于手術(shù)后半年觀察相應(yīng)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：以術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流量、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間為主要評(píng)估指標(biāo)，比較兩組患者的手術(shù)情況。②疼痛程度：以視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[7]為評(píng)估依據(jù)，于術(shù)前、術(shù)后分別對(duì)兩組患者腰痛、腿痛程度進(jìn)行評(píng)估。分值范圍0～10分，分值越高，患者疼痛程度越高。③腰椎功能：以日本骨科協(xié)會(huì)腰椎評(píng)分（JOA）[8]、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[9]為依據(jù)評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后腰椎功能。其中，JOA評(píng)分由10個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，總分值介于0～29分，分值低者代表腰椎功能處于較差水平；ODI評(píng)分介于0～50分，分值高者代表功能喪失程度較高，腰椎功能處于較差水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括切口感染、神經(jīng)損傷、椎旁肌群功能障礙、頑固性腰痛等?？偘l(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和占總例數(shù)之百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于參照組，引流量少于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后腰痛、腿痛VAS評(píng)分比較 手術(shù)前兩組患者腰痛和腿痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組患者腰痛、腿痛VAS評(píng)分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后JOA、ODI評(píng)分比較 手術(shù)前兩組患者JOA、ODI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；手術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組患者JOA評(píng)分高于參照組，ODI評(píng)分低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

腰椎管狹窄癥是指腰椎管內(nèi)椎間孔、神經(jīng)管的一個(gè)或多個(gè)節(jié)段平面管腔出現(xiàn)狹窄的現(xiàn)象，對(duì)脊髓、神經(jīng)根等產(chǎn)生壓迫性影響，進(jìn)而引發(fā)相應(yīng)神經(jīng)功能障礙[10]。該病的發(fā)生與退行性、先天性、外傷性、感染、腫瘤等因素相關(guān)，以退行性因素為多見，多被稱為DLSS，以中老年為主要發(fā)病群體，且好發(fā)于男性。但因當(dāng)代人們生活、工作方式的轉(zhuǎn)變，DLSS發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)[11]。因此，須盡早發(fā)現(xiàn)DLSS并采取適當(dāng)治療方式改善患者癥狀，提升日常生活質(zhì)量。

雖然大部分DLSS患者可經(jīng)保守治療手段實(shí)現(xiàn)癥狀改善，但無法對(duì)管道狹窄、腰椎不穩(wěn)等問題進(jìn)行根本性解決，仍需采取手術(shù)手段。傳統(tǒng)后正中入路TLIF術(shù)是治療DLSS主要手段，能夠?qū)⒔馄式Y(jié)構(gòu)充分顯露，不易對(duì)重要器官組織產(chǎn)生損傷性影響，但此種術(shù)式需對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行大面積、深度剝離，易加大并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此需尋找新的手術(shù)入路來改善治療效果。Wiltse于1988年提出多裂肌、最長(zhǎng)肌間的間隙可作為手術(shù)入路，將其應(yīng)用在TLIF術(shù)中能夠有效緩解原本并發(fā)癥問題，特別是在微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展下，Wiltse入路的優(yōu)勢(shì)更明顯。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于參照組，引流量少于參照組。這提示采取Wiltse入路可改善圍手術(shù)期相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、縮短患者恢復(fù)時(shí)間、獲得較好的預(yù)后效果，該結(jié)果與譚兵[12]等人研究報(bào)道相符。究其原因，Wiltse入路單側(cè)改良TLIF術(shù)可利用微創(chuàng)手段于多裂肌、最長(zhǎng)肌之間的間隙實(shí)施手術(shù)，更易到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可最大限度地降低肌肉牽拉、剝離的風(fēng)險(xiǎn)，減少神經(jīng)損傷、出血量，使后柱復(fù)合體完整性得到有效保證。手術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患者腰痛、腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分低于參照組，JOA評(píng)分高于參照組。這表明Wiltse入路TLIF術(shù)能夠緩解患者腰痛、腿痛癥狀，并改善腰椎功能，與李偉三[13]的研究結(jié)果相符。究其原因，Wiltse入路單側(cè)改良TLIF術(shù)于肌間隙構(gòu)建手術(shù)通道，可有效降低腰神經(jīng)后支損傷，降低腰背疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，相較于參照組患者，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，說明Wiltse入路TLIF術(shù)可有效減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，實(shí)施Wiltse入路手術(shù)可最大程度地降低多裂肌損傷，降低不良事件發(fā)生率，顯示出明顯手術(shù)安全性[14]。

綜上所述，DLSS患者采用Wiltse入路單側(cè)改良TLIF術(shù)，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)得到改善，腰腿疼痛癥狀有所緩解，腰椎功能得到改善，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，建議臨床推廣使用。

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作者簡(jiǎn)介：李大為，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱疾病的診斷與治療。

通訊作者：崔超，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：骨科疾病的診斷與治療。E-mail：zm7620@126.com