楊鴻，李俊強(qiáng)，馬多娜，潘峰，許鑫玥，蔡春華*

妊娠期卵巢腫瘤發(fā)病率為0.04%～1.23%，多數(shù)為良性腫瘤，惡性腫瘤少見(jiàn)[1]。因中期妊娠子宮增大、超出盆腔，卵巢腫瘤隨之進(jìn)入腹腔，活動(dòng)空間變大，易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，發(fā)生率為1%～12%[2]。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是婦產(chǎn)科急腹癥，一經(jīng)診斷即需手術(shù)治療，手術(shù)路徑主要包括經(jīng)腹與經(jīng)腹腔鏡[2-3]。該病在非妊娠期及妊娠早期以經(jīng)腹腔鏡路徑為主，但中期妊娠子宮體積增大超出盆腔，手術(shù)視野暴露困難，在保證手術(shù)安全的同時(shí)，何種手術(shù)路徑能夠減少術(shù)后并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局，目前尚無(wú)相關(guān)指南推薦[4]。本文通過(guò)回顧分析127例中期妊娠良性卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)臨床資料，探討經(jīng)腹腔鏡路徑的臨床應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

搜集西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院、四川錦欣婦女兒童醫(yī)院及西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2016年1月至2021年12月收治的127例中期妊娠卵巢良性腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)行手術(shù)治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)中確診為卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)；② 孕周為14～27+6周；③ 術(shù)后病理檢查結(jié)果為良性。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)后病理檢查結(jié)果為惡性；② 存在嚴(yán)重的心肺功能異常；③ 臨床資料收集不全。符合標(biāo)準(zhǔn)并通過(guò)電話回訪妊娠結(jié)局的患者共127例，均為單胎妊娠。以手術(shù)路徑分組：開(kāi)腹組62例，年齡20～36歲，孕周16+3～25+3周；腹腔鏡組65例，年齡21～35歲，孕周為14+1～24+5周。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法與術(shù)后處理

氣管插管全身麻醉下完成手術(shù)。開(kāi)腹組采用平臥位，腹部正中切口，逐層進(jìn)腹，暴露扭轉(zhuǎn)的卵巢腫瘤，觀察腫瘤大小、蒂扭轉(zhuǎn)周數(shù)、卵巢顏色等，若缺血壞死嚴(yán)重者，行附件切除術(shù)，余行扭轉(zhuǎn)復(fù)位+腫瘤剝除術(shù)，選用 4-0可吸收線縫合成形卵巢，以保留卵巢，檢查無(wú)出血后，關(guān)腹術(shù)畢。腹腔鏡組取頭低腳高平臥位，根據(jù)子宮底位置選取臍與劍突之間正中線上置入穿刺器，建立氣腹(進(jìn)氣壓力維持在10～12 mmHg)，經(jīng)此穿刺孔置入腹腔鏡鏡頭，在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于蒂扭轉(zhuǎn)側(cè)髂前上棘2 cm及水平向頭側(cè)約9 cm處置入0.5 cm及1 cm穿刺器，觀察腫瘤大小、蒂扭轉(zhuǎn)周數(shù)、卵巢顏色等，手術(shù)操作同開(kāi)腹組，選用2-0可吸收線縫合成形卵巢，檢查無(wú)出血后，關(guān)畢穿刺孔，術(shù)畢。兩組術(shù)后48 h內(nèi)給予保胎藥物預(yù)防流產(chǎn)及抗生素預(yù)防感染，若48 h后仍有宮縮，則適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間，直至無(wú)宮縮表現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

① 術(shù)中指標(biāo)：腫瘤大小、蒂扭轉(zhuǎn)周數(shù)、保留卵巢比例、出血量、手術(shù)時(shí)間；② 術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后通氣時(shí)間，術(shù)后出現(xiàn)宮縮、發(fā)熱、陰道流血的不良反應(yīng)發(fā)生率，切口愈合不良的發(fā)生情況，行腫瘤剝除術(shù)后是否有血栓栓塞與感染情況發(fā)生；③ 住院情況：平均住院日、住院費(fèi)用；④ 妊娠結(jié)局：流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、出生體重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表1。

表1 兩組一般資料比較例(%)]

2.2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

兩組腫瘤大小、蒂扭轉(zhuǎn)周數(shù)及保留卵巢比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較例(%)]

2.3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

腹腔鏡組術(shù)后通氣時(shí)間、切口愈合不良發(fā)生率低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后出現(xiàn)宮縮、發(fā)熱、陰道流血的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組行蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位及腫瘤剝除術(shù)，保留卵巢的患者，術(shù)后均未發(fā)生栓塞及感染，詳見(jiàn)下頁(yè)表3。

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較例(%)]

2.4 兩組住院時(shí)間及費(fèi)用比較

腹腔鏡組平均住院日低于開(kāi)腹組，住院費(fèi)用高于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 兩組住院時(shí)間及費(fèi)用比較

2.5 兩組妊娠結(jié)局比較

兩組患者術(shù)后未出現(xiàn)畸形胎兒；在術(shù)后使用保胎藥物過(guò)程中，兩組均有保胎失敗發(fā)生流產(chǎn)的病例，而無(wú)早產(chǎn)病例發(fā)生，早產(chǎn)病例均發(fā)生在蒂扭轉(zhuǎn)治愈后；兩組流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及出生體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表5。

表5 兩組妊娠結(jié)局比較例(%)]

3 討論

由于妊娠期高激素水平的影響，孕前較小的卵巢腫瘤可迅速增大，在中期妊娠隨增大的子宮進(jìn)入活動(dòng)空間更大的腹腔，并且妊娠期盆腔韌帶松弛，卵巢腫瘤易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，若診治不及時(shí)，可導(dǎo)致卵巢缺血壞死、破裂出血、感染、流產(chǎn)等，嚴(yán)重危及母兒安全[5-7]。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)診斷即需急診手術(shù)，此類患者多為育齡期女性，應(yīng)盡可能保留卵巢生殖及內(nèi)分泌功能，即使肉眼觀察卵巢已缺血黑變，復(fù)位后卵巢功能仍有可能恢復(fù)，因此，非孕期手術(shù)方式建議保留扭轉(zhuǎn)卵巢，行扭轉(zhuǎn)復(fù)位及卵巢腫瘤剝除術(shù)[8-10]。目前研究證實(shí)非孕期行蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位并不會(huì)增加栓塞及感染概率[10-11]。由于妊娠期盆腔臟器充血，血運(yùn)豐富，卵巢血管增粗，理論上妊娠期卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生卵巢梗死及行復(fù)位保留卵巢發(fā)生栓塞及感染概率較非孕期低[12-13]。本研究?jī)山M患者行復(fù)位保留卵巢比例分別為53.23%、52.31%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后均無(wú)栓塞及感染事件發(fā)生。但關(guān)于妊娠期卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位保留卵巢的研究報(bào)道較少，孕期高凝狀態(tài)，盆腔臟器充血，復(fù)位保留卵巢是否安全可行，需大樣本前瞻性研究證實(shí)。

文獻(xiàn)報(bào)道在中期妊娠進(jìn)行盆腹腔手術(shù)較為安全，但為達(dá)到充分暴露手術(shù)視野，減少子宮激惹，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，需選擇適合的手術(shù)路徑[14]。開(kāi)腹路徑暴露充分、可按需延長(zhǎng)切口，易于操作，但使子宮暴露于外界，增加了子宮激惹，術(shù)后腹壁切口張力高，易發(fā)生切口愈合不良；腹腔鏡路徑可避免子宮暴露于外界，對(duì)盆腹腔內(nèi)環(huán)境干擾小，腹腔內(nèi)探查更全面，術(shù)后穿刺孔切口張力小，不易發(fā)生切口愈合不良，但手術(shù)視野被增大子宮遮擋，穿刺時(shí)可能損傷妊娠子宮，手術(shù)難度增加，對(duì)術(shù)者要求增高[15-16]。本研究中，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后通氣時(shí)間、切口愈合不良發(fā)生率、平均住院日，均優(yōu)于開(kāi)腹組，且更短的手術(shù)時(shí)間可以減少麻醉藥物使用量；腹腔鏡路徑腹壁創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛相對(duì)開(kāi)腹輕，降低了疼痛應(yīng)激，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)更快，住院天數(shù)也相應(yīng)縮短，腹腔鏡路徑切口小，張力低，減少了切口愈合不良發(fā)生概率。雖腹腔鏡組住院費(fèi)用高于開(kāi)腹組，但促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)可避免切口愈合不良發(fā)生，減少了相應(yīng)后續(xù)治療費(fèi)用，故值得推廣應(yīng)用。

妊娠期選用腹腔鏡路徑的爭(zhēng)議主要在于氣腹是否增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生概率[1,15]。本研究?jī)山M均有在術(shù)后保胎期間發(fā)生流產(chǎn)的病例，但兩組流產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析流產(chǎn)的原因可能與手術(shù)應(yīng)激等因素有關(guān)[16]。兩組患者均無(wú)胎兒畸形發(fā)生，早產(chǎn)率及新生兒出生體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明腹腔鏡路徑并不增加不良妊娠結(jié)局。Ngu S等[17]及Kanayama S等[18]研究也證實(shí)，經(jīng)腹腔鏡路徑在新生兒出生體重、胎兒畸形率、流產(chǎn)率及早產(chǎn)率與開(kāi)腹路徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二氧化碳?xì)飧挂膊粫?huì)對(duì)孕婦及胎兒產(chǎn)生短期和長(zhǎng)期不良影響。本研究腹腔鏡組65例患者順利完成卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)宮縮、發(fā)熱、陰道流血等不良反應(yīng)及妊娠結(jié)局與開(kāi)腹組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中期妊娠經(jīng)腹腔鏡路徑具有良好的安全性。

綜上所述，在治療中期妊娠卵巢良性腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)中，經(jīng)腹腔鏡路徑較開(kāi)腹而言，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，腹壁創(chuàng)傷小，疼痛輕，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，雖住院費(fèi)用有所增加，但降低了切口愈合不良概率，并不增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。在臨床工作中，需結(jié)合患者實(shí)際及術(shù)者腹腔鏡技能情況，在充分的醫(yī)患溝通下，進(jìn)行個(gè)體化治療，以獲得最佳療效。