張姝文，李佳釙，徐赫澤，侯悅，喬寵

復發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指排除生化妊娠的2次或2次以上妊娠失敗,占妊娠總數(shù)的5%[1]。早期妊娠失敗被定義為在妊娠12周前發(fā)生的宮內(nèi)無活力妊娠[2]，發(fā)病率約為15%～20%[3]。妊娠期肝功能異常的發(fā)病率為3%～5%，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高[4]。近期的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，非酒精性脂肪肝是發(fā)生早期妊娠失敗的危險因素之一[5]。但目前尚缺少RSA患者妊娠早期轉(zhuǎn)氨酶升高與妊娠失敗相關性的研究。

RSA患者孕期常需要長期聯(lián)合用藥[6]，臨床工作發(fā)現(xiàn),與健康孕婦相比，RSA患者妊娠早期更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，然而RSA患者妊娠早期轉(zhuǎn)氨酶升高的危險因素及其與用藥的關系尚不清楚。本研究旨在研究RSA患者妊娠早期轉(zhuǎn)氨酶升高與早期妊娠失敗的相關性以及轉(zhuǎn)氨酶升高危險因素的臨床情況，為RSA患者妊娠早期轉(zhuǎn)氨酶升高的診治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年3月就診于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院產(chǎn)科門診的妊娠早期RSA患者202例。納入標準：① 符合美國生殖醫(yī)學會RSA的診斷標準；② 經(jīng)多普勒超聲確定宮內(nèi)妊娠、孕周<14周；③ 孕前肝功能正常。排除標準：① 妊娠期合并原發(fā)性甲狀腺疾病、糖尿病、心血管疾病、血液系統(tǒng)疾??；② 生化妊娠、多胎妊娠和異位妊娠；③ 既往或本次妊娠患有病毒性、脂肪性、中毒性、酒精性、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性、肝硬化等肝臟疾??；④ 本次妊娠確診為妊娠劇吐；⑤ 夫妻任何一方染色體異常；⑥ 感染因素如弓形蟲、巨細胞病毒、皰疹病毒、風疹病毒等；⑦ 生殖系統(tǒng)解剖異常如雙子宮、單角子宮、雙角子宮、弓形子宮、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等未經(jīng)手術處理的。

收集其臨床資料，包括家族史、個人史、孕產(chǎn)史等情況，孕早期血常規(guī)、凝血五項、血栓彈力圖、肝功、腎功、甲狀腺功能、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體、狼瘡抗凝物等指標，隨訪至孕14周(若發(fā)生早期流產(chǎn)，隨訪至流產(chǎn)后第一次復查)。納入的研究對象針對RSA病因用藥治療，包括口服阿司匹林(ASP)、糖皮質(zhì)激素、碳酸鈣、維生素D、地屈孕酮、左旋甲狀腺素片、羥氯喹、復合維生素，皮下注射低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWP)，靜脈輸注丙種球蛋白(intravenous immunoglobulin G，IVIG)等。

1.2 研究方法

根據(jù)研究對象是否發(fā)生早期妊娠失敗分為妊娠失敗組(47例)和對照組(155例)，其中妊娠失敗組行胚胎染色體檢測的45名患者，進一步分為胚胎染色體正常組(18例)和異常組(27例)。同時，將研究對象分為轉(zhuǎn)氨酶升高組(55例)和轉(zhuǎn)氨酶正常組(147例)。

轉(zhuǎn)氨酶異常標準：血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)>34 U/L或血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>40 U/L。根據(jù)AASLD指南，本次研究將妊娠早期轉(zhuǎn)氨酶升高定義為：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)>2×正常上限(upper limits of normal，ULN)[7]，選擇妊娠14周前轉(zhuǎn)氨酶最高值納入研究。

患者孕前、妊娠早期完成肝功能檢測，使用黃色非抗凝采血管，抽取清晨空腹上肢靜脈血。確定妊娠后即進行第一次妊娠后肝功能測定，之后間隔2～3周持續(xù)檢測。血清ALT、AST水平采用紫外線連續(xù)檢測法，試劑盒購自德賽公司，使用AU5400 全自動生化分析儀 (Olympus，美國)進行檢測。對于肝功能篩查存在異常的患者進行復查，存在肝功能異?；颊撸瓿筛文懫⒁热S彩超、感染科會診，排除非酒精性脂肪肝等肝臟疾病。

其他RSA病因相關指標的判定：花生四烯酸(arachidonic acid) 誘導的血小板聚集試驗，采用光學比濁法(Helena AggRAM，美國)，根據(jù)本院參考值，血小板聚集率>0.90為血小板聚集功能異常；免疫比濁法檢測血同型半胱氨酸(BECKMAN AU5800，美國)，正常值參考范圍為0～15 μmol/L；化學發(fā)光法檢測抗心磷脂抗體(anticardiolipin antibody，ACA)、抗β2糖蛋白1(β2GP1)抗體(Werfen Group，西班牙)，凝固法檢測狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant，LAC；Werfen Group，西班牙)，間接免疫熒光法檢測抗核抗體 (antinuclear antibody，ANA；邁康準，中國)，酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測抗α-胞襯蛋白(α-fodrin)抗體(Kexin Biotech)，免疫印跡法檢測ANA譜(歐蒙，中國)，抗體陽性診斷須間隔12周持續(xù)陽性；己糖激酶法檢測空腹血糖(BECKMAN AU5800，美國)，參照WHO標準，6.1～7.0 mmol/L診斷為空腹血糖受損[8]；受孕方式分為自然受孕和利用輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART) 助孕(包括人工授精、體外受精、胚胎移植等) 。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 妊娠失敗組和對照組一般資料比較

妊娠失敗組和對照組一般資料進行比較發(fā)現(xiàn)：兩組患者孕前血清轉(zhuǎn)氨酶水平、孕前BMI、自然流產(chǎn)次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但妊娠失敗組患者年齡明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 妊娠失敗組和對照組一般資料比較

2.2 妊娠失敗組和對照組血清轉(zhuǎn)氨酶水平比較

妊娠14周前血清轉(zhuǎn)氨酶最高水平比較，妊娠失敗組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1A。

圖 1 血清轉(zhuǎn)氨酶水平比較

2.3 胚胎染色體正常組、異常組轉(zhuǎn)氨酶水平比較

妊娠失敗組中共有45例患者進行了胚胎染色體檢測，其中胚胎染色體正常者18例，胚胎染色體異常者27例。胚胎染色體正常組、異常組發(fā)生妊娠失敗前血清轉(zhuǎn)氨酶最高水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1B。

2.4 轉(zhuǎn)氨酶升高與妊娠失敗關系

轉(zhuǎn)氨酶升高組早期流產(chǎn)率(19/55,34.55%)顯著高于轉(zhuǎn)氨酶正常組(28/147,19.05%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.384,P=0.020)。

2.5 早期妊娠失敗的單因素和多因素Logistic回歸分析

本研究納入RSA的各病因及血清轉(zhuǎn)氨酶水平、受孕方式、自身免疫、凝血相關臨床檢查指標作為主要影響因素進行單因素分析[9]。結(jié)果顯示，年齡≥35歲、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、LAC陽性、抗β2GP1 抗體陽性在兩組間存在差異(P<0.10)。詳見下頁表2。

表2 早期妊娠失敗的單因素分析[例

為驗證上述因素的獨立性，利用線性回歸中的共線性診斷對各因素進行共線性分析。當模型中容差<0.1、方差膨脹因子(VIF)≥3、特征值趨近于0及條件指標最大值>10 時認為模型存在共線性關系。抗β2GP1抗體陽性、LAC陽性、年齡≥35歲、血清AST水平、血清ALT水平的容差分別為0.937、 0.937、0.955、0.249、0.252，VIF分別為 1.068、1.067、1.048、4.014、3.975，模型的特征值最小值為0.058、條件指標最大值為7.397。結(jié)果提示血清AST水平、血清ALT水平之間存在共線性關系。

以RSA患者早期妊娠失敗為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量納入二項分類Logistic回歸多因素分析，將存在共線性的血清AST水平和血清ALT水平分別納入多因素分析(見表3)。結(jié)果提示：年齡、血清AST水平、血清ALT水平、LAC、抗β2GP1抗體均是RSA患者早期妊娠失敗的獨立影響因素(P<0.05)。

表3 早期妊娠失敗的多因素分析

2.6 轉(zhuǎn)氨酶升高的單因素和多因素Logistic回歸分析

研究納入年齡、BMI、孕前轉(zhuǎn)氨酶水平和用藥情況等影響轉(zhuǎn)氨酶水平的因素進行單因素分析[10]。用藥情況選擇妊娠早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶最高值時的用藥種類，其中包括：口服ASP、糖皮質(zhì)激素、碳酸鈣、維生素D、地屈孕酮、左旋甲狀腺素片、羥氯喹、復合維生素，皮下注射LMWP及靜脈輸注IVIG。結(jié)果顯示，口服糖皮質(zhì)激素、維生素D、羥氯喹及使用IVIG，在兩組間存在差異(P均<0.10)，詳見表4。以RSA患者妊娠早期轉(zhuǎn)氨酶升高為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量納入二項分類Logistic回歸多因素分析，結(jié)果顯示：使用IVIG是RSA患者妊娠早期轉(zhuǎn)氨酶升高的獨立危險因素(P=0.033,OR0.373,95%CI:0.150-0.925)，詳見下頁表5。

表4 轉(zhuǎn)氨酶升高的單因素分析[例

表5 轉(zhuǎn)氨酶升高的多因素分析

3 討論

肝臟是人體重要器官之一，具有合成、代謝、解毒、分泌、排泄等多種重要功能[11]，妊娠狀態(tài)會導致肝臟生理和生化學出現(xiàn)變化[12]。ALT和AST是臨床上應用最為廣泛的反映肝細胞損傷的標志物。各種致病因素引起的肝細胞損傷、壞死都會導致肝細胞內(nèi)ALT和AST釋放入血，使血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高。因此血清AST和ALT水平是反映肝功能異常的重要指標[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)RSA患者妊娠早期轉(zhuǎn)氨酶升高率為 27.2%，遠高于之前報道的正常孕婦肝功能異常率(3%～5%)[13]，但轉(zhuǎn)氨酶升高與早期妊娠失敗的關系研究少。本研究選擇RSA患者進行橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)RSA患者妊娠早期血清轉(zhuǎn)氨酶升高是早期妊娠失敗的獨立危險因素，轉(zhuǎn)氨酶升高與妊娠早期用藥相關，尤其是IVIG。

本研究結(jié)果顯示轉(zhuǎn)氨酶升高、年齡≥35歲、LAC陽性、抗β2GP1抗體陽性是RSA患者早期妊娠失敗的獨立危險因素。年齡與妊娠失敗的關系在既往研究中已得到證實[14]。LAC和抗β2GP1抗體是與抗磷脂綜合征密切相關的抗磷脂抗體，是分類標準中的實驗室指標，其持續(xù)陽性易造成血栓形成、血小板減少、復發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)等[15]。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)論相符。

妊娠早期轉(zhuǎn)氨酶升高與早期妊娠失敗的關系研究很少，但越來越多的證據(jù)顯示妊娠期血清轉(zhuǎn)氨酶水平在妊娠結(jié)局中起著重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，AST升高是早產(chǎn)的獨立危險因素[16]。Mei-dan E等[17]研究報道，妊娠前20周的AST和ALT水平與子癇前期的發(fā)生相關。另外Yarrington CD等[18]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠早期ALT升高與大于胎齡出生體重相關。在妊娠早期轉(zhuǎn)氨酶升高的危險因素分析中，本研究納入年齡、BMI、孕前轉(zhuǎn)氨酶水平和用藥情況等，排除了孕前肝功能檢查異常和患有肝病的患者，且全部研究對象均無酗酒史。研究結(jié)果顯示藥物使用是RSA患者妊娠早期轉(zhuǎn)氨酶升高的危險因素。

妊娠期間用藥十分常見，主要包括處方藥、非處方藥以及中草藥和營養(yǎng)補充劑等[19]。然而部分RSA患者為追求保胎成功率，盲目使用多種藥物。近年來，IVIG主要用于治療同種免疫型及不明原因反復妊娠丟失(unexplained recurrent pregnancy loss，URPL)[20]，但大劑量使用IVIG易引起肝細胞損傷[21]，本研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期使用IVIG增加RSA患者肝臟損傷風險。IVIG引起肝損傷的根本原因仍不清楚，可能涉及促炎細胞因子或補體級聯(lián)釋放的激活等機制[22]。相關綜述建議，反復妊娠丟失患者應在使用IVIG 前進行肝功能檢查[23]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，妊娠早期使用IVIG能顯著降低URPL患者生化妊娠率，但不能降低早期妊娠失敗發(fā)生率[24]。因此，本研究認為妊娠早期應嚴格把握用藥指征，避免盲目使用IVIG。

綜上，血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高與RSA患者早期妊娠失敗有關，用藥會導致RSA患者妊娠早期轉(zhuǎn)氨酶升高。臨床工作中應重視RSA患者妊娠早期轉(zhuǎn)氨酶升高這一現(xiàn)象，加強肝功能監(jiān)測。另外，還應重視RSA患者妊娠早期用藥，盡量避免或減少使用糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、維生素D和IVIG，嚴格把握用藥指征。用藥前后還應密切監(jiān)測肝功能，如出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，應權衡利弊，及時停藥或減少藥量，確保母體和胎兒安全，警惕轉(zhuǎn)氨酶升高帶來的不良影響。