葉志康，楊輝

循證醫(yī)學(xué)理念于20世紀(jì)80年代起源于加拿大McMaster大學(xué)，其主要?jiǎng)?chuàng)始人David Sackett教授及其學(xué)生Gordon Guyatt教授的一系列文章發(fā)表于JAMA，對(duì)循證醫(yī)學(xué)做出定義和描述，并最終匯編成書(shū)Users' Guides to the Medical Literature，該書(shū)在國(guó)內(nèi)已經(jīng)被翻譯成中文［1-4］。循證醫(yī)學(xué)不僅是指證據(jù)的產(chǎn)生（如開(kāi)展臨床研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析及制定臨床指南等），也包含知識(shí)證據(jù)使用轉(zhuǎn)化，其目的是提供更有效的醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品，增強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)護(hù)系統(tǒng)［5］。盡管循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家已經(jīng)做了相當(dāng)大的努力促進(jìn)臨床醫(yī)生基于證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床決策，但醫(yī)學(xué)知識(shí)證據(jù)和臨床實(shí)踐行為之間仍然存在著一條鴻溝，大量的醫(yī)學(xué)研究證據(jù)不能被轉(zhuǎn)化運(yùn)用于臨床實(shí)踐［6］。鑒于中國(guó)大多數(shù)臨床工作者仍然難以接觸并仔細(xì)閱讀這本書(shū)，尤其是基層醫(yī)生，故而本研究在Gordon Guyatt教授授權(quán)和指導(dǎo)下嘗試以更精簡(jiǎn)的篇幅、更易懂的語(yǔ)言、結(jié)合案例對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行方法學(xué)的說(shuō)明，旨在幫助臨床工作者學(xué)會(huì)如何批判性閱讀、評(píng)價(jià)已發(fā)表的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并且運(yùn)用這些文獻(xiàn)證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本文分別從“臨床實(shí)踐指南的制定”“臨床實(shí)踐指南的制定過(guò)程中存在的問(wèn)題”“臨床醫(yī)生如何運(yùn)用臨床指南”3個(gè)部分進(jìn)行分析，為更多研究者制訂指南，并在臨床中應(yīng)用指南做出臨床決策提供參考。

第一部分 臨床實(shí)踐指南的制定

第一部分主要向臨床專家介紹臨床實(shí)踐指南的定義和標(biāo)準(zhǔn)制定流程，以及基本的指南制定理念，為臨床工作者閱讀和運(yùn)用臨床實(shí)踐指南夯實(shí)基礎(chǔ)。單純地依據(jù)指南發(fā)布協(xié)會(huì)、期刊及指南質(zhì)量評(píng)價(jià)量表來(lái)評(píng)價(jià)指南質(zhì)量并不全面、客觀，只有了解臨床實(shí)踐指南制定的核心過(guò)程和理念，才能更好地從內(nèi)容上評(píng)價(jià)一個(gè)指南的優(yōu)劣，進(jìn)而將指南運(yùn)用于自己的臨床實(shí)踐。希望臨床工作者在閱讀完這一方法學(xué)章節(jié)后，可以掌握臨床指南的核心內(nèi)涵，遴選出實(shí)用且高質(zhì)量的臨床指南。另外，對(duì)于希望主持制定臨床指南的中國(guó)專家，這一章節(jié)可以作為指南制定過(guò)程中基本且容易理解的“入門(mén)”讀物。

1 臨床實(shí)踐指南的定義

2011年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（Institute of Medicine，IOM）將臨床實(shí)踐指南的定義更新為包含了一至多條用于完善并優(yōu)化患者監(jiān)護(hù)條件的推薦意見(jiàn)的表述文本，而推薦意見(jiàn)的形成是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)的證據(jù)，以及不同干預(yù)措施的利弊平衡和相應(yīng)的資源經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估。臨床實(shí)踐指南的定義非常重要，其英文原文定義為：CPGs are statements that include recommendations intended to optimize patient care.These statements are informed by a systematic review of evidence and an assessment of the benefits and costs of alternative care options［7］。這是目前全球公認(rèn)的臨床實(shí)踐指南定義，該定義精煉地概括了指南的內(nèi)核。

IOM要求高質(zhì)量、高可信度的臨床實(shí)踐指南必須符合以下6條要求：

（1）總結(jié)當(dāng)下所有證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；（2）由多學(xué)科臨床指南專家和患者代表組成的指南專家組制定；（3）合理考慮患者人群分類(lèi)、患者意愿和價(jià)值觀；（4）指南制定過(guò)程清晰、具體且透明，盡可能減少指南制定過(guò)程中的偏倚和利益沖突；（5）指南提供證據(jù)級(jí)別和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度，且為推薦意見(jiàn)提供清晰且符合邏輯的解釋；（6）新的、重要的證據(jù)出現(xiàn)且有可能改變現(xiàn)有推薦意見(jiàn)的時(shí)候，需要重新考慮或修改指南。

隨著臨床實(shí)踐指南方法學(xué)的發(fā)展，指南制定標(biāo)準(zhǔn)和流程也相應(yīng)出現(xiàn)。目前國(guó)際上普遍接受和使用的指南制定標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)：一個(gè)是世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在2014年更新并出版的指南制定手冊(cè)（第2版）［8］，另外一個(gè)是國(guó)際指南協(xié)作組織（Guideline International Network，GIN）和加拿大McMaster大學(xué)共同研發(fā)、制定的指南制定列表［9］。這兩個(gè)指南制定標(biāo)準(zhǔn)都可以免費(fèi)下載，并且被翻譯成多種語(yǔ)言版本，包括中文版本。

上述兩個(gè)指南的制定標(biāo)準(zhǔn)相似，核心內(nèi)容和要求一致。故本文將WHO和GIN-McMaster指南制定標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化匯總成更為簡(jiǎn)潔、容易理解和操作的9個(gè)步驟。

2 指南制定標(biāo)準(zhǔn)和流程

規(guī)劃指南要充分考慮指南的必要性、目標(biāo)人群、制定時(shí)限、授權(quán)協(xié)會(huì)或組織和資源。

?指南必要性：開(kāi)始制定指南之前，指南指導(dǎo)委員會(huì)需要首先考慮一個(gè)核心問(wèn)題：是否有必要制定或更新指南。制定一個(gè)臨床指南需要花費(fèi)大量的人力、物力和財(cái)力，明確指南的意義尤為重要。

?指南目標(biāo)人群：需在指南制定早期明確定義指南的目標(biāo)人群（使用人群），目標(biāo)人群是指使用指南的人群，而不是接受治療推薦或診斷措施的人群。政策制定者、衛(wèi)生部門(mén)管理者、臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師及其他衛(wèi)生專業(yè)人員都可以是指南的使用人群。指南使用人群決定了指南制定的角度，即可以從患者的角度制定指南，也可以從醫(yī)保的角度制定指南。例如國(guó)際指南組織（Making GRADE the Irresistible Choice，MAGIC）和BMJ合作的快速臨床實(shí)踐指南，都是從患者角度制定指南，故較少考慮推薦措施的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益［10］；而臨床醫(yī)生和其他一線醫(yī)護(hù)人員更多從患者臨床結(jié)局考慮，而較少考慮社會(huì)醫(yī)療資源和費(fèi)用問(wèn)題；政策制定者和衛(wèi)生部門(mén)管理者更多從整個(gè)衛(wèi)生醫(yī)療資源系統(tǒng)方面考慮，其試圖以有限的醫(yī)療資源獲取最大化的醫(yī)療監(jiān)護(hù)，故其非常重視干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。

?指南制定時(shí)限：規(guī)劃指南需要考慮指南制定的時(shí)限，指南制定時(shí)長(zhǎng)可以從幾個(gè)月到幾年不等，指南制定時(shí)限直接決定單位時(shí)間內(nèi)投入的人力、物力和財(cái)力。WHO和各國(guó)疾病預(yù)防控制組織在面對(duì)全球或本國(guó)的急性傳染病疫情時(shí)，通常會(huì)在幾個(gè)月內(nèi)快速完成傳染病指南/共識(shí)的制定，以應(yīng)對(duì)快速傳播的疾病。McMaster大學(xué)Gordon Guyatt教授和葉志康博士團(tuán)隊(duì)在2020年1月份開(kāi)始規(guī)劃制定一部新型冠狀病毒感染（COVID-19）藥物治療指南，以幫助中國(guó)醫(yī)生治療COVID-19，這部指南及附屬的系統(tǒng)評(píng)價(jià)于2020年5月正式發(fā)表［11-14］。對(duì)于常規(guī)疾病的診療指南，各個(gè)學(xué)科協(xié)會(huì)一般多年更新1次，從指南開(kāi)始啟動(dòng)到發(fā)表?？蛇_(dá)2年甚至更久。

?指南授權(quán)協(xié)會(huì)或組織：?jiǎn)?dòng)指南制定工作前，需要確認(rèn)授權(quán)或批準(zhǔn)指南發(fā)布的協(xié)會(huì)或組織。指南推薦意見(jiàn)是由數(shù)量有限的臨床專家和患者代表制定的，如果能夠由協(xié)會(huì)或組織審核并授權(quán)，會(huì)極大地增加指南的權(quán)威性。協(xié)會(huì)或組織有自身的管理機(jī)構(gòu)，在批準(zhǔn)或授權(quán)指南發(fā)布之前會(huì)充分、審慎地審核和考慮推薦意見(jiàn)的合理性，以及指南制定過(guò)程的規(guī)范性。為了能夠最終得到協(xié)會(huì)或組織的授權(quán)，建議邀請(qǐng)協(xié)會(huì)或組織的代表專家加入指南專家組或指南指導(dǎo)委員會(huì)，并參與指南制定全過(guò)程，適當(dāng)?shù)亟邮軈f(xié)會(huì)或組織專家的意見(jiàn)，這對(duì)于最終取得協(xié)會(huì)或組織授權(quán)非常有幫助。

?資源：指南制定需要有充足的資源保證，包括人力、物力和財(cái)力。臨床指南基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)的證據(jù)制定，所以如果是在進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)指南，則要投入大量的人力和時(shí)間。在指南的制定過(guò)程中，除了收集證據(jù)需要資金以外，開(kāi)展線下會(huì)議形成推薦意見(jiàn)也需要大量資金，比如機(jī)票、車(chē)票、會(huì)議場(chǎng)地和食宿等，當(dāng)然目前越來(lái)越多的指南制定者開(kāi)始采用線上會(huì)議的方式，這樣既高效又經(jīng)濟(jì)。除此之外，還有指南及附屬系統(tǒng)評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的出版費(fèi)用，國(guó)外期刊收取的指南出版費(fèi)要遠(yuǎn)高于一般臨床研究的出版費(fèi)。最后，指南制定可能需要聘請(qǐng)指南方法學(xué)家參與，并應(yīng)支付其相應(yīng)的勞動(dòng)報(bào)酬。

3 如何組建指南指導(dǎo)委員會(huì)和指南指導(dǎo)專家組？

?組建指南指導(dǎo)委員會(huì)：在開(kāi)始組建指南專家組之前，建議先組建包含指南臨床主席和方法學(xué)主席在內(nèi)的指南指導(dǎo)委員會(huì)，人數(shù)一般在5名左右。指南指導(dǎo)小組成員必須準(zhǔn)備好為指南制定工作分配大量時(shí)間，因此不滿足此條件的專家需要排除在外。

指南指導(dǎo)委員會(huì)的職責(zé)包括：

（1）為指南制定提供管理、監(jiān)督及資源；（2）確定指南范圍并按照PICO（population，intervention，comparison，and outcomes of clinics）格式草擬指南臨床問(wèn)題；（3）確定指南專家組成員，包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)；（4）撰寫(xiě)指南計(jì)劃書(shū)；（5）監(jiān)督證據(jù)收集和綜合，草擬指南證據(jù)概要表；（6）收集并審核專家組的利益沖突表，并做出相應(yīng)處理；（7）草擬指南的患者價(jià)值觀和偏好；（8）組織指南專家組會(huì)議以形成推薦意見(jiàn)；（9）基于指南專家組會(huì)議達(dá)成的共識(shí)撰寫(xiě)指南初稿。

?組建指導(dǎo)專家組：指南推薦意見(jiàn)由指南專家組集體討論后決定，一般指南專家組成員為25名左右，包括熟悉該領(lǐng)域的多學(xué)科專家及指南受眾（患者代表或者患者監(jiān)護(hù)人）。指南專家組成員數(shù)量可以根據(jù)實(shí)際情況增減，指南專家組一般設(shè)臨床主席和方法學(xué)主席各1名。

指南專家組的職責(zé)包括：

（1）審閱指南指導(dǎo)委員會(huì)草擬的指南范圍和具體臨床問(wèn)題，并提出補(bǔ)充意見(jiàn)；（2）在掌握各種指南所采用的證據(jù)分級(jí)和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度分級(jí)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，對(duì)指南重要臨床結(jié)局進(jìn)行打分，審核指南證據(jù)概要表并提出意見(jiàn)；（3）客觀且充分地參與指南會(huì)議討論并形成推薦意見(jiàn)，需要綜合考慮推薦治療措施的利弊平衡、患者價(jià)值觀、患者意愿和偏好、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析、可行性、公平性、可接受性等因素；（4）審核并修改指南正文文本。

4 如何進(jìn)行指南注冊(cè)和撰寫(xiě)指南計(jì)劃書(shū)？

高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)一般會(huì)在注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)以避免重復(fù)性工作，如美國(guó)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（clinicaltrials.gov）和國(guó)際前瞻性系統(tǒng)評(píng)價(jià)登記冊(cè)（PROSPERO）平臺(tái)。蘭州大學(xué)GRADE中心牽頭建立了全球第一個(gè)指南注冊(cè)平臺(tái)［15］，這個(gè)平臺(tái)在國(guó)內(nèi)用得比較多，國(guó)際上暫未普及。

指南注冊(cè)平臺(tái)國(guó)際上使用較少的原因主要包括：

（1）與系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相比，臨床實(shí)踐指南有其獨(dú)特性，每個(gè)國(guó)家的協(xié)會(huì)都會(huì)基于學(xué)科發(fā)展常規(guī)在協(xié)會(huì)所屬期刊發(fā)布臨床實(shí)踐指南，如美國(guó)、歐洲、加拿大和中國(guó)各自發(fā)表的高血壓指南［16-19］。（2）不同于系統(tǒng)評(píng)價(jià)，指南推薦意見(jiàn)與本國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和文化氛圍密切相關(guān)。以高血壓為例，面對(duì)同樣的證據(jù)，美國(guó)高血壓指南更追求強(qiáng)化降壓，建議收縮壓低于130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［16］，而中國(guó)、歐洲和加拿大的血壓目標(biāo)值更高一些［17-19］。（3）系統(tǒng)評(píng)價(jià)更多的是客觀地總結(jié)臨床證據(jù)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)更多的是展示其臨床結(jié)果和數(shù)據(jù)，但是臨床實(shí)踐指南的制定帶有更強(qiáng)的主觀性，故同樣的臨床研究，其證據(jù)級(jí)別有可能會(huì)不一樣，推薦意見(jiàn)強(qiáng)度和方向也可能不一樣。

與系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床研究一樣，指南制定也可以撰寫(xiě)指南計(jì)劃書(shū)。指南計(jì)劃書(shū)可以提供清晰、深入和全面的規(guī)劃，有助于指南制定者按照規(guī)劃要求制定高質(zhì)量的臨床指南，有助于指南指導(dǎo)委員會(huì)提前計(jì)算指南工作量和需要的資源。

5 指南制定中的利益沖突聲明

指南制定過(guò)程講究透明和公平，利益沖突的聲明和管理對(duì)制定公平、可靠的指南至關(guān)重要，指南專家組所有成員必須如實(shí)填寫(xiě)利益沖突聲明表。利益沖突分為經(jīng)濟(jì)利益沖突和學(xué)術(shù)（非經(jīng)濟(jì)）利益沖突。存在經(jīng)濟(jì)利益沖突的個(gè)人絕對(duì)不能夠參與推薦意見(jiàn)的形成，但可以適當(dāng)允許學(xué)術(shù)利益沖突的存在。

?經(jīng)濟(jì)利益沖突：指南制定專家持有醫(yī)藥公司的股票或?qū)＠?、接受醫(yī)藥公司兼職聘用的報(bào)酬或者演講酬金，而這些經(jīng)濟(jì)利益很有可能導(dǎo)致指南出現(xiàn)偏倚，降低指南可信度。

如參與指南制定的一位專家是某藥廠的顧問(wèn)，或者從藥廠接受了研究資金或講課酬勞，且該藥廠與指南涉及的藥物或醫(yī)療器械存在直接關(guān)聯(lián)，則認(rèn)為該專家具有很強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)利益沖突，是不被允許參與推薦意見(jiàn)形成的。

?學(xué)術(shù)利益沖突：研究者對(duì)某一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)持有某種程度的偏好和堅(jiān)持，學(xué)術(shù)利益沖突通常和自己之前的研究課題、教育背景、所在研究機(jī)構(gòu)相關(guān)［20-21］。

如某研究者曾經(jīng)發(fā)表過(guò)一篇研究表明A干預(yù)措施優(yōu)于B干預(yù)措施，且該指南涉及干預(yù)措施A和B的推薦意見(jiàn)，那么該研究者對(duì)這一條推薦意見(jiàn)存在潛在的學(xué)術(shù)利益沖突，其有可能會(huì)執(zhí)著于“A優(yōu)于B”這個(gè)觀點(diǎn)，進(jìn)而影響指南推薦意見(jiàn)的形成。學(xué)術(shù)利益沖突并不能完全避免，因?yàn)橹改蠈＜医M成員都是熟悉該領(lǐng)域的專家，不可避免地會(huì)納入一些開(kāi)展過(guò)這個(gè)領(lǐng)域研究的專家。

對(duì)于上述舉例，仍然可以允許該研究者成為指南制定組專家成員，但不允許其在這一條推薦意見(jiàn)上發(fā)表看法或參與投票?；诖?，指南專家組每一位成員都需要仔細(xì)、如實(shí)地填寫(xiě)利益沖突聲明表，指南指導(dǎo)委員會(huì)需要透明、客觀地評(píng)估是否存在利益沖突及其可能產(chǎn)生的結(jié)果，并管理所有重大的利益沖突。指南文本應(yīng)該如實(shí)、細(xì)致地公開(kāi)指南所有的利益沖突，并且報(bào)告解決該利益沖突的措施和辦法。

6 如何形成指南PICO問(wèn)題和選擇臨床結(jié)局？

?形成指南PICO問(wèn)題：確定指南具體臨床問(wèn)題后，需要將指南臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化成PICO格式，以便于系統(tǒng)地檢索證據(jù)。

如將臨床問(wèn)題“對(duì)于感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的成年患者，應(yīng)該選擇哪種抗生素？”轉(zhuǎn)化成PICO格式：P為感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的成年患者，I為萬(wàn)古霉素，C為利奈唑胺、替考拉寧，O為死亡率、感染治愈率及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

在開(kāi)始規(guī)劃指南時(shí)，需要確定該指南擬解決臨床問(wèn)題的數(shù)量，每一個(gè)臨床問(wèn)題至少對(duì)應(yīng)一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，指南臨床問(wèn)題越多，所需要的時(shí)間、人力和資金就越多。

?選擇臨床結(jié)局：比較不同的治療或診斷技術(shù)常涉及多個(gè)臨床結(jié)局，包括對(duì)患者有利的結(jié)局，也包括對(duì)患者有害的結(jié)局。有的結(jié)局非常重要，如死亡率；有的結(jié)局重要性一般，如輕度的藥物不良反應(yīng)。所以選擇臨床上對(duì)患者重要的臨床結(jié)局并進(jìn)行打分非常有必要。

GRADE系統(tǒng)將臨床結(jié)局按1～9分打分：7～9分是對(duì)患者至關(guān)重要的結(jié)局，4～6分是重要的結(jié)局，1～3分是一般結(jié)局［22］。以朝陽(yáng)醫(yī)院藥劑科牽頭制定的胃腸道出血預(yù)防用藥的BMJ快速臨床指南為例，該指南選擇死亡、臨床明顯胃腸道出血、肺炎、艱難梭菌感染為主要結(jié)局，并且總結(jié)了這4個(gè)臨床結(jié)局的證據(jù)概要表，對(duì)于一般胃腸道出血并沒(méi)有考慮［23］。

7 如何進(jìn)行證據(jù)檢索和綜合？

指南推薦意見(jiàn)的形成需要基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)的最佳、最全面的證據(jù)。所以系統(tǒng)評(píng)價(jià)成了整個(gè)指南最堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，如果指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是未更新的、有偏倚的、低質(zhì)量的，那指南推薦意見(jiàn)的可信度將會(huì)降低。所以接下來(lái)的問(wèn)題是指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)從何而來(lái)。

?檢索并評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)：更方便且高效的方法是直接檢索并評(píng)價(jià)現(xiàn)有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析?；谥改螾ICO問(wèn)題檢索PubMed、EmBase和Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)，納入所有符合臨床問(wèn)題PICO的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，如果檢索出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)較多，可以只考慮3年內(nèi)或5年內(nèi)發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

建議采用 ROBIS［24］或 AMSTAR 2［25］質(zhì)量評(píng)價(jià)工具判斷系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量，選定高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)后，專家組通常需要對(duì)其進(jìn)行更新。如選定的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是2021年7月發(fā)表的，其檢索時(shí)間截至2021年1月，那么指南專家組需要從2021年1月開(kāi)始檢索，納入新出現(xiàn)的臨床研究。更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)通常比制定新系統(tǒng)評(píng)價(jià)花費(fèi)更少且更加節(jié)省時(shí)間。

?制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)：如果沒(méi)有合適的已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，指南專家組需要組織人力制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)，這一步驟更為耗時(shí)、耗力。

?證據(jù)概要表：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的篇幅較長(zhǎng)，可能超過(guò)10頁(yè)，將系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果總結(jié)成簡(jiǎn)潔且明了的證據(jù)概要表呈現(xiàn)給臨床指南專家組是最方便、高效的方法。目前被廣泛接受的證據(jù)概要表是GRADE證據(jù)概要表。

GRADE系統(tǒng)是按照單個(gè)臨床結(jié)局來(lái)總結(jié)臨床證據(jù)，將證據(jù)質(zhì)量分為4級(jí)：高、中、低和極低。將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)初始定義為高質(zhì)量證據(jù)，觀察性研究初始定義為低質(zhì)量證據(jù)，并且從5個(gè)維度來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，即研究偏倚、間接性、不精確性、不一致性和發(fā)表偏倚，任何一個(gè)維度有明顯偏倚和缺陷都可以將證據(jù)質(zhì)量降1級(jí)甚至2級(jí)，因此隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量也可以降級(jí)為中、低，甚至是極低質(zhì)量［26-31］。本研究組會(huì)在接下來(lái)的系列文章中進(jìn)一步闡述GRADE系統(tǒng)。

8 如何形成推薦意見(jiàn)？

指南專家組審核、確認(rèn)最終的證據(jù)概要表后，可以開(kāi)始舉辦指南專家組全體會(huì)議，討論形成推薦意見(jiàn)。GRADE系統(tǒng)將推薦意見(jiàn)分為強(qiáng)和弱兩級(jí)，推薦意見(jiàn)的形成由以下4個(gè)主要因素決定，分別為：證據(jù)質(zhì)量（對(duì)證據(jù)效應(yīng)評(píng)估準(zhǔn)確度的信心）、利弊平衡、患者偏好和價(jià)值觀、經(jīng)濟(jì)資源［32］。除此之外，公平性、可接受性、可實(shí)施性、文化氛圍等因素也需要被考慮。

?證據(jù)質(zhì)量：證據(jù)質(zhì)量是確定推薦意見(jiàn)強(qiáng)度的關(guān)鍵因素，證據(jù)質(zhì)量越高，形成強(qiáng)推薦的可能性越高，但這不意味著高質(zhì)量證據(jù)一定會(huì)形成強(qiáng)推薦［32］。如：高質(zhì)量證據(jù)證明新開(kāi)發(fā)治療藥物A療效和安全性優(yōu)于現(xiàn)有治療藥物，但是藥物A價(jià)格昂貴，超出了發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)保承受范圍，則有可能得出在發(fā)展中國(guó)家弱推薦使用藥物A的結(jié)論。

?利弊平衡：任何治療或診斷措施對(duì)患者都有收益和弊端，當(dāng)該治療或診斷措施對(duì)患者的收益明顯多于弊端時(shí)，推薦意見(jiàn)強(qiáng)度更有可能成為強(qiáng)推薦；當(dāng)該治療或診斷措施對(duì)患者的收益和弊端相當(dāng)時(shí)，推薦意見(jiàn)強(qiáng)度更有可能成為弱推薦。如：高質(zhì)量的證據(jù)表明新開(kāi)發(fā)藥物B療效明顯優(yōu)于現(xiàn)有治療藥物，但同時(shí)高質(zhì)量證據(jù)也表明該藥物B有明顯的不良反應(yīng)，利弊平衡，則仍有可能弱推薦藥物B。

?患者價(jià)值觀和偏好：患者價(jià)值觀和偏好與推薦意見(jiàn)強(qiáng)度密切相關(guān)?；颊邇r(jià)值觀和偏好定義比較廣泛，包括患者的角度、治療理念、治療預(yù)期和生命健康目標(biāo)，也包括患者權(quán)衡不同治療或診斷措施所帶來(lái)的收益、弊端、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的過(guò)程［33］?；颊邇r(jià)值觀和偏好可以用定量數(shù)據(jù)表示，也可以用定性數(shù)據(jù)表示。

指南專家組獲得患者價(jià)值觀和偏好有4種方式：

（1）已發(fā)表的關(guān)于該指南治療領(lǐng)域患者價(jià)值觀和偏好的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，這種方式最為簡(jiǎn)便、高效；（2）如果沒(méi)有已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，指南專家組可以開(kāi)展制定關(guān)于該指南治療領(lǐng)域患者價(jià)值觀和偏好的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，前提是有已發(fā)表的患者價(jià)值觀和偏好的臨床研究，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑臨床應(yīng)用指南的制定就是采用了這種方法［34-35］；（3）如果既沒(méi)有相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)也沒(méi)有臨床研究，指南專家組可以設(shè)計(jì)問(wèn)卷，調(diào)查患者關(guān)于該領(lǐng)域的價(jià)值觀和偏好，這一方法最為費(fèi)時(shí)；（4）指南專家組成員基于醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)從患者角度填寫(xiě)問(wèn)卷，從而得到患者價(jià)值觀和偏好的數(shù)據(jù)，胃腸道出血預(yù)防用藥的BMJ快速臨床指南就是采用這一方法制定［23］。

?經(jīng)濟(jì)資源：由于醫(yī)療資源整體有限，故應(yīng)追求以有限醫(yī)療資源獲得最大化的患者臨床收益。因此指南推薦意見(jiàn)也涉及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家可以被邀請(qǐng)加入指南專家組。必要時(shí)可以開(kāi)展經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)并將其作為推薦意見(jiàn)形成的證據(jù)基礎(chǔ)。

?推薦意見(jiàn)形成過(guò)程：通過(guò)召開(kāi)指南專家組會(huì)議形成推薦意見(jiàn)，達(dá)成推薦意見(jiàn)的方式有多種。

達(dá)成推薦意見(jiàn)的方式包括：

（1）所有指南專家組成員通過(guò)充分公開(kāi)討論達(dá)成一致的推薦意見(jiàn)；（2）采用匿名的投票方法，這種方法可以降低指南專家組中某一位或幾位權(quán)威專家對(duì)其他專家造成的影響和壓力；（3）非匿名的投票方法。

這幾種方法沒(méi)有明顯的優(yōu)劣，可以根據(jù)具體情況自由選擇，也可以兩種方法結(jié)合使用，如先充分討論達(dá)成共識(shí)，如果無(wú)法達(dá)成共識(shí)，再采用投票的方法。

9 如何促進(jìn)指南的傳播和實(shí)施？

指南制定過(guò)程是知識(shí)產(chǎn)生的過(guò)程，而指南傳播和實(shí)施是知識(shí)轉(zhuǎn)換的過(guò)程，指南制定最終的目標(biāo)是將臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐中。

?指南格式：指南格式與指南被接受度密切相關(guān)，很多指南都已經(jīng)將推薦意見(jiàn)集中寫(xiě)在指南正文醒目位置，大寫(xiě)、加粗、加框顯示。BMJ快速臨床指南系列創(chuàng)新性地將證據(jù)和推薦意見(jiàn)用彩色流程圖顯示［23］，這一經(jīng)驗(yàn)可供中國(guó)指南和期刊借鑒。

?指南發(fā)布、發(fā)表和傳播：指南指導(dǎo)委員會(huì)在指南發(fā)布或發(fā)表后應(yīng)該盡可能地在相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議、報(bào)紙和醫(yī)療網(wǎng)站推廣該指南。指南應(yīng)該盡可能地爭(zhēng)取發(fā)表于高水平的專業(yè)期刊。

?指南實(shí)施：建議指南制定者在規(guī)劃指南時(shí)考慮指南實(shí)施的計(jì)劃。指南推薦意見(jiàn)形成過(guò)程必須要考慮指南實(shí)施潛在的障礙和有利因素，考慮到指南的可實(shí)施性和可操作性。針對(duì)指南實(shí)施潛在的障礙或不利因素，指南文本應(yīng)該提供相應(yīng)的解決辦法。同時(shí)可以嘗試將指南推薦意見(jiàn)嵌入醫(yī)院決策系統(tǒng)或手機(jī)應(yīng)用程序（APP）。

第二部分 臨床實(shí)踐指南的制定過(guò)程中存在的問(wèn)題——基于學(xué)術(shù)利益沖突、絕對(duì)效應(yīng)量、GRADE證據(jù)概要表、患者意愿和價(jià)值觀及醫(yī)療資源分析

臨床實(shí)踐指南是指包含一至多條用于完善優(yōu)化患者監(jiān)護(hù)的推薦意見(jiàn)的表述文本，而推薦意見(jiàn)的形成是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)全面總結(jié)的證據(jù)、不同干預(yù)措施的利弊平衡及相應(yīng)的資源經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估［36］。臨床實(shí)踐指南的制定過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，其對(duì)醫(yī)生臨床實(shí)踐具有非常重要的指導(dǎo)意義，一般由各國(guó)相應(yīng)學(xué)會(huì)組織制定并以學(xué)會(huì)的名義發(fā)布，有較高的公信力，政府部門(mén)一般并不參與其中。本文以2022年11月發(fā)布的中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南為例，從指南制定方法學(xué)角度反思、闡述中國(guó)臨床指南制定領(lǐng)域存在的5個(gè)重要不足和忽略之處，包括學(xué)術(shù)利益沖突處理不當(dāng)、忽略絕對(duì)效應(yīng)量、不采用GRADE證據(jù)概要表、忽略患者意愿和價(jià)值觀及沒(méi)有充分考慮醫(yī)療資源花費(fèi)情況（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)）。本部分不對(duì)該指南的臨床內(nèi)容做出評(píng)價(jià)。

1 學(xué)術(shù)利益沖突

指南利益沖突分為經(jīng)濟(jì)利益沖突和學(xué)術(shù)利益沖突，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所將利益沖突描述為“可以影響個(gè)體人員以開(kāi)放性思維去探討一個(gè)科學(xué)問(wèn)題的能力的一種經(jīng)濟(jì)或?qū)W術(shù)關(guān)系”［36］。經(jīng)濟(jì)利益沖突更多是指持有相關(guān)醫(yī)藥公司的股票或?qū)＠⒔邮芟嚓P(guān)醫(yī)藥公司兼職聘用的報(bào)酬、演講酬金或研究資助等。經(jīng)濟(jì)利益沖突更容易被臨床專家和指南方法學(xué)專家理解和注意，不容易被指南制定者忽略。相比之下，學(xué)術(shù)利益沖突更為隱蔽，常不被臨床專家所了解，學(xué)術(shù)利益沖突是指?jìng)€(gè)體專家的學(xué)術(shù)研究活動(dòng)導(dǎo)致其可能持有某一特定看法觀點(diǎn)，這種觀點(diǎn)過(guò)度地影響其對(duì)某一具體推薦意見(jiàn)的判斷，這種學(xué)術(shù)活動(dòng)包括個(gè)體專家發(fā)表的臨床研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、指南或書(shū)籍等［37］。

以中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南為例，該指南主要作者2021年以通信作者身份在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（STEP研究），研究結(jié)果表明在60～80歲高血壓患者中，與常規(guī)降壓（130～150 mm Hg）相比，強(qiáng)化降壓（110～130 mm Hg）可以顯著降低心血管事件［38］。這種情況下，該作者在降壓目標(biāo)值和高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的推薦意見(jiàn)上存在明顯的學(xué)術(shù)利益沖突，正確合理的做法是至少應(yīng)該請(qǐng)?jiān)撟髡咴诮祲耗繕?biāo)值和高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的推薦意見(jiàn)上采取回避的態(tài)度，不對(duì)推薦意見(jiàn)發(fā)表意見(jiàn)或者投票。

研究表明美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的第九版抗栓指南有431條推薦意見(jiàn)，其中63條（15%）推薦意見(jiàn)至少有1名指南專家組成員報(bào)告學(xué)術(shù)利益沖突［39］。相比之下，該高血壓臨床實(shí)踐指南專家組包括眾多中國(guó)一流的心血管專家，應(yīng)該會(huì)存在相當(dāng)數(shù)量的學(xué)術(shù)利益沖突，但是該指南正文聲明所有作者聲明無(wú)利益沖突。因此學(xué)術(shù)利益沖突的報(bào)告和處理是今后需要非常重視的一個(gè)方面。

2 絕對(duì)效應(yīng)量

該高血壓臨床實(shí)踐指南將降壓目標(biāo)值下調(diào)到＜130 mm Hg，指南正文解釋是強(qiáng)化降壓可以將心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%～30%。心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%～30%表面上看起來(lái)效應(yīng)量很大，效果顯著，但這僅僅是相對(duì)效應(yīng)量，那心血管事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低多少呢？本部分以STEP研究為例，列出強(qiáng)化降壓所帶來(lái)的心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)獲益和絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)獲益（表1）［38］。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)比（HR）可以估算出強(qiáng)化降壓確實(shí)可以將卒中和急性冠脈綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低30%，但是絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)都僅降低0.6%，心血管死亡率僅降低0.2%，這些不算顯著的心血管事件獲益是否能夠支持推薦強(qiáng)化降壓呢？畢竟強(qiáng)化降壓導(dǎo)致更高的藥物劑量、更多的藥物不良反應(yīng)及更多的醫(yī)療資源花費(fèi)。這就涉及患者意愿和價(jià)值觀及醫(yī)療資源花費(fèi)等問(wèn)題。

表1 強(qiáng)化降壓與常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)心血管事件影響Table 1 Effect of intensive and standard blood pressure lowering on cardiovascular events

3 GRADE證據(jù)概要表

GRADE已經(jīng)成為全球使用最為廣泛的臨床實(shí)踐指南證據(jù)和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度分級(jí)系統(tǒng)［31］，中國(guó)已經(jīng)從McMaster大學(xué)國(guó)際GRADE中心引進(jìn)了3個(gè)GRADE中心，這3個(gè)中心對(duì)中國(guó)臨床實(shí)踐指南的發(fā)展起到了巨大的推動(dòng)作用，目前中國(guó)臨床指南也主要采用GRADE系統(tǒng)。GRADE系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分就是GRADE證據(jù)概要表，證據(jù)概要表按照臨床結(jié)局進(jìn)行證據(jù)匯總和分級(jí)，只展示對(duì)患者重要的臨床結(jié)局證據(jù)，包含納入研究數(shù)量和研究人群樣本量，相對(duì)效應(yīng)量、基線風(fēng)險(xiǎn)和絕對(duì)效應(yīng)量、證據(jù)分級(jí)及證據(jù)降級(jí)升級(jí)因素，最為簡(jiǎn)潔地向臨床醫(yī)生展示臨床干預(yù)措施的效應(yīng)量大小、利弊和證據(jù)可信度。該高血壓臨床實(shí)踐指南并沒(méi)有提供或展示任何一個(gè)GRADE證據(jù)概要表，而是文字描述一部分臨床結(jié)局的證據(jù)，且?guī)缀醵际侵徽故鞠鄬?duì)效應(yīng)量，沒(méi)有絕對(duì)效應(yīng)量和相對(duì)應(yīng)的證據(jù)級(jí)別。

4 患者意愿和價(jià)值觀

推薦意見(jiàn)形成需要考慮患者意愿和價(jià)值觀［32］。強(qiáng)化降壓意味著更高的藥物劑量、更多潛在的藥物不良反應(yīng)，以及更多的醫(yī)藥花費(fèi)，那患者是否依然愿意接受強(qiáng)化降壓呢？這取決于患者接受強(qiáng)化降壓的意愿及對(duì)強(qiáng)化降壓的看法，即患者認(rèn)為至少應(yīng)該達(dá)到某種程度的臨床獲益才愿意接受強(qiáng)化降壓，這就涉及方法學(xué)上的一個(gè)概念——最小臨床意義差值（minimum clinically important difference）。

目前常缺乏對(duì)最小臨床意義差值的研究，為了快速得出患者對(duì)某一治療措施期望的最小臨床意義差值，指南制定方法學(xué)專家可以設(shè)計(jì)患者意愿和價(jià)值觀問(wèn)卷，由指南專家組成員基于和患者溝通的經(jīng)驗(yàn)，站在患者角度完成該問(wèn)卷。比如2022年發(fā)表的PCSK9抑制藥和依折麥布BMJ快速臨床實(shí)踐指南，指南專家組成員通過(guò)完成問(wèn)卷得出死亡率的最小臨床意義差值為0.8%，非致命性卒中的最小臨床意義差值為1%，非致命性心肌梗死的最小臨床意義差值為1.2%［40］。再比如急性大卒中機(jī)械取栓合并靜脈阿替普酶的臨床實(shí)踐指南通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查得出卒中后自主行動(dòng)、死亡率和癥狀性顱內(nèi)出血的最小臨床意義差值分別為1.0%、0.8%和 1.0%［39］。

除了最小臨床意義差值，患者意愿和價(jià)值觀也體現(xiàn)在臨床結(jié)局重要性評(píng)判方面。前面提到GRADE證據(jù)概要表需要包含所有對(duì)患者重要的臨床結(jié)局，那如何判斷哪些結(jié)局是對(duì)患者重要的呢？在問(wèn)卷設(shè)計(jì)時(shí)可以納入所有可能的臨床結(jié)局，指南專家組成員站在患者的角度，選擇患者認(rèn)為重要的臨床結(jié)局，并相應(yīng)打分。GRADE系統(tǒng)將臨床結(jié)局重要性按1～9分打分，7～9分表示對(duì)患者至關(guān)重要的結(jié)局，4～6分表示重要的結(jié)局，1～3分表示一般結(jié)局［22］。中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南缺乏相應(yīng)的患者意愿和價(jià)值觀信息，沒(méi)有展示患者重要結(jié)局的最小臨床意義差值。

5 醫(yī)療資源花費(fèi)

推薦意見(jiàn)的第四個(gè)考慮因素是醫(yī)療資源花費(fèi)。全球目前只有美國(guó)高血壓指南推薦將降壓目標(biāo)值下調(diào)為＜130 mm Hg［41］，歐洲高血壓指南依然推薦將降壓目標(biāo)值穩(wěn)定在130～139 mm Hg［42］。各國(guó)降壓目標(biāo)值和高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)必然與各國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和醫(yī)療資源相互聯(lián)系。中國(guó)作為中等收入國(guó)家，將高血壓標(biāo)準(zhǔn)從≥140/90 mm Hg下調(diào)為≥130/80 mm Hg，可導(dǎo)致增加至少3億名高血壓患者，將會(huì)沉重增加醫(yī)保負(fù)擔(dān)。當(dāng)然強(qiáng)化降壓確實(shí)可以預(yù)防一定數(shù)量的心血管事件發(fā)生，該指南在修改高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和降低降壓目標(biāo)值之前，應(yīng)該開(kāi)展嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)和強(qiáng)化降壓帶來(lái)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，而且經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)必須是基于中國(guó)的臨床醫(yī)療資源數(shù)據(jù)和社會(huì)成本數(shù)據(jù)。很顯然該指南并沒(méi)有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)支撐，盡管該指南有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家參與。

6 結(jié)語(yǔ)

臨床實(shí)踐指南對(duì)臨床醫(yī)生開(kāi)展臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義，嚴(yán)格按照國(guó)際指南制定標(biāo)準(zhǔn)制定中國(guó)臨床實(shí)踐指南非常重要。在中國(guó)指南方法學(xué)家和中國(guó)GRADE中心的參與和推動(dòng)下，中國(guó)臨床指南的質(zhì)量有了顯著的提高，但也存在一些重要的不足和誤區(qū)。本文以發(fā)布的中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南為例，列出中國(guó)臨床實(shí)踐指南制定需要著重提高的5個(gè)方面：重視學(xué)術(shù)利益沖突并積極處理規(guī)避；注重絕對(duì)效應(yīng)量而不只關(guān)注相對(duì)效應(yīng)量；建議采用GRADE證據(jù)概要表總結(jié)臨床證據(jù)；重視患者意愿和價(jià)值觀，并將其作為推薦意見(jiàn)形成的一個(gè)重要因素；考慮醫(yī)療資源花費(fèi)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

第三部分 臨床醫(yī)生如何運(yùn)用臨床指南

針對(duì)某一臨床問(wèn)題，有可能檢索到多個(gè)臨床指南，有時(shí)甚至各指南的推薦意見(jiàn)都不一致，這個(gè)時(shí)候就需要臨床醫(yī)生能夠有能力評(píng)價(jià)指南推薦意見(jiàn)的可信度。建議從以下6個(gè)方面快速判斷推薦意見(jiàn)的可信度。本部分不是評(píng)價(jià)指南的報(bào)告規(guī)范，而是關(guān)注推薦意見(jiàn)的內(nèi)核，判斷推薦意見(jiàn)的質(zhì)量和可適用性。

1 臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)是否明確

高質(zhì)量、可信度高的推薦意見(jiàn)會(huì)清晰地表述推薦的治療措施、相對(duì)比的治療措施、臨床結(jié)局及推薦意見(jiàn)適用的人群。

可從以下方面評(píng)價(jià)推薦意見(jiàn)是否明確：

（1）推薦干預(yù)措施是否清晰、可操作：比如推薦藥物A治療某疾病，最好能夠明確給藥劑量、頻次和給藥途徑等，推薦意見(jiàn)能否在自己所在的醫(yī)療單位得到應(yīng)用。（2）對(duì)照組是否明確：推薦干預(yù)治療措施常對(duì)應(yīng)著對(duì)比治療措施，每一個(gè)PICO問(wèn)題也包含著干預(yù)（intervention）和對(duì)照（comparison）。（3）基于哪些結(jié)局做出的推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)的形成需要考慮推薦治療措施所帶來(lái)的利弊平衡，推薦意見(jiàn)形成是否考慮所有相關(guān)的患者重要臨床結(jié)局，會(huì)產(chǎn)生哪些有益的臨床結(jié)局，哪些不利于患者的臨床結(jié)局。治療措施常具有治療益處，也可能存在與之伴隨的不良反應(yīng)。比如抗凝藥物可以預(yù)防卒中的發(fā)生，但也有引起臨床大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2 是否基于最新、最全面的證據(jù)

當(dāng)指南的推薦意見(jiàn)有較大的差異時(shí)，不能以指南發(fā)表期刊、指南發(fā)表組織或者其他因素簡(jiǎn)單判斷哪個(gè)指南的推薦意見(jiàn)更有可信度。需要仔細(xì)查看推薦意見(jiàn)基于的證據(jù)、利弊平衡等因素。高質(zhì)量的指南會(huì)在每條推薦意見(jiàn)下面闡述形成該推薦意見(jiàn)的理由，包括證據(jù)質(zhì)量、利弊平衡、資源花費(fèi)和患者意愿價(jià)值觀等因素。指南證據(jù)的收集形式常是系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，高質(zhì)量的指南推薦意見(jiàn)會(huì)基于全面且最新的臨床證據(jù)。

3 是否考慮患者意愿和價(jià)值觀

不同國(guó)家和地區(qū)有不同的文化習(xí)慣和價(jià)值觀，往往治療選擇也會(huì)有一定的差異，甚至同一個(gè)地區(qū)不同患者對(duì)臨床結(jié)局的優(yōu)先側(cè)重也不一樣。高質(zhì)量國(guó)際指南會(huì)專門(mén)描述該指南所持有的患者意愿和價(jià)值觀，因此臨床醫(yī)生在閱讀國(guó)外指南時(shí)需要考慮不同國(guó)家和地區(qū)之間患者意愿和價(jià)值觀的差異，在臨床實(shí)踐中更多地鼓勵(lì)患者參與臨床決策，充分考慮患者的意愿。

4 是否有證據(jù)分級(jí)和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度

高質(zhì)量臨床指南的推薦意見(jiàn)會(huì)同時(shí)提供相對(duì)應(yīng)的證據(jù)分級(jí)和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度，這樣有利于臨床醫(yī)生判斷該推薦意見(jiàn)基于證據(jù)的可信度及推薦意見(jiàn)的強(qiáng)度。不同指南可能采用不同的證據(jù)和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度分級(jí)系統(tǒng)，臨床指南一般會(huì)在方法部分寫(xiě)出該指南所采用的分級(jí)系統(tǒng)，并解釋不同級(jí)別對(duì)應(yīng)的含義。加拿大家庭醫(yī)生期刊發(fā)表的慢性疼痛指南采用GRADE分級(jí)［43］，GRADE將證據(jù)分為高、中、低和極低4個(gè)等級(jí)，依次表明證據(jù)可信度的下降；將推薦意見(jiàn)強(qiáng)度分為強(qiáng)和弱兩級(jí)［31］。

5 指南的證據(jù)是否能支持推薦意見(jiàn)

標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐指南會(huì)在每一條推薦意見(jiàn)下面闡述形成該推薦意見(jiàn)的理由（rationale），解釋如何在綜合考慮證據(jù)質(zhì)量、利弊平衡、患者意愿和價(jià)值觀和資源花費(fèi)等因素后形成該推薦意見(jiàn)。臨床醫(yī)生可以清晰地看到該條推薦意見(jiàn)形成的背后邏輯，自行判斷是否合理，以及可以更加深刻理解并運(yùn)用該推薦意見(jiàn)到臨床實(shí)踐中。

6 是否有利益沖突

高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南應(yīng)該明確列出所有相關(guān)的利益沖突及解決利益沖突的措施，指南存在嚴(yán)重利益沖突且無(wú)有效應(yīng)對(duì)措施會(huì)嚴(yán)重影響指南可信度。臨床醫(yī)生在判斷推薦意見(jiàn)可信度時(shí)，需要查看臨床指南是否存在嚴(yán)重利益沖突。

綜上，本文一方面采用簡(jiǎn)潔、通俗、易懂的語(yǔ)言概述了臨床實(shí)踐指南的定義、標(biāo)準(zhǔn)制定流程及存在的問(wèn)題，有助于臨床工作者對(duì)臨床指南制定有一個(gè)基本且全面的了解；另一方面介紹了臨床醫(yī)生如何評(píng)價(jià)推薦意見(jiàn)，如何運(yùn)用臨床指南推薦意見(jiàn)。臨床醫(yī)生不僅需要查閱相關(guān)臨床指南解決臨床問(wèn)題，更要評(píng)價(jià)推薦意見(jiàn)的可信度，分析推薦意見(jiàn)基于的證據(jù)，更加清晰地掌握推薦意見(jiàn)形成的內(nèi)在邏輯，這對(duì)于臨床醫(yī)生靈活運(yùn)用推薦意見(jiàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐非常有幫助。臨床醫(yī)生應(yīng)該基于臨床實(shí)踐指南善于和患者共同討論、制定臨床治療方案，共同決策。受限于國(guó)內(nèi)醫(yī)療實(shí)際情況，臨床醫(yī)生往往面對(duì)大量患者，以至于不能和患者充分溝通討論。充分地與患者溝通，將指南推薦意見(jiàn)及臨床證據(jù)簡(jiǎn)單、明了地告知患者，讓患者或患者家屬充分參與到治療中，可以提到患者醫(yī)療滿意度和依從性。

作者貢獻(xiàn)：葉志康負(fù)責(zé)欄目構(gòu)思與策劃、資料收集、文章撰寫(xiě)與修訂；楊輝對(duì)文章提供指導(dǎo)和支持。

本文無(wú)利益沖突。