檀飛飛, 周中銀

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcer colonitis, UC）是一種病因未明的腸道慢性非特異性炎性疾病, 常見的臨床表現(xiàn)是腹瀉、腹痛和黏液膿血便, 典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)是紅斑、正常血管模式喪失、顆粒狀、糜爛、質(zhì)脆、出血和潰瘍, 始于直腸, 通常以連續(xù)和彌漫的方式向近端延伸, 可以累及部分甚至整段結(jié)腸, 其特點(diǎn)是容易反復(fù)發(fā)作[1］。對(duì)于UC病人, 內(nèi)鏡下診斷通常是最為準(zhǔn)確的, 但是腸鏡檢查由于昂貴、侵入性、不方便等缺點(diǎn), 不能頻繁用于病人的復(fù)查。近些年來很多研究發(fā)現(xiàn)糞便鈣衛(wèi)蛋白（fecal calprotectin, FC）與疾病活動(dòng)度相關(guān), 而且FC具有價(jià)格低廉、容易實(shí)施等優(yōu)點(diǎn), 因此建議FC可作為替代內(nèi)窺鏡的非侵入性檢查, 用來評(píng)估病情[2］。鈣衛(wèi)蛋白屬于S100蛋白家族, 是S100A8 / A9形成的二聚體, S100A8和S100A9在健康人體內(nèi)具有抗炎作用, 而在自身免疫性炎癥中會(huì)過度表達(dá)[3］。本研究就UC病人的FC與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及目前臨床常用的UC相關(guān)分期, 改良Mayo分期及Truelove分度做統(tǒng)計(jì)分析, 評(píng)估FC是否可替代目前臨床常用指標(biāo)來評(píng)估疾病活動(dòng)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2020年1月至2021年10月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院的UC病人66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在14～80歲；（2）參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（2018年, 北京）》確診為UC；（3）入院后完善FC、結(jié)腸鏡、大便常規(guī)及血常規(guī)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他自身免疫性疾??；（2）合并其他影響排便習(xí)慣的疾病；（3）有嚴(yán)重并發(fā)癥, 如腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、癌變等。病人或其近親屬對(duì)病人所受治療知情同意, 本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 收集病例材料收集病人的基本信息及入院后檢查資料, 基本信息包括性別、年齡、脈搏、體溫、病程、排便情況、生物制劑使用情況, 檢查資料包括FC、血常規(guī)、大便常規(guī)、ESR、腸鏡結(jié)果。

1.3 分組將病人進(jìn)行2次分組, 各分組間互不干擾。分別按照Mayo分期、Truelove分度結(jié)果將病人分為輕、中、重度活動(dòng)期組, 分析各組間FC、白細(xì)胞、ESR、血小板、CRP有無差異性。

1.4 探討影響FC的可能因素將FC與白細(xì)胞、ESR、血小板、CRP、病變范圍及取樣大便的顏色、形狀、紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)等做相關(guān)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法連續(xù)變量資料采用中位數(shù)（第25、第75百分位數(shù)）[M（P25,P75）］表示, 分類變量資料采用數(shù)字和百分比表示。組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn), 使用Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)分析。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 22.0進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 病人的一般資料66例病人, 其中男性43例（65%）, 女性23例（35%）, 年齡41.5（32.00, 56.25）歲, 范圍為18～71歲。UC初發(fā)型20例（33%）, 慢性復(fù)發(fā)型46例（67%）, 入院前正在使用生物制劑者13例（20%）。根據(jù)Mayo分期, 輕度活動(dòng)期20例（30%）, 中度活動(dòng)期25例（38%）, 重度活動(dòng)期21例（32%）。根據(jù)Truelove分度, 輕度19例（29%）, 中度28例（42%）, 重度19例（29%）。根據(jù)蒙特利爾分型, 直腸型（E1）13例 （20%）, 左半結(jié)腸型（E2）12例 （18%）, 全結(jié)腸型（E3）41例（62%）。

2.2 改良Mayo評(píng)分組三組病人的FC、白細(xì)胞、血小板均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。三組病人的ESR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 其中輕度組與重度組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組病人的CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 其中輕度組與重度組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 潰瘍性結(jié)腸炎66例Mayo分組中FC及各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較/M（P25,P75）

2.3 Truelove分度組同Mayo分期, FC、白細(xì)胞、血小板差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。ESR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, 輕度組分別與中度組及重度組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）, 中度組和重度組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組病人的CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, 輕度組分別與中度組及重度組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 潰瘍性結(jié)腸炎66例Truelove分組中FC及各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較/M（P25,P75）

2.4 FC與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)關(guān)系Spearman相關(guān)性分析顯示FC值與白細(xì)胞、ESR、血小板、CRP及取樣大便的顏色、性狀、紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)等均無相關(guān)關(guān)系, 與病變范圍也無相關(guān)關(guān)系（均P＞0.05）, 見表3。

表3 潰瘍性結(jié)腸炎66例FC與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、大便特征及病變范圍Spearman相關(guān)性分析

3 討論

黏膜愈合是UC目前的治療目標(biāo), 達(dá)到愈合的病人能夠持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的臨床緩解期, 減少住院頻率及手術(shù)和癌變的概率, 因此需要頻繁監(jiān)測(cè)以評(píng)估疾病活動(dòng)度和治療效果, 腸鏡檢查是評(píng)估腸道炎癥和黏膜的金標(biāo)準(zhǔn)。然而, 因其侵入性、昂貴、耗時(shí)、要求高等缺點(diǎn), 導(dǎo)致頻繁的腸鏡檢查并不現(xiàn)實(shí)。因此, 需要一種可靠的、能夠反映腸道炎癥的非侵入性標(biāo)志物代替腸鏡進(jìn)行活動(dòng)性監(jiān)測(cè)。糞便與腸道炎癥密切相關(guān), 因此常用于臨床及科研中對(duì)疾病活動(dòng)度的評(píng)估, 如改良Mayo評(píng)分及Truelove評(píng)分中均包括排便這一項(xiàng)。鈣衛(wèi)蛋白是一種豐富的異二聚體鈣結(jié)合蛋白, 屬于S100家族（S100A8和S100A9）, 可抑制金屬蛋白酶, 并具有抗菌和促凋亡活性。存在于中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和上皮細(xì)胞中, 是中性粒細(xì)胞的主要成分, 占其胞質(zhì)蛋白總含量的 60%。鈣衛(wèi)蛋白因具有室溫下的高穩(wěn)定性、抗降解性和在糞便中均勻分布等先天特性, 成為可考慮的替代標(biāo)志物之一, 近幾年有很多關(guān)于其與UC活動(dòng)性的相關(guān)研究, 且大部分結(jié)果顯示FC值確與UC活動(dòng)性相關(guān)[4］。本研究所統(tǒng)計(jì)出的結(jié)果是無論是在Mayo還是在Truelove組中, FC值均未隨著疾病活動(dòng)性的增加而增加, FC與疾病活動(dòng)性的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究發(fā)現(xiàn), FC與疾病活動(dòng)相關(guān)性比ESR和CRP更強(qiáng)[5］, 這在本研究中也未能體現(xiàn)。在本實(shí)驗(yàn)中, 無論是在Mayo還是Truelove組, ESR及CRP在不同組別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 這與之前研究結(jié)果相同, 即ESR和CRP與疾病活動(dòng)度相關(guān)[6］。Mayo和Truelove分組中, 相同等級(jí)間人數(shù)分布差異不大, Mayo組中, 輕、中、重度活動(dòng)期占比分別為30%、38%、32%, Truelove組中, 輕、中、重度分別為29%、、42%、29%。這說明本研究的統(tǒng)計(jì)及分組不存在問題。

醫(yī)院FC檢測(cè)采用的是目前最為普遍的酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法, 之前有研究提出臨界值為50.00 μg/g時(shí)敏感性最高, 為90.6%[7］, 該院設(shè)置的正常范圍為0～60.00 μg/g。不同分組中, 僅輕度活動(dòng)期中位數(shù)＞60.00 μg/g, 中度、重度活動(dòng)期中位數(shù)分別為43.00、34.50及52.50、35.80 μg/g, 均低于正常參考值上限, 本研究中FC值最高為940.00 μg/g, 遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院的結(jié)果[8-10］。高于正常參考值上限為25例, 即在活動(dòng)性UC中僅有38%的病人該項(xiàng)檢測(cè)是陽性的, 且統(tǒng)計(jì)分析顯示, FC與炎癥相關(guān)指標(biāo), 如ESR、CRP及白細(xì)胞等均無相關(guān)關(guān)系, 說明FC對(duì)于UC病人不同活動(dòng)性分析無判斷意義。

對(duì)FC與取樣大便的顏色、性狀、紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)以及病變范圍進(jìn)行相關(guān)性分析, 并未發(fā)現(xiàn)FC與某個(gè)指標(biāo)之間存在相關(guān)性, 說明FC與大便的含水量、膿血便的程度以及病變范圍是獨(dú)立的, 并不會(huì)受影響。糞便鈣衛(wèi)蛋白是一種很穩(wěn)定的蛋白質(zhì), 在室溫下可保持穩(wěn)定4～7 d[11］, 該院的大便會(huì)在12 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè), 所以不會(huì)存在因放置時(shí)間過長(zhǎng)而影響FC值的情況。

曾有實(shí)驗(yàn)采集18例活動(dòng)性UC病人同一天內(nèi)不同時(shí)間段的大便標(biāo)本, 共287份, 進(jìn)行檢測(cè), 發(fā)現(xiàn)同一天內(nèi)糞便樣本中的鈣衛(wèi)蛋白濃度（變異系數(shù)52%）存在很大差異, 尤其是處在活動(dòng)期的病人中。該研究還發(fā)現(xiàn), 鈣衛(wèi)蛋白水平隨著排便時(shí)間間隔的延長(zhǎng)而增加（r=0.50,P=0.013）, 因此, 特別是在沒有夜間癥狀的病人中, 推薦留取清晨糞便樣本進(jìn)行FC測(cè)定, 還發(fā)現(xiàn)黏液含量與FC水平有關(guān)[12］。有研究指出采樣裝置會(huì)在很大程度上影響FC的水平, 干結(jié)的大便會(huì)因?yàn)轲じ叫詮?qiáng)更多地進(jìn)入到檢驗(yàn)體系中, 導(dǎo)致采樣量偏多, 而水樣便等因?yàn)槿狈︷じ叫? 導(dǎo)致采樣量偏少[13］。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)FC與大便性狀無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)關(guān)系, 而活動(dòng)期UC病人的大便含液體量較多, 所以可以假設(shè)采樣裝置影響了本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。此外筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn), 院內(nèi)大便標(biāo)本的采集并不規(guī)范, 有相當(dāng)部分標(biāo)本是從不潔或含有污水的便池中采集得來, 這樣做不僅會(huì)污染標(biāo)本, 也會(huì)使得FC結(jié)果出現(xiàn)偏差。因此建議改進(jìn)FC檢測(cè)裝置, 且提供無菌容器供病人盛放大便繼而進(jìn)行標(biāo)本采集, 并囑病人統(tǒng)一留取清晨大便標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。

綜上, 本研究對(duì)糞便鈣衛(wèi)蛋白與潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)相關(guān)性進(jìn)行初步分析, 得出FC對(duì)于UC不同活動(dòng)期的判斷無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的不足之處在于, 首先, 樣本量較少；其次, 研究?jī)H在該院進(jìn)行, 為單中心研究, 使得實(shí)驗(yàn)代表性不強(qiáng)；且本研究只是在UC活動(dòng)期病人中進(jìn)行, 實(shí)驗(yàn)結(jié)果并不能說明FC對(duì)于判定病人是否處于緩解期還是活動(dòng)期無價(jià)值, 也無法說明FC在診斷UC方面的作用。期待后期國(guó)內(nèi)能有前瞻性大樣本多中心性研究來驗(yàn)證FC在UC的診斷及判斷活動(dòng)性中的作用。