文楊, 文一州, 柳頤齡, 金梅, 楊勝, 黃國(guó)英

川崎?。↘D）是一種病因未明的急性自限性血管炎, 主要累及損傷中小動(dòng)脈, 主要好發(fā)人群為小于5歲的亞裔兒童。該疾病可能與嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全成熟有一定關(guān)系。不完全型川崎?。╥KD）是指病兒六項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2］指征沒(méi)有達(dá)到完全符合川崎病的程度, 臨床癥狀特點(diǎn)不明顯, 就此增加了診斷難度。有研究顯示, iKD占KD病人的14%以上, 臨床醫(yī)生對(duì)iKD的漏診、誤診率也比較高, 容易導(dǎo)致病兒病情延誤, 出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈壁炎性損傷, 持續(xù)發(fā)展控制不佳者, 導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈瘤（CAA）和（或）血栓形成, 可出現(xiàn)急性心肌梗死甚至猝死而危及病兒的生命安全[3］。由于iKD早期確診困難, 難以在發(fā)病初期及時(shí)給予針對(duì)性治療, 其并發(fā)冠脈損害的風(fēng)險(xiǎn)更高[4-5］。就此, 本研究選取128例iKD病兒及同期收治的297例典型川崎病（cKD）病兒作為研究對(duì)象, 回顧分析iKD的臨床資料與超聲心動(dòng)圖（UCG）資料, 以期提高iKD診斷水平、改善病兒預(yù)后, 為臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的早診斷、早治療提供依據(jù)。詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院2019年1月至2021年4月確診為川崎病病兒的住院資料, 包括一般情況、主要臨床癥狀與表現(xiàn)、UCG檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療等。病兒監(jiān)護(hù)人或其近親屬對(duì)病兒所受檢查及治療知情同意, 本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)指南[1］, KD主要臨床表現(xiàn)有6點(diǎn)：（1）發(fā)熱；（2）雙側(cè)眼球結(jié)膜充血；（3）嘴唇、口腔的改變：唇紅, 草莓舌, 口咽部黏膜彌漫性充血；（4）皮疹（包含卡介苗接種點(diǎn)發(fā)紅）；（5）四肢末梢改變：急性期手足發(fā)紅、腫脹, 恢復(fù)期甲周脫皮；（6）非化膿性的頸部淋巴結(jié)腫大。診斷cKD和iKD主要依靠于主要臨床特征的數(shù)目與冠狀動(dòng)脈異常是否存在。若明確為cKD或iKD, 首先需要排除其他發(fā)熱性的疾?。海?）滿足臨床表現(xiàn)5～6項(xiàng), 可診斷為cKD；（2）滿足臨床表現(xiàn)4項(xiàng), UCG示冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)異常, 可診斷為cKD；（3）滿足臨床表現(xiàn)3項(xiàng)或者4項(xiàng), UCG檢查未出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張, 但具有如下特征（如：肝轉(zhuǎn)氨酶升高出現(xiàn)在病程初期, 病兒尿沉渣中白細(xì)胞增多, 恢復(fù)期血小板增高, 腦鈉肽或N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）升高, UCG示二尖瓣反流（MR）或心包積液, 膽囊腫大和（或）膽囊積液, 低白蛋白血癥或低鈉血癥）, 排除其他疾病, 診斷為iKD；（4）臨床表現(xiàn)滿足3項(xiàng), UCG提示冠狀動(dòng)脈表現(xiàn)異常, 排除其他發(fā)熱性疾病, 診斷為iKD；（5）臨床表現(xiàn)只有1或2項(xiàng), 其他診斷排除后, 也可考慮診斷為iKD。

川崎病CAA大小的分型及定義[6-7］。小型CAA或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張：內(nèi)徑≤4 mm, 2≤冠狀動(dòng)脈均值的標(biāo)準(zhǔn)差（Z值）[8］＜5；中型CAA：4 mm＜內(nèi)徑＜8 mm, 5≤Z值＜10；巨大CAA：內(nèi)徑≥8 mm,Z值≥10。對(duì)于冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端, 沒(méi)有Z值計(jì)算公式, 判斷擴(kuò)張的方法為：遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑除以鄰近冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑, 值大于1.5, 可判定冠狀動(dòng)脈為擴(kuò)張。

1.3 儀器與方法采用Philips iE33 、EPIQ7C、EPIQ5、CX50超聲診斷儀, 探頭型號(hào)有：X5-1、X7-2、S5-1、S、8-3、S12-4, 頻率分別為1.0～5.0 MHz、2.0～7.0 MHz、1.0～5.0 MHz、3.0～8.0 MHz、4.0～12.0 MHz。病兒取平臥位或左側(cè)臥位, 于睡眠或安靜狀態(tài)下行UCG檢查；對(duì)哭鬧拒不配合者、沒(méi)有麻醉禁忌的情況下, 檢查前到中深度鎮(zhèn)靜中心, 在麻醉醫(yī)師的指導(dǎo)下, 予以10%水合氯醛口服（或保留灌腸）, 每次0.5 mL/kg, 或其他鎮(zhèn)靜藥物（0.01%右美托咪定1.5～3.0 μg/kg滴鼻或者咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg滴鼻）輔助睡眠, 待熟睡后檢查。按照三節(jié)段分析法, 檢查心臟各切面并測(cè)量各房、室大小內(nèi)徑、瓣膜口流速以及心臟收縮與舒張功能, 觀察瓣膜反流、心包積液是否存在, 重點(diǎn)觀測(cè)冠狀動(dòng)脈情況。冠狀動(dòng)脈顯示與測(cè)量[9-10］：根據(jù)冠狀動(dòng)脈走行, 于胸骨左緣大動(dòng)脈短軸切面、左室長(zhǎng)軸切面、右室流出道長(zhǎng)軸切面、心尖四腔心切面, 劍下四腔心切面等觀測(cè)冠狀動(dòng)脈, 側(cè)動(dòng)微調(diào)探頭顯示左冠狀動(dòng)脈主干（LMCA）、左前降支（LDA）、回旋支、右冠狀動(dòng)脈（RCA）及RCA中段, 觀察其走形, 測(cè)量其內(nèi)徑, 管壁光滑與否, 管壁內(nèi)中膜回聲是否增強(qiáng), 管腔內(nèi)部是否出現(xiàn)附壁血栓, 冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑至少測(cè)量3次, 取平均值。若出現(xiàn)CAA者, 需要增加測(cè)量瘤體大小及累及范圍, 同時(shí)也需要觀察管壁與管腔內(nèi)的情況（同前）。冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑的測(cè)量有5項(xiàng)常規(guī)測(cè)量?jī)?nèi)容：（1）LMCA；（2）LAD近段；（3）回旋支；（4）RCA近段；（5）RCA中段。以上5項(xiàng)測(cè)量的部位是每位病兒的常規(guī)部位。若病兒出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（特別是巨大型CAA時(shí)）, 應(yīng)盡力去測(cè)量RCA遠(yuǎn)端和（或）后降支；對(duì)于左冠狀動(dòng)脈主干短粗型病兒, 不測(cè)量LMCA。對(duì)于管腔內(nèi)徑的測(cè)量, 采用的方法為血管內(nèi)緣至內(nèi)緣。同時(shí)需要觀察管腔內(nèi)部的情況, 如是否有附壁血栓和（或）管腔是否出現(xiàn)狹窄。由KD誘發(fā)引起的LMCA 擴(kuò)張, 常不會(huì)累及其開口, 而絕大部分會(huì)伴發(fā)LAD 和（或）回旋支擴(kuò)張。記錄每例病兒的性別、月齡、Z值（記錄身高、體質(zhì)量然后計(jì)算Z值）、臨床診斷、發(fā)熱時(shí)間、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血小板、ESR等。病兒出院后門診UCG隨訪時(shí)間, 于出院后, 第1月、每周1次, 第2月、每半月1次, 第3月、每月1次, 6月后、每半年1次, 1年后、每年1次[11-12］, 隨訪截至2021年12月。對(duì)于重癥病兒, CAA 3～5 d復(fù)查USG1次, 出現(xiàn)血栓、溶栓期間病兒每天復(fù)查1次UCG, 直至病情穩(wěn)定后、再按照常規(guī)隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析。定量資料以±s表示, 采用成組t檢驗(yàn)。定性資料以率表示, 組間比較用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況研究期間共收集425例病兒資料, 男250例, 女例175, 男比例1.43∶1, 月齡范圍為1.3～132.0個(gè)月, 中位數(shù)30.0個(gè)月, 6個(gè)月及以內(nèi)的41例（9.6%）, 12個(gè)月及以內(nèi)的145例（34.1%）, 36個(gè)月及以內(nèi)的122例（28.7%）, 60個(gè)月及以內(nèi)的81例（19.1%）, 60月及以上的36例（8.5%）。102例發(fā)生小型CAA或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（24.0%）, 占發(fā)生冠脈擴(kuò)張病兒的84.3%, 14例發(fā)生中型CAA（3.3%）, 占發(fā)生冠脈擴(kuò)張病兒的11.6%, 5例發(fā)生巨大型CAA（1.2%）, 占發(fā)生冠脈擴(kuò)張病兒的4.1%。10例發(fā)生左室增大（2.4%）, 其中4例發(fā)生冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（0.9%）, 占發(fā)生冠脈擴(kuò)張病兒的（3.3%）。1例發(fā)生左心房增大（0.2%）, 同時(shí)也發(fā)生冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張, 占發(fā)生冠脈擴(kuò)張病兒的（0.8%）。16例發(fā)生心包積液（3.8%）, 其中有4例發(fā)生冠脈擴(kuò)張（0.9%）, 占發(fā)生冠脈擴(kuò)張病兒的（3.3%）。1例發(fā)生巨大型CAA并血栓形成（0.2%）。擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈持續(xù)時(shí)間與擴(kuò)張程度、發(fā)生擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈支數(shù)呈正相關(guān), 發(fā)生的部位離起始開口部越遠(yuǎn)持續(xù)時(shí)間亦越長(zhǎng)。

2.2 KD病兒出現(xiàn)冠脈擴(kuò)張的超聲檢查特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)425例KD病兒發(fā)生冠脈擴(kuò)張的病兒121例, 發(fā)生率28.5%；KD冠狀動(dòng)脈正常組與冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張組性別、LMCA、LDA、回旋支、RCA、RCA中段發(fā)生擴(kuò)張、出現(xiàn)MR、三尖瓣反流（TR）、冠脈管壁毛糙、CRP增高的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 川崎?。↘D）病兒425例冠狀動(dòng)脈正常與冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張各指標(biāo)比較

2.3 iKD病兒出現(xiàn)冠脈擴(kuò)張的超聲檢查特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)128例iKD病兒發(fā)生冠脈擴(kuò)張40例, 發(fā)生率31.3%；LMCA、LDA、RCA、RCA中段發(fā)生擴(kuò)張、出現(xiàn)MR、TR、冠脈管壁毛糙差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不完全川崎?。╥KD）病兒128例冠狀動(dòng)脈正常與冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張各指標(biāo)比較

2.4 cKD病兒出現(xiàn)冠脈擴(kuò)張的超聲檢查特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)297例cKD病兒發(fā)生冠脈擴(kuò)張81例, 發(fā)生率27.3%；性別、LMCA、LDA、RCA、RCA中段發(fā)生擴(kuò)張、出現(xiàn)MR、TR、冠脈管壁毛糙的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 典型川崎?。╟KD）病兒297例冠狀動(dòng)脈正常與冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張各指標(biāo)比較

2.5 iKD與cKD組病兒比較組間比較, 出現(xiàn)MR、TR、冠脈管壁毛糙及血小板增高iKD組均高于cKD組（P＜0.05）, 見(jiàn)表4。

表4 不完全川崎病（iKD）與典型川崎?。╟KD）病兒各指標(biāo)組間比較

3 討論

近年來(lái)KD發(fā)病率為上升趨勢(shì), 而且發(fā)病機(jī)制目前尚未明確。對(duì)其診斷也只能根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查與UCG檢查進(jìn)行綜合評(píng)估后診斷, 目前尚無(wú)特異性診斷試驗(yàn), 給臨床工作造成較多困擾[13］。有研究發(fā)現(xiàn), iKD占KD發(fā)病率的14%[14］, 而本研究iKD占KD的30.1%, 高于文獻(xiàn)報(bào)道的14%, 考慮與我院為兒童專科醫(yī)院而轉(zhuǎn)診來(lái)本院的病例比率較高有關(guān)。欲早期作出診斷為iKD, 目前較為困難, 因此全面梳理病兒臨床癥狀特征、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查與UCG檢查綜合評(píng)估作出診斷才能減低漏誤診[15］。

有研究發(fā)現(xiàn), iKD與cKD在發(fā)病年齡上無(wú)明顯差別, 而發(fā)病病兒以1歲以下為主且iKD發(fā)病率高于cKD[16-18］, 本研究與此相符。另外本研究結(jié)果顯示在UCG檢查過(guò)程中無(wú)左心功能下降病兒, 考慮為目前診療技術(shù)進(jìn)步、臨床醫(yī)生作出早期干預(yù)的結(jié)果。2020版KD指南[1］指出冠脈擴(kuò)張、左心功能下降、MR、心包積液均可作為診斷iKD的UCG陽(yáng)性指標(biāo), 除此之外本研究還發(fā)現(xiàn)冠脈管壁的改變（如出現(xiàn)管壁毛糙等）、TR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)于實(shí)驗(yàn)室檢查指南中提出血小板、白細(xì)胞增高可作為診斷iKD的陽(yáng)性指標(biāo), 本研究血小板增高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）與之相符, 但白細(xì)胞增高在本研究中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）, 另外本研究發(fā)現(xiàn)CRP增高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

UCG具有無(wú)創(chuàng)性、可獲取性、無(wú)放射性、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)；對(duì)急性期的治療和恢復(fù)期的隨訪、減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生均具有重要的臨床意義。它可對(duì)心臟的結(jié)構(gòu)、血流及功能進(jìn)行完整的評(píng)價(jià), 可作為心臟檢查的首選方法[19-21］。對(duì)于KD病兒, 它能及時(shí)發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈, 管壁是否毛糙、增厚、回聲增強(qiáng), 內(nèi)膜呈波浪狀、蟲蝕狀、小囊狀等不規(guī)則形態(tài)及管腔內(nèi)是否有血栓形成, 瓣膜炎致瓣膜反流（TR、MR）, 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常或整體心肌收縮功能減弱, 心包積液, 心臟的各腔室是否擴(kuò)大, 是否出現(xiàn)室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂及乳頭肌功能不全等, 為早診斷、早治療提供依據(jù), 減少該病的漏誤診。在臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的基礎(chǔ)上, 結(jié)合UCG結(jié)果行綜合分析, 可及早作出診斷控制病情。判斷冠脈是否擴(kuò)張, 本研究采用將冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑轉(zhuǎn)換為Z值[8］來(lái)評(píng)估冠脈是否擴(kuò)張, 這較傳統(tǒng)的UCG用測(cè)量的絕對(duì)值來(lái)評(píng)估避免了病程中病兒年齡增長(zhǎng)的因素。傳統(tǒng)方法判斷擴(kuò)張的冠脈的方法[16, 22-24］認(rèn)為3歲及以下冠脈內(nèi)徑＜2.5 mm, ＞3～9歲冠脈內(nèi)徑＜3.0 mm, 9歲以上冠脈內(nèi)徑＜3.5 mm, 這一方法根據(jù)年齡段采用實(shí)測(cè)值來(lái)判斷, 未考慮兒童是正在生長(zhǎng)的群體, 冠脈的內(nèi)徑會(huì)隨身高、體質(zhì)量及體表面積的變化而變化, 會(huì)出現(xiàn)較大偏差。因此本研究采用Z值評(píng)估可以消除病兒身體增長(zhǎng)的因素, 能更準(zhǔn)確地反映冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的嚴(yán)重程度。對(duì)于冠脈的清晰顯示, 作者的體會(huì)是找到冠脈開口后, 逐漸降低深度（大約在6～8 cm較合適）, 沿冠脈走形細(xì)微調(diào)探頭角度使其清晰顯示, 然后適度地局部放大（1.7～2.0倍較理想）, 同時(shí)減低總增益至50%～55%, 這樣基本上對(duì)冠脈的顯示能達(dá)到較理想的程度[25-29］。UCG檢查自身帶有一定局限性, 對(duì)于冠脈的全貌不能清晰顯示, 冠脈的遠(yuǎn)端及遠(yuǎn)端分支發(fā)生狹窄時(shí)顯示尤為困難。但是KD病兒冠脈病變好發(fā)于近端, 所以若遠(yuǎn)端發(fā)生病變, 則近端、主干及分支近端多同時(shí)也受累。

目前對(duì)診斷為iKD或cKD的陽(yáng)性指標(biāo)很多[30-35］, 特異性較強(qiáng)的卻很少, UCG可以更早、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)心臟冠脈管壁的改變及各瓣膜是否存在反流, 能更好的為臨床及時(shí)作出正確診斷提供證據(jù)。若病兒主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)大于等于兩項(xiàng)KD表現(xiàn)時(shí), 實(shí)驗(yàn)室檢查的炎性指標(biāo)同時(shí)也發(fā)生了增高改變, 此時(shí)應(yīng)考慮診斷iKD, 并積極行UCG檢查并定期復(fù)查。本研究認(rèn)為, UCG檢查聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)及KD主要臨床表現(xiàn)能早期確診iKD。然而即使早期UCG檢查正常, 仍不能排除KD的可能。此時(shí)應(yīng)在UCG下連續(xù)監(jiān)測(cè)冠脈及瓣膜血流情況, 以利于iKD的早期確診, 以便臨床醫(yī)生及時(shí)運(yùn)用KD標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行治療、預(yù)防病情加重惡化, 同時(shí)對(duì)后續(xù)治療、隨訪及預(yù)防病情加重等均有重要意義。因超聲影像科醫(yī)師之間對(duì)于冠脈管壁內(nèi)中膜回聲的強(qiáng)度、內(nèi)徑的測(cè)量及瓣膜反流的評(píng)估存在主觀的偏差, iKD與cKD兩組之間治療方案也存在個(gè)體化的差異及一些不可避免的客觀條件的局限, 本研究樣本數(shù)量不足, 對(duì)于如何提高iKD的早期診斷研究, 還需要更多的醫(yī)學(xué)中心與醫(yī)院參與的循證醫(yī)學(xué)研究。相信隨著對(duì)KD的發(fā)病機(jī)制深入研究、實(shí)驗(yàn)室檢查的進(jìn)步及UCG檢查的技術(shù)進(jìn)步必將能大大提高對(duì)iKD的認(rèn)識(shí), 為其早診斷早治療提供幫忙, 對(duì)冠狀動(dòng)脈的病變及其并發(fā)癥的發(fā)生與預(yù)防有重要臨床意義。