馬坤嶺 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎臟內(nèi)科 主任

一聽“腎功能衰竭”，大多數(shù)身體健康的人都認(rèn)為這種疾病離自己很遙遠(yuǎn)，殊不知，生活中常會出現(xiàn)一些意外情況，讓原本健康的人踏入腎功能衰竭的“圈子”。

〇危險悄然而至

在日常門診中，有一個病例讓我印象深刻：一位60 多歲的老年男性患者最初發(fā)病是因?yàn)椤案姑洶槟蛄繙p少”，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)診所、地市級醫(yī)院、省會三甲醫(yī)院輾轉(zhuǎn)治療，病程前后有3 個月。轉(zhuǎn)院至本院時，患者一滴尿都沒有，血肌酐高達(dá)1718 微摩/升（正常參考值＜132 微摩/升），血常規(guī)正常，泌尿系統(tǒng)B 超顯示雙腎大小、形態(tài)正常,患者既往身體健康。了解病情后，初步判斷為急性腎功能衰竭。經(jīng)仔細(xì)翻閱外院病歷，我發(fā)現(xiàn)凡涉及急性腎功能衰竭的病因，該檢查的基本都查到了，只有一個腎穿刺活檢沒做。患者血肌酐很高，腎穿刺有一定的風(fēng)險，于是先給予每日透析，在血肌酐降到200 微摩/升時，行腎穿刺活檢。幾天后經(jīng)腎穿刺報告提示腎小球基本完好，但腎小管呈現(xiàn)中-重度病理改變，小管上皮細(xì)胞有空泡變性，脫落、壞死，有腎間質(zhì)水腫及炎性細(xì)胞浸潤。很顯然，這是急性腎小管壞死導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，而且極有可能跟藥物有關(guān)。經(jīng)反復(fù)追問病史，病情追溯到了3 個月前，當(dāng)時患者因“感冒”服用退燒藥對乙酰氨基酚，服用1 周后出現(xiàn)納差、腹脹等癥，當(dāng)時未在意。后癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)胸悶氣促，少尿，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診治療。

揪出元兇后，腎臟病理損傷情況也清楚了，由于腎小球沒太大的問題，由此判斷腎臟可能還有救。除了繼續(xù)血液透析治療，給予糖皮質(zhì)激素每日靜脈點(diǎn)滴。在住院20 多天后，患者尿量增加，并很快出現(xiàn)多尿期，完全脫離透析，可以出院了。2 個月后患者再來復(fù)查時，血肌酐已降到100 微摩/升左右，其他指標(biāo)也都基本恢復(fù)正常。

盡管病情曲折，但患者是幸運(yùn)的，結(jié)局也是美好的。類似這樣的病例，在多年的臨床工作中我還碰到過很多。譬如，辦完健身卡初次健身時間過長，患者發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭；服用保肝的保健品后，患者發(fā)生急性腎功能衰竭；不恰當(dāng)服用中藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素等藥物時，患者發(fā)生急性腎功能衰竭，等等。

諸如此類，可以說是血淋淋的教訓(xùn)，不勝枚舉。其實(shí)，生活中導(dǎo)致急性腎功能衰竭發(fā)生的一些行為，很多時候不一定是行為本身導(dǎo)致的，而在于這些行為是否采取了科學(xué)的、合理的處理方式。如果說慢性腎功能衰竭對腎臟的損害像海水對巖石的侵蝕，日漸其虧，其治療和預(yù)防在于多措并舉，在于一體化治療，在于長期控制危險因素；那么急性腎功能衰竭更多的時候像是天外飛來的橫禍，如果采用合理的、恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?，完全可以避免?；诖耍裉煸谶@里和大家聊一聊，如何預(yù)防、診治急性腎功能衰竭。

〇什么是急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭（ARF）是指由各種病因引起的腎功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）急驟、進(jìn)行性減退，當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降超過50%時，引起血尿素氮、肌酐迅速升高，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及尿毒癥癥狀。這個概念是過去醫(yī)學(xué)教科書上一直沿用的概念，也非常容易被廣大老百姓理解和接受。但在2005 年時，國際上相關(guān)醫(yī)學(xué)專家在荷蘭阿姆斯特丹的一個學(xué)術(shù)研討會上，對這個定義進(jìn)行了更名，改為急性腎損傷（AKI），急性腎損傷覆蓋的范圍較急性腎功能衰竭顯著擴(kuò)大，是指不超過3 個月的急性的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，除了涵蓋急性腎功能衰竭外，還包括腎功能開始下降以及腎功能正常但存在急性腎損傷的患者。

根據(jù)尿量的變化，急性腎損傷可分為少尿、無尿型和非少尿型。根據(jù)病因的不同，急性腎損傷可分為腎前性、腎性、腎后性。對于急性腎損傷的患者，如能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，腎功能是有可能完全恢復(fù)的；相反，延誤診治，則可能導(dǎo)致病情無法逆轉(zhuǎn)，發(fā)展至尿毒癥，甚至死亡。近年來，隨著腎臟替代治療技術(shù)的進(jìn)步，急性腎損傷的搶救成功率大幅提高。但在合并有多種基礎(chǔ)疾病，甚至同時發(fā)生多器官衰竭的患者，恢復(fù)腎功能，甚至維持生命，仍有極大的困難，也是當(dāng)前腎病研究領(lǐng)域面臨的難題和挑戰(zhàn)。

〇急性腎損傷有哪些危害

據(jù)流行病學(xué)資料統(tǒng)計，急性腎損傷的全球發(fā)病率為2100/100 萬，尤其是在住院的患者中更為常見。需要接受腎臟替代治療的急性腎損傷患者的病死率高達(dá)50%—80%，全球每年約有200 萬人死于急性腎損傷。而且，與非急性腎損傷患者相比，急性腎損傷患者發(fā)展為慢性腎臟病的風(fēng)險高達(dá)9 倍，死亡的風(fēng)險高達(dá)2 倍。全球各地區(qū)急性腎損傷的發(fā)病率差異很大。中國擁有全球人口的1/4，是最大的發(fā)展中國家，但中國目前尚缺乏完整的急性腎損傷流行病學(xué)資料?，F(xiàn)有的報告多數(shù)為單個中心研究的研究結(jié)果，樣本量很小。因此，總體上存在檢出率低、知曉率低、治療率低、漏診率高的狀況，對急性腎損傷的重視不夠，缺乏健康宣教和早期的篩查，整體情況不容樂觀。

〇急性腎功能衰竭有哪些常見病因

導(dǎo)致急性腎功能衰竭的病因很多，從醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度劃分，可以分為腎前性因素、腎性因素和腎后性因素。

1.腎前性因素

簡單地說，凡是能夠?qū)е履I臟血液灌注不足、腎缺血的因素，極有可能導(dǎo)致急性腎損傷。由于腎臟結(jié)構(gòu)本身沒有問題，如果能夠?qū)@些危險因素加以糾正，急性腎損傷大多是可逆的。常見的導(dǎo)致急性腎損傷的腎前性因素包括：人體有效循環(huán)血容量減少或不足，這種情況主要是人體失血、失液導(dǎo)致的，譬如外傷或手術(shù)后導(dǎo)致的大出血，消化道出血；嘔吐、腹瀉導(dǎo)致的胃腸道液體大量丟失；皮膚燒傷導(dǎo)致的大量滲出、失液；高溫、高熱環(huán)境中大量出汗、脫水；持續(xù)的使用利尿劑利尿、脫水，導(dǎo)致經(jīng)腎臟丟失液體過多；疾病導(dǎo)致的血液循環(huán)系統(tǒng)中的水分滲漏到第三間隙，如血液中的液體滲漏到胸膜腔導(dǎo)致的大量胸腔積液、滲漏到腹膜腔導(dǎo)致的大量腹水，或者腎病的原因?qū)е碌拇罅康囊后w滲漏到軀干、四肢組織疏松的部位，導(dǎo)致的高度水腫，等等。此外，心功能不全的患者，心臟泵血功能的下降，可能會導(dǎo)致腎臟供血不足，出現(xiàn)急性腎損傷；而長期使用擴(kuò)張血管的藥物，可能會導(dǎo)致血液分布在外周組織，血壓降低，腎臟血液灌注不足，引起急性腎損傷。

2.腎性因素

腎性因素是指在一些致病因素的作用下導(dǎo)致的急性腎損傷，根據(jù)作用性質(zhì)的不同，既有可能作用于腎小球，也有可能作用于腎小管、腎間質(zhì)或者腎血管。對健康人而言，發(fā)生急性腎損傷常與以下因素有關(guān)：譬如不恰當(dāng)?shù)胤昧艘恍┧幬铮ㄈ缈股?、?zhèn)痛藥、中成藥、中藥熬制的湯藥等）或保健品，還包括自然界生物釋放的生物毒素的侵害（如蜂毒、蛇毒、魚膽），或者誤服有毒的物質(zhì)（如重金屬、農(nóng)藥），等等。也有可能來自細(xì)菌、病毒等微生物感染導(dǎo)致的腎損害，如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、真菌、病毒等直接侵犯腎實(shí)質(zhì)。細(xì)菌毒素也可能引起腎間質(zhì)的炎癥，導(dǎo)致急性腎損傷。

3.腎后性因素

腎后性因素指由于腎臟以下部位發(fā)生梗阻，引起尿液不能排出。腎后性因素如能及時解除，大多也是可逆的。常見的原因如尿路結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、前列腺肥大、盆腔腫瘤、腹腔纖維化病變等壓迫或直接堵塞。尿路梗阻后造成雙側(cè)腎盂積液，腎間質(zhì)壓力升高，腎實(shí)質(zhì)受擠壓而損傷。長時間梗阻可引起反射性腎血管收縮，使腎臟發(fā)生缺血性損害。尿路梗阻后，還易引起尿路感染，進(jìn)一步加重腎臟損害。

〇如何判斷是否患急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭的發(fā)生比較突然，也比較隱匿，如果不注意，很難發(fā)現(xiàn)，而且發(fā)現(xiàn)的時候往往病情已經(jīng)比較嚴(yán)重。但如果具有急性腎功能衰竭相關(guān)的一些知識，關(guān)注到自身的一些變化，還是能發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡，從而加以預(yù)防或及時終止。

1.注意尿量的變化

健康人每日的尿量因喝水多少而變化，一般在1000—2500 毫升，如果尿量小于400 毫升，醫(yī)學(xué)上稱之為少尿，小于100 毫升稱之為無尿。如果出現(xiàn)少尿或無尿，通常是有原因和問題的，尤其是在增加飲水量以后，尿液沒有明顯的增加，或仍持續(xù)少尿或無尿，這時候應(yīng)當(dāng)警惕急性腎功能衰竭的可能。所以，預(yù)防腎功能衰竭的發(fā)生，一定要關(guān)注自身尿量的變化。

2.觀察伴隨癥狀

除了尿量的變化，隨著急性腎功能衰竭的進(jìn)展，患者往往會出現(xiàn)一些伴隨癥狀，譬如下肢及眼瞼的水腫，乏力、納差、惡心，胸悶、心慌、頭暈、血壓升高，夜間睡覺胸悶、經(jīng)常要坐起來等，出現(xiàn)上述變化，可能跟急性腎功能衰竭的快速進(jìn)展有關(guān)，這時候最要緊的是去醫(yī)院及時就醫(yī)。

3.重視化驗(yàn)結(jié)果

當(dāng)出現(xiàn)不適癥狀時，可先進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能電解質(zhì)、泌尿系統(tǒng)B 超這幾項(xiàng)檢查，盡快確診是否為急性腎功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有利于及時終止急性腎功能衰竭的發(fā)生和進(jìn)展。

4.排查有無誘因

若突然確診急性腎功能衰竭，大多是有誘因的，應(yīng)該靜下心來，仔細(xì)想一想自己近3 個月有無患過什么疾?。ǜ忻啊⒏篂a等），用過什么藥物（抗生素、鎮(zhèn)痛藥、利尿劑、中藥、湯藥、保健品等），有無過度勞累、劇烈運(yùn)動，等等。有基礎(chǔ)疾病的老年人，要注意一些指標(biāo)（血液、血糖、尿酸、血脂、心功能等）的變化，是否得到有效控制，近期是否有波動、升高，服用的藥物是否有調(diào)整等。

〇如何預(yù)防急性腎功能衰竭

要預(yù)防急性腎功能衰竭，必須從規(guī)范自己日常的行為做起，就像出門駕車必須遵守交通規(guī)則一樣，預(yù)防急性腎功能衰竭也有很多的注意事項(xiàng)需要遵守。

1.生活節(jié)律，保持良好的生活習(xí)慣，戒煙、酒

暴飲、暴食，抽煙、酗酒，熬夜、勞累、透支身體，這些不僅是對腎臟，對身體所有的器官也都是一種損耗和傷害，可能成為直接或間接損傷腎臟的危險因素。

2.鍛煉身體，適度運(yùn)動

運(yùn)動有助于強(qiáng)身健體，但有一個前提，必須是在身體健康的條件下進(jìn)行鍛煉，而且不過度運(yùn)動、不過量運(yùn)動，循序漸進(jìn)。超長時間、高強(qiáng)度的運(yùn)動，對身體、對器官是損耗、是傷害，也容易導(dǎo)致肌肉損傷，橫紋肌溶解等并發(fā)癥，誘發(fā)急性腎功能衰竭。

3.不隨意服用保健品、補(bǔ)品、微量元素

現(xiàn)在，很多人都有服用保健品、補(bǔ)品的習(xí)慣，隨意服用保健品很難評估其保養(yǎng)效果，甚至還可能對肝、腎等器官造成傷害。另外，補(bǔ)充的這些物質(zhì)不一定就是人體所需要的，在大多情況下，人體是不缺這些成分的。如果體內(nèi)不缺乏這些營養(yǎng)素還要繼續(xù)補(bǔ)充，補(bǔ)超量了也可對腎臟及身體其他器官造成損害。

4.避免使用腎毒性的藥物，慎用中藥、湯藥

藥物大多都要經(jīng)過腎臟代謝，而且到達(dá)腎小管后藥物濃度進(jìn)一步蓄積。有不少藥物具有一定的腎毒性，可以誘發(fā)急性間質(zhì)性腎炎，急性腎小管壞死，所以用藥一定要在腎臟專科醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。此外，對中藥或煎制的中草藥的使用一定要慎用，很多人認(rèn)為中藥沒有副作用，這種觀點(diǎn)是錯誤的。臨床上服用中藥誘發(fā)急性腎功能衰竭的情況很常見，不能隨便服用中藥，也不能把中藥當(dāng)作日常的保健品泡酒或添加到飲食或飲用水中服用。

5.注意危險因素的控制和用藥配伍

有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，較健康人更容易發(fā)生急性腎功能衰竭。因此，要注意對血壓、血糖、血尿酸、血脂等危險因素的監(jiān)測和控制，這些因素本身能夠?qū)е履I損害，而且在特定的條件下可能成為導(dǎo)致急性腎損傷的直接因素。此外，患有多種基礎(chǔ)疾病者，用藥的配伍也是非常重要的，有些藥能夠降低腎灌注、導(dǎo)致腎缺血，有些藥對腎臟有毒副作用，這些藥物如果同時使用，在特定的條件下，可能會誘發(fā)急性腎功能衰竭，建議在腎臟?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下服用。

6.注意危險因素的疊加對腎臟造成的傷害

有時候，損害腎臟的危險因素會發(fā)生在同一個人的身上，疊加出現(xiàn)，這時候發(fā)生急性腎功能衰竭的概率就會成倍增加，即使身體沒有任何疾病，也可能會發(fā)生。曾經(jīng)有一位發(fā)生急性腎功能衰竭的大學(xué)生，就診時血肌酐1200 微摩/升，之前身體健康，沒有任何疾病，之所以發(fā)生急性腎功能衰竭，可能是幾個危險因素疊加的結(jié)果：感冒+解熱鎮(zhèn)痛藥+熬夜+1000 米體育達(dá)標(biāo)測試+液體熱量攝入不足。試想，在這種情況下鐵打的腎臟，也可能撐不住。因此，沒事別瞎折騰，要警惕悄然而至的急性腎損傷。