周立業(yè)，孫夢姣，夏鑫婧，余紅梅

(1.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 太原 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)

2009年新醫(yī)改以來，全國各地都積極探索推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，如按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，為國家全面推行疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)收付費(fèi)改革奠定了基礎(chǔ)。國家衛(wèi)計(jì)委研究制定了《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》(C-DRG)，已于2017年啟動試點(diǎn)工作。不同省份和地區(qū)DRGs付費(fèi)的具體實(shí)施規(guī)則各異。

DRGs是按照臨床相似性以及資源消耗相似性將病例分組, 以組為單位制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)付打包的收付費(fèi)方式，是被國際公認(rèn)的控費(fèi)和加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理最有效的方式之一[1]。

DRGs分類主要依據(jù)是ICD-10 編碼或手術(shù)操作編碼，適用于診療方式對醫(yī)療資源消耗影響顯著的病例[2]。子宮平滑肌瘤是育齡期女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤其普遍患病率較高、發(fā)病年齡較集中、診斷方法較明確、治療方案較成熟，手術(shù)是其最有效和最終的治療手段。選取該病種開展DRGs研究具有探索價(jià)值，本文對山西某三甲醫(yī)院子宮平滑肌瘤手術(shù)患者的住院費(fèi)用進(jìn)行DRGs分組研究，為山西省探索實(shí)施DRGs付費(fèi)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于山西省某三甲綜合醫(yī)院2017年1月1日至2019年12月31日婦科出院患者的病案首頁。納入標(biāo)準(zhǔn)為：ICD-10編碼為D25(主要診斷為子宮平滑肌瘤)且進(jìn)行手術(shù)治療的病例。ICD-10 編碼詳見表1。剔除標(biāo)準(zhǔn)為：病案首頁有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、極端異常值或明顯邏輯錯(cuò)誤的病例，如住院次數(shù)過多、登記手術(shù)名稱而手術(shù)費(fèi)用(包括急診手術(shù)費(fèi))為0元等病例。最終獲得有效病例1387例。查閱相關(guān)文獻(xiàn)且結(jié)合臨床醫(yī)生意見后，將住院費(fèi)用的可能影響因素納入分析，包括住院天數(shù)、年齡、醫(yī)療付款方式、疾病分型、手術(shù)方式等共計(jì)15項(xiàng)。

表1 子宮平滑肌瘤的ICD-10 編碼

1.2 費(fèi)用調(diào)整

為增強(qiáng)各年份間費(fèi)用間的可比性，按國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的醫(yī)療保健類居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(Consumer Price Index,CPI)將其他年份費(fèi)用以2019年為基準(zhǔn)進(jìn)行貼現(xiàn)計(jì)算。詳見表2。

表2 2017年～2019年按CPI調(diào)整住院費(fèi)用

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

選擇SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn)、Kruskal-Wallis H檢驗(yàn))對數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析；選擇R軟件進(jìn)行機(jī)器學(xué)習(xí)回歸；綜合考慮統(tǒng)計(jì)和臨床信息篩選變量，采用決策樹模型中卡方自動交互檢驗(yàn)法(CHAID)進(jìn)行DRGs分組。

2 結(jié)果

2.1 分類節(jié)點(diǎn)變量篩選

子宮平滑肌瘤手術(shù)患者住院費(fèi)用單因素分析結(jié)果顯示不同住院天數(shù)、年齡、職業(yè)、醫(yī)療付款方式、手術(shù)類型、子宮平滑肌瘤分型、手術(shù)方式、麻醉方式、切口的患者住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 變量分布及單因素分析

將以上9個(gè)變量作為自變量，住院費(fèi)用為因變量建立機(jī)器學(xué)習(xí)回歸模型，比較隨機(jī)森林、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、支持向量機(jī)等幾種回歸模型后,選擇模型準(zhǔn)確度最高(R2=0.815)的梯度提升樹回歸模型，得到各變量的重要性比例，住院費(fèi)用前3位影響因素是子宮平滑肌瘤分型、手術(shù)方式和住院天數(shù)。詳見圖1。

圖1 各變量的重要性比例(%)

2.2 DRGs分組方案

根據(jù)DRGs的分組思想, 疾病的診治應(yīng)該是其核心, 就意味著分組時(shí)疾病的診斷和其后手術(shù)等治療方式應(yīng)是其最基本的分組變量[3]。C-DRG四級分組框架分別為：主要診斷類別(大類系統(tǒng)疾病)、診療方式、基本組和細(xì)分組[4]。根據(jù)分類節(jié)點(diǎn)變量篩選結(jié)果，住院費(fèi)用前3位影響因素的重要性比例累計(jì)超過75%，且符合上述DRGs分組思想，故將子宮平滑肌瘤分型、手術(shù)方式、住院天數(shù)3個(gè)變量作為解釋變量，住院費(fèi)用作為目標(biāo)變量納入決策樹模型。決策樹生長法CHAID要求Y服從正態(tài)分布,故將住院費(fèi)用取對數(shù)，設(shè)置決策樹增長限制最大樹深度為3層，父節(jié)點(diǎn)和子節(jié)點(diǎn)的最小個(gè)案數(shù)分別設(shè)為100和50，拆分節(jié)點(diǎn)的顯著性水平默認(rèn)0.05，10倍交叉驗(yàn)證模型效果。模型將1387例子宮平滑肌瘤手術(shù)病例分為8個(gè)病例組合。分組模型詳見圖2。

注：圖中手術(shù)方式、子宮肌瘤分型分組序號與表3中順序一致

2.3 各組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及超限費(fèi)用分析

經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，住院總費(fèi)用及各組住院總費(fèi)用均呈偏態(tài)分布，宜用中位數(shù)描述其分布的集中趨勢，故將各組住院費(fèi)用中位數(shù)作為其標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用參考值；病種權(quán)重反映醫(yī)療資源消耗的相對程度，值為各組住院費(fèi)用與總體住院費(fèi)用的均值之比，DRGs5、DRGs7和DRGs83組病種權(quán)重明顯大于1，說明組內(nèi)患者病情較復(fù)雜，消耗醫(yī)療資源較高[5]。

DRGs分組后，盡管組內(nèi)差異已經(jīng)變小，醫(yī)療資源消耗接近，但在實(shí)際臨床治療過程中由于個(gè)體差異，還是可能出現(xiàn)費(fèi)用異常的情況。住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，故采用四分位數(shù)間距描述其分布的離散趨勢，且不受兩端極值影響。本研究查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，采用各組住院費(fèi)用的第75百分位數(shù)加1.5倍四分位數(shù)間距(P75+1.5Q)作為費(fèi)用上限參考值[6]。本研究中8個(gè)DRGs組合共計(jì)超限49例，占總例數(shù)3.53%，超限總費(fèi)用為93783.82元，占總費(fèi)用0.82%，其中DRGs2組超標(biāo)例數(shù)比例、超標(biāo)總費(fèi)用最高，分別為14.81%和11.27%。詳見表4。

表4 DRGs分組住院費(fèi)用情況

2.4 DRGs分組結(jié)果評價(jià)

本研究分組結(jié)果評價(jià)指標(biāo)采用以下四項(xiàng)：非參數(shù)檢驗(yàn)、RIV值、CV值和解析比例。

對各組間住院費(fèi)用差異進(jìn)行Kruskal-Wallis H非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=615.418,P<0.001)。采用RIV值衡量數(shù)據(jù)組間異質(zhì)性，RIV值越大，組間異質(zhì)性越強(qiáng)，本研究中RIV值為52.54%[7]；采用變異系數(shù)(CV)評價(jià)組內(nèi)一致性，即組內(nèi)醫(yī)療資源消耗的同質(zhì)性，CV值越小，組內(nèi)變異度越小。本研究8個(gè)病例組合中除DRGs2其余各組均小于總體的變異系數(shù)；解析比例=標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用/實(shí)際總費(fèi)用×100%，本研究總解析比例為99.38%，說明采用DRGs分組后標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用對實(shí)際總費(fèi)用的解釋效果高達(dá)99.38%。具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見表5。

表5 DRGs分組結(jié)果評價(jià)

3 討論與建議

3.1 DRGs分組變量的影響

本研究建立的決策樹模型中第一層分類節(jié)點(diǎn)為手術(shù)方式，這與C-DRG分組框架一致。C-DRG四級分組框架中第一級下設(shè)“手術(shù)診療”“其他手術(shù)診療”和“非手術(shù)診療”3個(gè)基本組，即認(rèn)為不同診療方式會顯著影響最終的醫(yī)療資源消耗[4]。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)例數(shù)最多，對比傳統(tǒng)開腹等手術(shù)方式，其醫(yī)療資源消耗較多；此外手術(shù)方式的不同還會通過住院天數(shù)、藥費(fèi)等間接影響住院費(fèi)用；從臨床角度看，不同手術(shù)方式對患者內(nèi)分泌狀態(tài)的影響不同[8]。因此在實(shí)際臨床中醫(yī)生應(yīng)充分考慮患者的年齡、生育史以及瘤體情況，合理選擇手術(shù)方式，兼顧患者的健康和生活質(zhì)量。

模型第二層分類節(jié)點(diǎn)為住院天數(shù)，其對住院費(fèi)用的影響是多因素作用的結(jié)果，少有文獻(xiàn)從臨床治療方面對其進(jìn)行討論分析。臨床路徑作為有循證醫(yī)學(xué)支持的診療方案,對規(guī)范醫(yī)療行為有明顯作用[9]。其一能減少無效住院天數(shù)，院方提高病床周轉(zhuǎn)率，進(jìn)而提高經(jīng)濟(jì)效益，加快醫(yī)院向質(zhì)量效益型發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)，患方也能減輕直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；其二臨床路徑規(guī)范了用藥方案,藥品費(fèi)用的降低使得其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價(jià)值的費(fèi)用相應(yīng)提高，優(yōu)化了住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)；其三實(shí)施臨床路徑能減少醫(yī)患間信息不對稱，提升患者滿意度。

3.2 DRGs分組方案較為合理

DRGs分組后各組住院費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為DRG分組客觀反映了醫(yī)療資源消耗水平，能體現(xiàn)推行DRG付費(fèi)的初衷[10]。RIV值顯示各組間異質(zhì)性較強(qiáng)，變異系數(shù)顯示組內(nèi)醫(yī)療資源消耗的同質(zhì)性較好，且DRGs分組后標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用對實(shí)際總費(fèi)用的解釋效果較好。4項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)一定程度上說明本研究建立的DRGs分組方案較為合理。

3.3 需重點(diǎn)關(guān)注超限費(fèi)用

由于醫(yī)療需要,一般允許適當(dāng)?shù)某€比例。本研究中超限病例占比3.53%，超限總費(fèi)用占比0.82%，在一定合理范圍內(nèi)，之后在全面具體實(shí)施過程中對超限病例的費(fèi)用結(jié)算可依據(jù)實(shí)際情況參考國內(nèi)外先行經(jīng)驗(yàn)。超限病例的費(fèi)用結(jié)算，國外有些國家在實(shí)際操作中對超限那部分費(fèi)用采取部分支付的辦法；在國內(nèi)的政策研究中大致分為不納入按病種付費(fèi)、納入按病種付費(fèi)且超限部分由醫(yī)院承擔(dān)和納入按病種付費(fèi)超限部分按比例補(bǔ)償[11]。但應(yīng)注意的是DRGs2組超標(biāo)例數(shù)比例、超標(biāo)總費(fèi)用最高(14.81%、11.27%)，解析比例最低，變異系數(shù)最大且大于總體變異系數(shù)，組內(nèi)醫(yī)療資源消耗的同質(zhì)性差，因此醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注費(fèi)用異常的病例分組，進(jìn)一步核查是否存在過度醫(yī)療或費(fèi)用不合理的情況。

4 不足與展望

醫(yī)院病案首頁的質(zhì)量會直接影響DRGs的實(shí)施效果，DRGs的分組依據(jù)來源于病案首頁的信息，其信息是否準(zhǔn)確完整直接影響DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)測算和調(diào)整，如病案中缺項(xiàng)漏項(xiàng)、錯(cuò)誤填寫可能會導(dǎo)致部分病例錯(cuò)分，會使醫(yī)院承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)損失或發(fā)生醫(yī)療事故[12]。本文子宮平滑肌瘤手術(shù)病例組，存在合并癥并發(fā)癥治療情況漏填，其他手術(shù)操作填寫不規(guī)范的現(xiàn)象。德國DRG相關(guān)的編碼工作，多數(shù)醫(yī)院是由醫(yī)師或?qū)I(yè)編碼人員來做[13]。因此醫(yī)院應(yīng)提高對病案質(zhì)量管理的重視，定期組織員工參加DRG編碼及基本醫(yī)學(xué)知識等重要培訓(xùn)課程；充分發(fā)揮質(zhì)控科在醫(yī)院質(zhì)量管理中的作用，提升病案管理人員的專業(yè)水平和責(zé)任意識。

自美國率先在國際上推行DRGs付費(fèi)的支付制度后,各國根據(jù)本國國情紛紛研究制定了本國病例組合方案，在此基礎(chǔ)上更加精細(xì)化，如日本設(shè)計(jì)了按住院床日分段支付,德國三段式付費(fèi)辦法[11]。近年來我國大力推行DRG付費(fèi)改革，各省市根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際發(fā)展情況積極探索推進(jìn)改革，本研究中山西省DRGs的實(shí)施尚處于起步探索階段，首選一些常見病和多發(fā)病試行,結(jié)合各方的意見反饋尤其是臨床一線醫(yī)生，醫(yī)院內(nèi)部可考慮建立與DRGs支付相對接的績效考核與薪酬支付制度，將醫(yī)保支付的影響效果有效傳導(dǎo)給醫(yī)生[14，15]。等經(jīng)驗(yàn)成熟后最終形成一套覆蓋全部疾病的、動態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)的住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)體系。