蔣艷雙, 解紅文, 袁 菲, 楊昭霞, 楊鴻雁

(1. 江蘇大學醫(yī)學院, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212000;2. 江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212000)

腦卒中是一種具有較高發(fā)病率、致殘率、病死率和復發(fā)率的腦血管疾病[1]。肢體偏癱是腦卒中常見的后遺癥，嚴重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[2]。早期康復訓練對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復至關重要[3], 但由于缺乏主動鍛煉意識、不了解功能鍛煉方法，患者康復訓練效果不理想，從而影響肢體功能恢復。H2H模式是指從醫(yī)院延伸到家庭的持續(xù)性管理模式，強調(diào)患者康復訓練的連續(xù)性和個體化以及患者和家屬的主動性，關注患者生活質(zhì)量。近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+”的管理模式被廣泛運用到院外延伸性護理[4]。目前，國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+”H2H管理模式多應用于慢性病、腫瘤患者[5-6], 但在腦卒中偏癱患者康復管理中的應用較少。本研究對腦卒中偏癱患者實施“互聯(lián)網(wǎng)+”H2H康復模式，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年12月收治的120例腦卒中偏癱患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組60例和觀察組60例。對照組男36例，女24例; 年齡50～83歲，平均 (67.78±7.30)歲; 文化程度: 大專及以上13例，高中及中專28例，初中及以下19例。觀察組男38例，女22例，年齡48～82歲，平均 (68.58±7.04)歲; 文化程度: 大專及以上11例，高中及中專29例，初中及以下20例。2組患者性別、年齡、文化程度、腦卒中類型、家庭月收入等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準: ① 符合腦卒中相關診斷標準[7]，并經(jīng)影像學檢查確診者; ② 存在肢體功能障礙者; ③ Barthel指標(BI)評分>20分者; ④ 經(jīng)內(nèi)科治療好轉，能正常溝通交流者; ⑤ 患者及照護者能夠熟練使用智能手機及客戶端軟件; ⑥ 獲得知情同意者。排除標準: ① 有嚴重心、腦、腎等重要臟器損害者; ② 視力、聽力嚴重障礙者; ③ 有蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀者; ④ 嚴重認知功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(2019132)。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)疾病健康宣教和出院指導，主要包括飲食、用藥、肢體功能鍛煉，患者出院時發(fā)放腦卒中飲食圖譜，肢體功能鍛煉手冊，預防腦卒中復發(fā)等注意事項，并進行定期電話隨訪。觀察組在對照組基礎上實施“互聯(lián)網(wǎng)+”H2H康復模式，具體措施為: (1) 組建H2H康復團隊，構建卒中管理平臺。團隊共有10名成員，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師(副主任)1名，負責研究對象的篩選、腦卒中及科研專業(yè)知識的咨詢和指導; 神經(jīng)內(nèi)科護士長1名，負責方案實施過程中質(zhì)量控制; 康復醫(yī)師1名，負責康復鍛煉指導; 神經(jīng)內(nèi)科護士(主管護士)4名，負責檔案建立、方案實施、數(shù)據(jù)收集、行為督導、健康教育、隨訪調(diào)查; 在讀研究生2名，負責數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析; 信息工程師1名，負責平臺維護。卒中管理平臺由醫(yī)院信息科與某技術公司聯(lián)合研發(fā)，分為醫(yī)護端和患者端，通過物聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)實現(xiàn)資源共享。醫(yī)護端包括患者管理、風險評估、信息推送、健康教育、線上交流、預約復診等板塊; 患者端包括個人中心、自我管理、醫(yī)生咨詢、健康科普、復診通知等模塊。?？谱o士負責患者及家屬平臺的注冊和操作指導，確保患者及家屬熟練掌握平臺的使用方法。(2) 院內(nèi)康復管理?；颊呷朐汉蠼o予?？浦委煟w征穩(wěn)定后，實施康復護理。① 納入管理平臺: 責任護士將患者納入腦卒中管理平臺，指導患者下載、注冊平臺，教會患者各模塊的使用方法，上傳個人信息形成個人檔案。② 健康教育: 向患者及家屬講解早期康復對偏癱肢體功能恢復的重要性，平臺每周按時以圖片、文字、短視頻等形式推送腦卒中康復鍛煉方法、飲食指導、用藥指導等內(nèi)容。?？谱o士負責檢查患者及家屬對宣教內(nèi)容的掌握程度，確保每一位患者及家屬熟練掌握宣教內(nèi)容。③ 個性指導: 對飲食不合理者，營養(yǎng)師根據(jù)患者飲食狀況制訂每日食譜，指導家屬按食譜制做膳食; 功能鍛煉不規(guī)范者由康復醫(yī)師現(xiàn)場指導。④ 心理護理: 由于肢體偏癱給患者日?；顒雍蜕顜聿槐?，易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，因此，在與患者交流時，應主動了解患者心理狀況并針對性進行干預，減輕患者心理負擔，樹立康復鍛煉信心，提升醫(yī)患合作信任度。⑤ 加強醫(yī)患溝通: 對患者提問及時給予答復。⑥ 出院準備: 出院當日由?？谱o士對患者飲食、用藥、康復鍛煉、隨訪時間、居家環(huán)境改造、居家安全設施配備等內(nèi)容進行評估，并將患者最后一次實驗室檢查結果錄入平臺。(3) 院外康復管理。① 用藥方面: 系統(tǒng)依據(jù)患者電子處方及時提醒用藥，同時告知藥物名稱、劑量、用法和不良反應等。② 飲食指導: 患者每日上傳飲食情況，系統(tǒng)根據(jù)上傳數(shù)據(jù)及時分析各餐營養(yǎng)攝入情況，并提醒患者各種營養(yǎng)物質(zhì)與攝入標準之間的差距。③ 康復鍛煉: 康復醫(yī)師評估居家環(huán)境及運動水平，制訂個性化康復方案和目標，系統(tǒng)提醒患者每日上傳功能鍛煉情況，康復醫(yī)師及時給予點評和表揚。④ 隨訪: 出院后，康復團隊每月進行1次家庭隨訪，專科護士加強疾病健康宣教，康復醫(yī)師對患者功能鍛煉進行評估和現(xiàn)場指導，提出改進措施，叮囑照護者督促患者按照改進后方案進行功能鍛煉。⑤在線咨詢: 鼓勵患者積極參與醫(yī)患交流板塊，在線咨詢平臺分類收集問題，并及時給予解答，不斷擴充健康教育板塊。⑥ 舉辦經(jīng)驗交流會: 每3個月舉辦1次病友聯(lián)誼會，鼓勵病友間進行經(jīng)驗交流，相互借鑒成功經(jīng)驗。

1.3 觀察指標

① 運動功能: 采用Fugl-Meyer運動功能評估量表(FMA)[8]評估癱瘓肢體的運動功能，量表分數(shù)0～100分，其中上肢評估總分66分，下肢34分，分數(shù)越高表明肢體運動能力越好[8]。該量表Cronbach'系數(shù)為0.739, 信效度較高。② 康復鍛煉依從性: 采用腦卒中康復鍛煉依從性量表對依從情況進行評價，該量表由林蓓蕾等[9]編制，包括堅持參與鍛煉有關的依從性(維度1)、鍛煉時主動學習有關的依從性(維度2)、保持患肢功能位有關的依從性(維度3)共3個維度, 14個條目，均采用1～4級評分法，總分14～56分，得分越高表明依從性越高[9]。該量表Cronbach′系數(shù)為0.923, 內(nèi)容效度指數(shù)為0.95, 具有良好的信、效度[9]。③ 日常活動能力: 采用BI評分[10]進行評定，包括進食、床椅轉移、修飾、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿衣、大小便控制10項內(nèi)容[10], 總分0～100分，得分越高表明獨立性越好，依賴性越小，生活質(zhì)量越高[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2組干預前后FMA評分比較

干預前，觀察組FMA評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預1、3、6個月后, 2組患者FMA評分較干預前均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 干預3個月后, 2組患者FMA評分高于干預后1個月，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 干預6個月后, 2組患者FMA評分高于干預后1、3個月，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者干預前后FMA評分比較 分

2.2 2組患者干預前后功能鍛煉依從性評分比較

干預1、3、6個月后, 2組患者功能鍛煉依從性不同維度評分及總分較干預前均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 干預3個月后，觀察組功能鍛煉依從性不同維度評分及總分高于干預后1個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 對照組除了保持患肢功能位有關的依從性(維度3)評分外，干預后3、6個月其他維度評分及總分均高于干預后1個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 干預6個月后，2組功能鍛煉依從性不同維度評分及總分均高于干預后1、3個月，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表2。

表2 2組患者干預前后功能鍛煉依從性評分比較 分

2.3 2組患者干預前后日?；顒幽芰Ρ容^

干預前，觀察組BI評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預1、3、6個月后, 2組患者BI評分較干預前均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 干預3個月后, 2組患者BI評分高于干預后1個月，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 干預6個月后, 2組患者BI評分高于干預后1、3個月，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預前后2組患者BI評分比較 分

3 討 論

腦卒中已成為近年來致殘率較高的疾病之一，腦卒中致殘率呈上升趨勢，其中偏癱是腦卒中患者主要后遺癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。研究[11]表明，腦卒中偏癱患者的神經(jīng)功能具有可塑性和重組性，康復鍛煉有助于神經(jīng)功能恢復，降低肢體偏癱等后遺癥發(fā)生率。研究[12]表明，早期規(guī)范康復訓練對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復至關重要，而依從性是影響慢性病治療效果的主要原因，大多數(shù)腦卒中患者病情穩(wěn)定后均選擇居家自我照護，由于缺乏康復鍛煉相關知識和鍛煉積極性，腦卒中患者康復鍛煉依從性較低[13]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”H2H康復模式利用平臺的優(yōu)越性，對患者實施全程、全方位、持續(xù)性護理管理[14], 通過觀看康復鍛煉分解視頻和步驟講解，滿足不同人群需求，鼓勵患者每日上傳鍛煉情況，康復師及時給予點評。加強線上交流互動，患者間分享經(jīng)驗，減少腦卒中患者的孤獨感，增強康復訓練信心，提高鍛煉積極性[15]。

本研究結果顯示, 2組患者干預前功能鍛煉依從性評分較低，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后，觀察組功能鍛煉依從性不同維度評分及總分各間點均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 主要原因是“互聯(lián)網(wǎng)+”H2H康復模式通過規(guī)范康復鍛煉方法，轉變不合理行為和認知，為患者提供康復訓練指導。每月進行1次家庭隨訪，觀察患者運動情況，對鍛煉過程中不正確方法及觀念給予糾正與指導，鼓勵患者堅持鍛煉，堅定其康復鍛煉的信心; 健康教育板塊主要通過圖片、視頻教學、名醫(yī)直播課等形式推送疾病相關知識，糾正患者不良生活習慣，預防并發(fā)癥的發(fā)生; 每日定時提醒患者通過平臺上傳飲食、運動、生命體征等情況提高患者自我管理能力，發(fā)揮患者主觀能動性，使腦卒中患者主動參與功能鍛煉，提高康復鍛煉依從性[16]。

研究[17]指出，對腦卒中偏癱患者實施延續(xù)性護理工作，能夠改善患者運動功能，提高生活質(zhì)量。本研究結果顯示，觀察組干預后FMA評分、BI評分各時點均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 說明 “互聯(lián)網(wǎng)+”H2H康復模式可以改善腦卒中偏癱患者運動功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+”H2H康復模式能夠提高腦卒中偏癱患者的康復效果，提高患者功能鍛煉依從性，改善運動功能，提高生活質(zhì)量。 “互聯(lián)網(wǎng)+”與護理的緊密結合，能夠讓更多優(yōu)質(zhì)護理從院內(nèi)延伸到社區(qū)、家庭，滿足患者出院后的康復需求，改善日常生活能力。