李玲玲, 楊家慧, 王蓉花, 王寧寧, 馬 遜

(江蘇省人民醫(yī)院 血液凈化中心, 江蘇 南京, 210029)

自體動靜脈瘺以其持久性和低并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢，已被證明是大多數(shù)血液透析患者的最佳血管通路[1-2]。動靜脈瘺的使用時間與手術(shù)技巧、內(nèi)瘺穿刺技術(shù)等有重要相關(guān)性[3]。目前，臨床推薦的內(nèi)瘺穿刺法主要有銳針繩梯穿刺、鈍針扣眼穿刺和區(qū)域穿刺。研究[4-5]表明，鈍針扣眼穿刺法存在導(dǎo)致血管血栓或者狹窄的情況，感染率也較高; 區(qū)域穿刺則會導(dǎo)致局部皮膚滲血和松弛。因此，臨床上多采用銳針繩梯穿刺法，但銳針易產(chǎn)生疼痛感，并且繩梯穿刺對血管長度的要求也較高[6-9]。本研究觀察改良內(nèi)瘺穿刺法在疑難動靜脈內(nèi)瘺血管穿刺中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月在江蘇省人民醫(yī)院進(jìn)行血液透析的疑難自體內(nèi)瘺患者80例為研究對象，按單日、雙日隨機(jī)分為對照組和試驗組，每組40例。2組患者性別分布、年齡、原發(fā)病及透析時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。本研究經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者使用動靜脈內(nèi)瘺超過3個月，透析頻次為3次/周, 4 h/次; ② 患者年齡38～75歲; ③ 血管條件差的自體動靜脈內(nèi)瘺和(或)靜脈回路穿刺困難者; ④ 患者和家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在嚴(yán)重的心腦血管疾病者; ② 精神障礙者; ③ 無法正常配合者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)內(nèi)瘺銳針繩梯穿刺法: 在靜脈穿刺點(diǎn)上方5 cm處扎止血帶，消毒穿刺部位; 穿刺者左手拇指繃緊皮膚，右手持穿刺針，針尖斜面向上，與皮膚呈20～30 °夾角，自靜脈上方或側(cè)方先刺入皮下，再沿靜脈走向潛行刺入，見回血后再順靜脈進(jìn)針少許，固定穿刺針; 同法穿刺內(nèi)瘺動脈端，撤止血帶即可。

試驗組采用改良穿刺手法: 專業(yè)護(hù)理人員查閱患者信息，評估內(nèi)瘺情況; 戴手套、鋪無菌巾，靜脈穿刺點(diǎn)上方5 cm處扎止血帶，消毒穿刺部位; 穿刺者左手中指和食指輕壓血管穿刺點(diǎn)上方3 cm處，感受血管走向和深度并固定血管，大拇指下滑在穿刺點(diǎn)下方繃緊皮膚，右手拇指和食指持穿刺針，針尖斜面向上，與皮膚呈20～30 °夾角，自靜脈上方或側(cè)方先刺入皮下，再沿靜脈走向潛行刺入，同時左手中指和食指稍移近穿刺點(diǎn)，感受穿刺針的方向和深度，見回血后再順靜脈進(jìn)針少許，固定穿刺針; 同法穿刺內(nèi)瘺動脈端，撤止血帶即可。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄穿刺前及穿刺10、40次后內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁厚度。② 統(tǒng)計動靜脈血管一次性穿刺成功率[10], 一次性穿刺成功率=穿刺成功例數(shù)/穿刺總例數(shù)×100%。③采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[8]評估疼痛程度，取連續(xù)3次穿刺后10 min內(nèi)VAS評分的均值，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重。④ 統(tǒng)計血腫或滲血發(fā)生率，血腫或滲血發(fā)生率=穿刺時發(fā)生血腫或滲血的例數(shù)/總穿刺成功例數(shù)(默認(rèn)每次透析時動靜脈各成功穿刺1次)×100%。⑤ 記錄穿刺相關(guān)并發(fā)癥，包括動脈瘤、內(nèi)瘺栓塞、內(nèi)瘺閉塞或狹窄等。⑥ 采用本科室自制的調(diào)查問卷調(diào)查改良穿刺手法效果的滿意情況(滿分100分)，分值越高提示患者越滿意。

1.4 統(tǒng)計與分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同穿刺次數(shù)下內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁厚度比較

2組穿刺10、40次后的內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁厚度均較同組穿刺前增加，且對照組穿刺40次后的內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁厚度大于試驗組穿刺40次后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

2.2 2組患者一次性穿刺成功率及疼痛程度比較

試驗組患者一次性穿刺成功率為99.21%, 高于對照組的95.62%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 試驗組患者VAS評分為(1.60±0.52)分，低于對照組的(2.40±0.97)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者血腫或滲血發(fā)生率比較

試驗組患者血腫發(fā)生率為0.04%, 低于對照組的1.90%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 試驗組穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率為0.93%, 低于對照組的1.46%, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者研究期間均未發(fā)生內(nèi)瘺感染。

2.4 2組患者并發(fā)癥及滿意度比較

試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。試驗組患者滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

自體血管獲得的動靜脈瘺能夠保持長期通暢，并且感染發(fā)生率較低，但其未成熟或原發(fā)失敗的發(fā)生率較高。動靜脈瘺是血液透析首選的血管通路[11-12]。隨著透析技術(shù)的發(fā)展，患者的生存時間延長，頻繁的血管穿刺導(dǎo)致血管條件受限，穿刺難度越來越大，有研究[13]統(tǒng)計每年因為血管問題住院的患者比率高達(dá)13.8%。傳統(tǒng)的穿刺方法需要穿刺者在完成血管評估后依靠自己的記憶進(jìn)行盲穿，而改良后的穿刺手法則強(qiáng)調(diào)穿刺者在完成血管評估后依靠自己的手指來感覺血管的方向和深度，進(jìn)而完成穿刺，這樣就明顯降低了穿刺的盲目性[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著穿刺次數(shù)的增多，傳統(tǒng)的穿刺方法會導(dǎo)致內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁厚度顯著增加，而改良穿刺手法則能減小內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁厚度的增加幅度。

3.1 改良穿刺手法提高了一次性穿刺成功率

只有減少反復(fù)穿刺次數(shù)，才能保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺[15-16]。實施改良穿刺手法時，穿刺者先利用左手食指和中指評估血管的方向，摸清穿刺血管管壁的薄厚、彈性及深度，在穿刺動脈時還能感受到血管的震顫，評估內(nèi)瘺的功能，當(dāng)針刺入血管后再移動中指和食指，配合右手評估穿刺針的方向和深度，達(dá)到成功穿刺的目的。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組患者血管一次性穿刺成功率顯著高于對照組，提高了穿刺成功率。

3.2 改良穿刺手法降低了患者穿刺疼痛感

研究[17-19]顯示，動靜脈內(nèi)瘺穿刺患者的疼痛與患者的抑郁心理狀態(tài)呈低度正相關(guān)。血液凈化科的專業(yè)護(hù)理人員掌握熟練的穿刺技巧后，能夠大大降低患者的穿刺疼痛感。實施改良穿刺手法時，穿刺者左手中指和食指輕壓在血管上，轉(zhuǎn)移了患者的注意力，減輕了穿刺疼痛感; 同時，穿刺針一次性進(jìn)入血管也減少了針頭在皮下多次尋找血管所致的疼痛。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者VAS評分顯著低于對照組，提示改良穿刺手法減輕了患者的穿刺疼痛感。

3.3 改良穿刺手法對穿刺并發(fā)癥及滿意度的影響

與正常人相比，老年患者的身體免疫力較差，同時也更易發(fā)生并發(fā)癥[20-22]。本研究結(jié)果顯示，改良穿刺手法的一次性穿刺成功率較高，避免了反復(fù)穿刺造成的血管損傷，不僅能減少皮下血腫、內(nèi)瘺血栓、血管瘤形成等穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，而且能提高患者的內(nèi)瘺自護(hù)能力和滿意度。

綜上所述，改良穿刺手法能夠減輕疑難動靜脈內(nèi)瘺患者的血管穿刺痛苦，降低血腫或滲血發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對內(nèi)瘺血管有保護(hù)作用。