馬 龍, 王 芳, 何勝虎, 朱曉彤

(1. 江蘇省新沂市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 徐州, 221400;2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 揚州, 225001)

與股動脈入徑相比，經(jīng)橈動脈入徑(TRA)已成為缺血性心臟病患者診斷或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)的首選血管通路部位[1-2], 其優(yōu)點是能夠降低相關血管并發(fā)癥和出血發(fā)生率，縮短臥床時間，提高患者舒適度，降低ST段抬高型心肌梗死患者的病死率[1, 3], 已作為PCI指南的Ⅰ類推薦[4-5]。然而，橈動脈入徑引起的血管并發(fā)癥仍然不可避免，尤其是橈動脈閉塞(RAO)的發(fā)生率相對較高[5]。2017年，荷蘭KIEMENEIJ F[7]使用經(jīng)遠端橈動脈入徑(dTRA)行冠狀動脈造影及PCI, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術后壓迫止血時間縮短，血腫及橈動脈閉塞風險降低。本研究探討dTRA與TRA在冠狀動脈造影及介入治療過程中的RAO發(fā)生情況及有效止血壓迫時間，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2021年1月江蘇省新沂市人民醫(yī)院收治的600例行冠狀動脈造影的患者為研究對象。入選標準: ① 明確有冠狀動脈造影適應證者; ② 既往無動-靜脈瘺并有腎臟透析史者; ③ Allen試驗結(jié)果陽性者; ④ 凝血功能正常者。排除標準: ① 嚴重肝、腎功能不全者; ② Allen 試驗結(jié)果陰性者; ③ 凝血功能異常者。根據(jù)隨機數(shù)字法將遠端橈動脈穿刺者納入試驗組，將常規(guī)橈動脈穿刺者納入對照組。試驗組300例，男202例，女98例，年齡40～89歲，平均(60.3±10.3)歲; 對照組300例，男182例，女118例，年齡30～84歲，平均(59.8±11.6)歲。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

2組患者入院后進行詳細的病史采集; 入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、血脂、甲狀腺功能等檢查; 觀察術中及術后情況，并隨訪完成調(diào)查內(nèi)容。統(tǒng)計患者主要危險因素、穿刺成功率、術后并發(fā)癥(出血或血腫、動脈瘤、水泡、動脈閉塞)的發(fā)生情況。

試驗組穿刺點位于腕部橈側(cè)的解剖學鼻煙窩區(qū)，在拇短伸肌和拇長伸肌肌腱之間凹陷處。1%利多卡因1～2 mL在搏動最明顯處局部浸潤麻醉，使用日本泰爾茂公司生產(chǎn)的橈動脈20G穿刺針組(型號RS*A60G16SQZ)并采用非透壁方法或Seldinger法穿刺遠端橈動脈，針尾見噴血后減小穿刺針角度后針頭稍前送，退出針芯。先送入直頭軟金屬導絲，后置入6Fr動脈鞘，拔出導絲。經(jīng)鞘管側(cè)管注入5 000 U肝素。術后用無菌紗布覆蓋穿刺點，采用彈力繃帶“8”字法纏繞加壓包扎, 6 h后撤除繃帶。

對照組選擇右側(cè)橈動脈掌橫紋上方2～3 cm搏動良好處作為穿刺點。采用非透壁方法或Seldinger法穿刺，操作同試驗組。使用TERUMO專用壓迫器充氣12 mL壓迫止血，每2 h放氣3～4 mL, 8～12 h撤除壓迫器。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基本資料比較

2組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥及BMI等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.2 2組手術操作情況比較

2組行PCI的患者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 試驗組穿刺成功率、手術成功率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 試驗組穿刺時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組穿刺失敗38例，更換為橈動脈操作后均穿刺成功。失敗原因: 穿刺時發(fā)生痙攣10例; 血壓偏低、搏動較弱8例; 血管直徑過小、鞘管無法進入20例。

對照組穿刺失敗12例，更換為肱動脈操作后均穿刺成功。失敗原因: 穿刺時發(fā)生血管痙攣7例，穿刺成功后發(fā)生痙攣5例。見表2。

表2 2組患者手術操作情況比較

2.3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組術后發(fā)生假性動脈瘤的患者占比低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 試驗組發(fā)生出血或血腫、水泡、動脈閉塞的患者占比低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

RAO是TRA診療中特有且發(fā)生率相對較高的并發(fā)癥[8-9], RAO的風險因素主要與患者特征、血管內(nèi)膜損傷、鞘管的外形和材料、穿刺技術、抗凝血和止血方案等因素有關[9]。研究[10]表明，預防性壓迫尺動脈促使血液優(yōu)先流向橈動脈可降低早期RAO的發(fā)生率。遠端橈動脈穿刺點位于掌淺弓的近端分支，第1、2掌骨交點的骨性平臺之上，周圍無神經(jīng)，有利于穿刺點定位及止血。橈動脈和尺動脈之間有掌淺弓和掌深弓，可以在壓迫止血期間或穿刺部位閉塞的情況下保持前臂橈動脈的血流前向流動，從而降低RAO的發(fā)生風險，遠端橈動脈穿刺不僅為冠狀動脈旁路移植術患者保留了“橋血管”，而且減小了橈動脈損傷對動靜脈瘺形成的影響，為慢腎衰患者帶來益處[11]。因此在使用橈動脈通路時，預防RAO至關重要。KIEMENEIJ F[7]研究發(fā)現(xiàn)，行dTRA造影的70例患者中只有1例發(fā)生鼻煙壺區(qū)的遠端RAO。

亞洲國家人群的遠端橈動脈內(nèi)徑為(2.05±0.34)～(2.6±0.5) mm[11-12], 較橈動脈的直徑略小0.2～0.3 mm, 但這種差異對6～7Fr動脈鞘無影響[13-14]。6Fr鞘的外徑為2.4～2.6 mm, 與橈動脈遠端平均直徑大致相同(女性人群直徑較小)[15-16], 這意味著在大多數(shù)情況下，鞘占據(jù)了整個動脈管腔。因此，絕大多數(shù)男性可適應6Fr導管，絕大多數(shù)女性適應5～6Fr導管。本研究采用6Fr動脈鞘，20例患者由于血管直徑過小，鞘管無法進入?？梢姡蠖鄶?shù)患者可采用6Fr兼容的輸送系統(tǒng), dTRA行介入治療成為可能。

本研究結(jié)果顯示, dTRA穿刺成功率略低于TRA，穿刺時間略偏長，為了患者安全，應重視該技術的細微差別，把握好dTRA穿刺的學習曲線。超聲引導可以提高dTRA穿刺和置管成功率[17], 從而降低血腫及橈動脈閉塞的風險[18]。相關研究[19-21]表明, dTRA穿刺后RAO發(fā)生率為0.6%～1.2%, 1年隨訪并未出現(xiàn)手部功能損害[22]。本研究顯示，試驗組患者術后未出現(xiàn)RAO, 但由于樣本量偏少，隨訪時間不長，結(jié)果具有一定局限性。本研究術后6 h后解除壓迫出血率為1.7%, 建議術后6 h解除壓迫更安全。但由于患者術中使用肝素量不同，且包扎力度缺乏量化標準，仍具有一定局限性。

綜上所述, dTRA安全性更高，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，不僅能夠降低RAO發(fā)生率，還能提高患者舒適度。但遠端橈動脈管腔相對偏細，穿刺難度偏大，需要較長的學習曲線。隨著經(jīng)驗的累積、技術的成熟和器械的更新, dTRA將會被更廣泛地應用于臨床。