沙飛燕, 陳培培, 李 雯, 謝仁兵

(南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院/江蘇省如皋市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 如皋, 226500)

心房顫動(簡稱房顫)是臨床最常見的心律失常, 20%～40%的房顫患者同時患有冠狀動脈疾病[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療冠狀動脈疾病的常用手段，但房顫患者PCI術(shù)后管理策略目前仍存在爭議，臨床指南[2]建議對PCI術(shù)后的房顫患者進(jìn)行個體化風(fēng)險評估，從而合理制訂治療措施。CHA2DS2-VASc評分是指導(dǎo)房顫患者抗血栓治療的有效工具[3], 且較高的CHA2DS2-VASc評分與死亡風(fēng)險和不良結(jié)局的增加存在密切聯(lián)系[4]。全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)風(fēng)險評分可用于急性冠脈綜合征患者的風(fēng)險分層，并已被納入臨床指南[5]。隨著老年人口的不斷增長，需行PCI的房顫患者數(shù)量不斷增加，據(jù)統(tǒng)計5%～10%的冠狀動脈造影患者會出現(xiàn)房顫[6]。然而，對于接受PCI的房顫患者，臨床目前尚無專門的危險評分系統(tǒng)。本研究探討CHA2DS2-VASc評分和GRACE風(fēng)險評分對房顫患者PCI術(shù)后不良預(yù)后的預(yù)測價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月—2021年7月本院收治的確診房顫并接受PCI術(shù)治療的180例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡>18歲者; ② 入院前或住院期間診斷為持續(xù)性、永久性或陣發(fā)性房顫，此次入院接受急診或擇期PCI術(shù)治療者; ③ 術(shù)后接受阿司匹林+氯吡格雷+華法林三聯(lián)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn): PCI手術(shù)失敗或不愿參與本研究者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集

記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料和糖尿病、高血壓病等疾病患病情況。待患者入院后，評估其CHA2DS2-VASc評分和GRACE風(fēng)險評分。CHA2DS2-VASc評分包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭等8個方面, 0～1分評為低風(fēng)險, 2～3分評為中風(fēng)險, ≥4分評為高風(fēng)險[7]。GRACE風(fēng)險評分包括年齡、心率、收縮壓、肌酐水平等5個方面, ≤108分評為低風(fēng)險, 109～140分評為中風(fēng)險, >140分評為高風(fēng)險[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者開展為期12個月的隨訪，出院后每隔1個月進(jìn)行電話隨訪，詢問患者生存情況及各類不良反應(yīng)發(fā)生情況。主要結(jié)局指標(biāo)為主要不良心臟事件(MACE)，包括再次血運重建、心肌梗死和缺血性腦卒中，次要結(jié)局指標(biāo)為全因死亡率。依照是否發(fā)生MACE和是否死亡分別對患者進(jìn)行分組，比較不同亞組間各指標(biāo)是否存在差異，并評估CHA2DS2-VASc評分和GRACE風(fēng)險評分對房顫患者PCI術(shù)后不良預(yù)后的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 MACE組與非MACE組患者臨床資料比較

180例患者中, 21例患者發(fā)生MACE(發(fā)生率為11.7%), 其中死亡10例、心肌梗死5例、實施血運重建5例、缺血性腦卒中1例。依照是否發(fā)生MACE將患者分為MACE組21例與非MACE組159例，比較2組患者臨床資料。MACE組患者年齡、充血性心力衰竭發(fā)生率、CHA2DS2-VASc評分和GRACE風(fēng)險評分均高于非MACE組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙情況、高血壓病、糖尿病、腦卒中、腎功能不全、高脂血癥情況及冠心病類型、PCI史、冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)史、心肌梗死史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 MACE組與非MACE組患者臨床資料比較

2.2 死亡組與存活組患者臨床資料比較

180例患者中，死亡10例(5.6%), 依照是否死亡將患者分為死亡組10例與存活組170例，比較2組患者臨床資料。死亡組患者年齡、CHA2DS2-VASc評分和GRACE風(fēng)險評分高于存活組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙情況、充血性心力衰竭、高血壓病、糖尿病、腦卒中、腎功能不全、高脂血癥情況及冠心病類型、PCI史、CABG史、心肌梗死史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 死亡組與存活組患者臨床資料比較

2.3 Cox比例風(fēng)險模型分析

Cox比例風(fēng)險模型分析結(jié)果顯示, CHA2DS2-VASc評分、GRACE風(fēng)險評分升高均與MACE發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)(HR=2.056、1.076, 95%CI: 1.558～2.713、1.048～1.104,P<0.001), 且CHA2DS2-VASc評分、GRACE風(fēng)險評分升高均與全因死亡率增高相關(guān)(HR=2.949、1.114, 95%CI: 1.983～4.387、1.067～1.163,P<0.001), 見表3。

表3 CHA2DS2-VASc評分和GRACE風(fēng)險評分預(yù)測結(jié)局指標(biāo)的Cox比例風(fēng)險模型分析結(jié)果

2.4 ROC曲線分析

CHA2DS2-VASc評分預(yù)測MACE的AUC為0.693(AUC<0.7), 提示預(yù)測價值較低，而GRACE風(fēng)險評分預(yù)測MACE的AUC為0.812, 提示預(yù)測價值中等。ROC曲線顯示, GRACE風(fēng)險評分預(yù)測MACE的最大約登指數(shù)為0.584, 對應(yīng)敏感度為81.0%, 特異度為77.4%。CHA2DS2-VASc評分聯(lián)合GRACE風(fēng)險評分預(yù)測MACE的最大約登指數(shù)為0.587,AUC為0.856, 敏感度、特異度分別為85.7%、73.0%。CHA2DS2-VASc評分、GRACE風(fēng)險評分預(yù)測全因死亡率的AUC分別為0.871、0.936, 提示預(yù)測價值分別為中等、較高。ROC曲線結(jié)果顯示, CHA2DS2-VASc評分、GRACE風(fēng)險評分預(yù)測全因死亡率的最大約登指數(shù)分別為0.682、0.712, 敏感度分別為70.0%、90.0%, 特異度分別為98.2%、81.2%。CHA2DS2-VASc評分聯(lián)合GRACE風(fēng)險評分預(yù)測全因死亡率的最大約登指數(shù)為0.706,AUC為0.943, 敏感度、特異度分別為80.0%、90.6%。見表4、圖1、圖2。

表4 CHA2DS2-VASc評分和GRACE風(fēng)險評分對結(jié)局指標(biāo)的預(yù)測效能

3 討 論

臨床指南[2]建議對每位患者均進(jìn)行早期個體化風(fēng)險評估，以確定需要監(jiān)護(hù)的高?；颊?，并減少對低風(fēng)險患者的不必要治療，然而目前尚無針對PCI房顫患者的風(fēng)險評估方法。值得注意的是，房顫和PCI術(shù)均會導(dǎo)致血栓風(fēng)險增加，進(jìn)而影響患者預(yù)后。相關(guān)研究[8]表明，房顫在冠心病患者中十分常見，且會顯著增加不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險。另有研究[9]指出，由于伴隨房顫的PCI患者不良事件發(fā)生率明顯增高，冠心病患者的房顫應(yīng)被視為一種嚴(yán)重事件。

目前, CHA2DS2-VASc評分已被廣泛應(yīng)用于冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后不良事件風(fēng)險評估[10]。另有研究[11]認(rèn)為，在無房顫的患者中, CHA2DS2-VASc評分升高仍然與MACE發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)。PROIETTI M等[12]進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn), CHA2DS2-VASc評分與房顫患者全因死亡風(fēng)險相關(guān)。CHA2DS2-VASc評分由幾種導(dǎo)致心血管疾病預(yù)后不良的傳統(tǒng)危險因素組成(高齡、高血壓、腦卒中/短暫性缺血發(fā)作、糖尿病和充血性心力衰竭均與冠狀動脈疾病患者的不良預(yù)后相關(guān))，方法簡單易用，可在床旁直接完成評估，因此在臨床中應(yīng)用廣泛[13]。GRACE風(fēng)險評分被廣泛用于評估急性冠脈綜合征患者死亡風(fēng)險[14]。研究[15]已證實GRACE評分在急性冠脈綜合征患者隊列中的應(yīng)用準(zhǔn)確性，另有研究[16]顯示, GRACE評分在糖尿病或肺栓塞患者中也具有較高的預(yù)測價值。盡管GRACE風(fēng)險評分最初設(shè)計的應(yīng)用對象并非行PCI術(shù)治療的房顫患者，但本研究結(jié)果顯示GRACE風(fēng)險評分對PCI術(shù)后房顫患者M(jìn)ACE發(fā)生率和全因死亡率具有較高的預(yù)測價值。

本研究尚存在一定局限性: 首先，本研究樣本量相對較小，所得結(jié)論仍需更多研究加以驗證; 其次，由于MACE發(fā)生率和全因死亡率較低，本研究未對CHA2DS2-VASc評分和GRACE風(fēng)險評分進(jìn)行分層評價; 最后，受研究條件所限，本研究并未在CHA2DS2-VASc評分和GRACE風(fēng)險評分的基礎(chǔ)上擬定單獨的評分系統(tǒng)，建議后續(xù)增大樣本量開展更深入的研究對PCI術(shù)后房顫患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)進(jìn)行探討。

綜上所述, CHA2DS2-VASc評分、GRACE風(fēng)險評分升高均與PCI術(shù)后房顫患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險增加和全因死亡率增高相關(guān)，且CHA2DS2-VASc評分聯(lián)合GRACE風(fēng)險評分對PCI術(shù)后房顫患者M(jìn)ACE和全因死亡率均具有較高的預(yù)測價值。