趙丹　趙永法　萬樂　劉濤　楊楠

【摘要】 目的：探討加味五味消毒飲聯(lián)合常規(guī)集束化治療對熱毒壅滯型膿毒性心肌病患者的臨床效果。方法：收集2021年1月—2022年12月江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院共計90例熱毒壅滯型膿毒性心肌病患者，隨機分為對照組45例和治療組45例。對照組采用臨床常規(guī)集束化治療，治療組采用常規(guī)集束化治療聯(lián)合加味五味消毒飲，連續(xù)治療7 d。觀察臨床效果，比較兩組治療前后N端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平、白細胞（WBC）、白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）水平；統(tǒng)計急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分，對比重癥監(jiān)護室（ICU）住院時間及28 d病死率。結(jié)果：治療后，兩組NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平較治療前均下降（P<0.05），且治療組均低于對照組（P<0.05）。治療后，兩組血清WBC、IL-6、PCT水平較治療前均下降（P<0.05），且治療組均低于對照組（P<0.05）。治療后，兩組APACHEⅡ、ICU住院時間、28 d病死率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組的治療總有效率高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：加味五味消毒飲聯(lián)合常規(guī)集束化治療可以改善熱毒壅滯型膿毒性心肌病的臨床效果，可以改善炎癥反應(yīng)，對心肌起到一定的保護作用，對熱毒壅滯型膿毒性心肌病患者的預(yù)后起到一定積極作用。

【關(guān)鍵詞】 加味五味消毒飲 常規(guī)集束化治療 熱毒壅滯型 膿毒性心肌病

Clinical Study of Supplemented Wuwei Xiaodu Drink Combined with Conventional Bundle Therapy in the Treatment of Patients with Heat-toxin Congestion and Stagnation Type Septic Cardiomyopathy/ZHAO Dan， ZHAO Yongfa， WAN Le， LIU Tao， YANG Nan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： 0-101

[Abstract] Objective： To explore the clinical effects of Supplemented Wuwei Xiaodu Drink combined with conventional bundle therapy on patients with heat-toxin congestion and stagnation type septic cardiomyopathy. Method： A total of 90 patients with heat-toxin congestion and stagnation septic cardiomyopathy in the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine from January 2021 to December 2022 were collected， randomly divided into 45 cases in the control group and 45 cases in the treatment group. The control group was treated with clinical conventional bundle therapy， and the treatment group was treated with conventional bundle therapy combined with Supplemented Wuwei Xiaodu Drink， consecutively treated for 7 d. The clinical effect was observed， and the levels of N-terminal B-type natriuretic peptide （NT-proBNP）， creatine kinase-MB （CK-MB），

cardiac troponin I （cTnI）， white blood cell （WBC）， interleukin-6 （IL-6） and procalcitonin （PCT） before and after treatment were compared between the two groups， the acute physiological and chronic health evaluationⅡ （APACHEⅡ）? scores were evaluated， and the intensive care unit （ICU） admission time and 28 d mortality were compared. Result： After treatment， the levels of NT-proBNP， CK-MB and cTnI were decreased in both groups compared to those before treatment （P<0.05）， and those in the treatment group were lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， the levels of WBC， IL-6 and PCT were decreased in both groups compared to those before treatment （P<0.05）， and those in the treatment group were lower than those in the control group （P<0.05）. The differences in the APACHEⅡ score， ICU admission time and 28 d mortality after treatment were statistically significant between the two groups （P<0.05）. The total effective rate of treatment in the treatment group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Supplemented Wuwei Xiaodu Drink combined with conventional bundle therapy can improve the clinical effect of patients with septic cardiomyopathy， the inflammatory response can be improved， it has a protective effect on myocardium and plays a certain role in the prognosis of patients with heat-toxin congestion and stagnation type septic cardiomyopathy.

[Key words] Supplemented Wuwei Xiaodu Drink Conventional bundle therapy Heat-toxin congestion and stagnation type Septic cardiomyopathy

First-author's address： The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.023

眾所周知，感染可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，演變?yōu)槟摱狙Y，可累及心、肺、腎等多個臟器，其中心肌損傷發(fā)生率可達40%～50%，進一步進展可出現(xiàn)膿毒性心肌病，病死率達70%～90%，所以是影響膿毒癥轉(zhuǎn)歸的重要因素[1]。然而對于膿毒性心肌病的治療，沒有特效藥，大部分為對癥支持治療，臨床工作中用得比較多的主要是一些強心及血管活性藥物等，還有一些患者可能有機會使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）。多個研究報道，加味五味消毒飲聯(lián)合常規(guī)集束化治療可顯著降低熱毒壅滯型膿毒血癥患者的促炎因子濃度，減輕炎癥反應(yīng)，改善臨床預(yù)后，但是對于膿毒性心肌病的臨床研究比較少[2-4]。因此，本研究通過觀察心肌損傷指標、炎癥指標等的變化，探討加味五味消毒飲聯(lián)合常規(guī)集束化治療對熱毒壅滯型膿毒性心肌病的影響，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年1月—2022年12月在江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院住院的90例熱毒壅滯型膿毒性心肌病患者。診斷標準：（1）膿毒性心肌病西醫(yī)診斷標準為宿主對感染引起的炎癥反應(yīng)失調(diào)而繼發(fā)的可逆性心肌抑制，床旁超聲提示左心室擴大、射血分數(shù)降低，一般7～10 d內(nèi)心功能恢復(fù)到原來水平[5]。（2）熱毒壅滯型中醫(yī)診斷標準：氣喘、發(fā)熱、口干口苦、食欲差、便秘、尿黃而少，舌絳紅，苔燥黃而厚、脈弦數(shù)。納入標準：（1）符合熱毒壅滯型膿毒性心肌病的中西醫(yī)診斷標準；（2）年齡18～75歲；（3）均為初次休克。排除標準：（1）2周內(nèi)有心肺復(fù)蘇病史；（2）既往急性冠狀動脈綜合征、急性病毒性心肌炎及心臟手術(shù)史；（3）血流動力學極不穩(wěn)定（使用了大劑量血管活性藥）；（4）有加味五味消毒飲成分應(yīng)用禁忌證。采用隨機數(shù)字表法，分為對照組和治療組，每組45例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)集束化治療，主要是早期根據(jù)循環(huán)調(diào)整的液體復(fù)蘇、美羅培南抗感染、呼吸及循環(huán)等臟器支持，包括吸氧、呼吸機輔助呼吸、升壓、強心、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等對癥支持治療，控制原發(fā)病。其中，美羅培南（生產(chǎn)廠家：深圳市海濱制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20010250，規(guī)格：0.5 ｇ）屬經(jīng)驗性使用抗生素，每8小時靜脈滴注1次，每次1.0 ｇ，每次滴注時間2 h。連續(xù)治療7 d。

1.2.2 治療組 對照組治療方案聯(lián)合加味五味消毒飲，加味五味消毒飲由金銀花20 g、野菊花15 g、蒲公英15 g、紫背天葵子10 g 、紫花地丁10 g、連翹10 g、大黃10 g、生地黃15 g、丹參10 g、赤芍10 g、厚樸10 g、黃芪10 g、陳皮10 g、生甘草3 g組成，統(tǒng)一顆粒劑型，由本院中藥顆粒劑藥房統(tǒng)一提供，每次1包，1 d 2次，分上午10點、下午4點服用，每次泡水150 mL。連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）比較治療前后血清N端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）。NT-proBNP水平采用免疫熒光法測定，CK-MB、cTnI濃度采用山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司BK-1200全自動生化分析儀測定。（2）比較治療前后血清白細胞（WBC）、白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）水平：使用BC5000血常規(guī)分析儀測定WBC水平，使用酶聯(lián)免疫熒光法測定PCT水平，使用ELISA法測定IL-6水平。（3）急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分。根據(jù)生命體征、格拉斯哥昏迷評分、動脈血氣分析、血生化、血常規(guī)等情況進行評估，評估治療前及治療第3、7天后APACHEⅡ，15分及以上患者屬重癥，15分以下患者屬非重癥。（4）ICU住院時間、28 d病死率。記錄兩組ICU住院時間，

28 d病死率=28 d內(nèi)死亡例數(shù)/總例數(shù)×100％。（5）療效評價。根據(jù)參考文獻[6]制訂臨床效果評價標準。①治愈：治療后體溫正常，WBC及PCT水平均正常；②顯效：治療后體溫正常，WBC及PCT水平下降均顯著，但未在正常范圍；③有效：治療后仍有發(fā)熱，但熱峰下降，WBC及PCT水平均小幅度下降，但未在正常范圍；④無效：治療后仍發(fā)熱，熱峰、WBC及PCT水平均沒有變化甚至升高?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 血清NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平

治療前，兩組NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平較治療前均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 血清WBC、IL-6、PCT水平

治療前，兩組血清WBC、IL-6、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組血清WBC、IL-6、PCT水平較治療前均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 APACHEⅡ評分

治療前，兩組APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療第３、７天時，兩組APACHEⅡ評分較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

*與本組治療前比較，P<0.05。

2.5 ICU住院時間、28 d病死率

兩組ICU住院時間、28 d病死率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

2.6 臨床效果

治療組治療總有效率（91.11%）高于對照組（60.00%），差異有統(tǒng)計學意義（字2=11.791，P=0.001），見表6。

3 討論

膿毒血癥可累及全身多個器官，心臟是常見的累及器官，常出現(xiàn)膿毒性心肌病，但膿毒性心肌病的發(fā)病機制還未十分明確，目前研究最多的發(fā)現(xiàn)，可能與心肌細胞缺血及凋亡、心肌鈣離子循環(huán)超載、微循環(huán)障礙、微生物釋放毒素和炎癥因子作用、氧自由基損傷等多種因素有關(guān)[7-11]。有研究發(fā)現(xiàn)膿毒性心肌病發(fā)病時cTnI、CK-MB、NT-proBNP變化的比較明顯，即使心肌結(jié)構(gòu)的微小損害都可反映出來，表現(xiàn)出較好的敏感性，同時在心肌損傷早期即可出現(xiàn)，表現(xiàn)出良好的心臟特異性，cTnI、CK-MB、NT-proBNP的水平高低與心肌損傷程度成正比[12-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后NT-proBNP、CK-MB、cTnI水平均下降而且治療組下降更明顯。

膿毒癥時會產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，其中PCT、IL-6是主要炎癥介質(zhì)，介導多器官功能的損傷。有研究發(fā)現(xiàn)輔助性T細胞2（Th2）分泌IL-6，會損傷全身血管內(nèi)皮細胞，進一步影響血管炎癥滲出，在炎癥反應(yīng)中起重要作用[14]。同時有研究發(fā)現(xiàn)PCT在膿毒血癥時可以大量釋放，而且與膿毒血癥炎癥程度成正比[15-16]。炎癥反應(yīng)時淋巴細胞和中性粒細胞會被增強激活，而PCT、IL-6兩種炎癥因子可通過這兩種免疫細胞對心肌細胞的黏附，促進釋放氧自由基，加速心肌細胞的損傷[17-19]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清WBC、IL-6、PCT水平均下降（P<0.05），但治療組下降更明顯（P<0.05）。

有研究認為，膿毒性心肌病的中醫(yī)發(fā)病機制為外受毒邪、風熱毒積聚，淤血腫脹，其中熱毒壅滯型在臨床中占主要類型，因此本研究治療上以清熱解毒、疏散風熱、涼血散瘀、消腫為主[20]。通過在中醫(yī)名方五味消毒飲加藥而得來加味五味消毒飲，本方金銀花解毒消腫、透熱達表，以解熱毒壅聚于心，為君藥[21]；蒲公英、野菊花輔助金銀花疏風解毒功效，改善心主血脈的生理機能；紫背天葵子、紫花地丁解毒消腫，使脈道通利，血運流暢；連翹疏風熱，生地涼血清熱，合用臣藥使心陰與心陽平衡，血液充沛；大黃通便解氣；丹參活血化瘀，赤芍涼血，合用可改善血脈壅塞、血運失常；厚樸、陳皮行氣寬胃，保證恢復(fù)脾胃功能，聯(lián)合大黃，起到增強通腑、避免苦寒傷胃，合用佐藥使脈道通利，血運周身；生甘草功于清熱解毒，補脾益氣，調(diào)和諸藥。故加味五味消毒飲具有透熱達表，以解熱毒壅聚于心、涼血散瘀、消腫功效，使心陰、陽協(xié)調(diào)，心氣充沛，血液充盈，脈道通利，流注全身，濡養(yǎng)臟腑，對于治療熱毒壅滯型膿毒性心肌病起到關(guān)鍵治療作用。本研究結(jié)果顯示，治療組APACHEⅡ評分、ICU住院時間、28 d病死率均低于對照組，總有效率更高。

綜上所述，加味五味消毒飲聯(lián)合常規(guī)集束化治療可以提高熱毒壅滯型膿毒性心肌病患者的臨床效果，其機制可能為抑制IL-6、PCT等炎癥因子釋放，從而降低炎癥反應(yīng)，保護心肌細胞，改善熱毒壅滯型膿毒性心肌病患者預(yù)后。

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（收稿日期：2023-06-09） （本文編輯：白雅茹）