劉牧子　龔時(shí)國　謝榮輝　沈鑫　張紫紅

【摘要】 目的：分析肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者在接受肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)療法對術(shù)后疼痛程度的影響及對肩關(guān)節(jié)活動度、肩關(guān)節(jié)活動功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法：選取九江市第一人民醫(yī)院于2020年10月—2022年10月接診的72例肩袖撕裂合并凍結(jié)肩疾病患者作為本次研究對象，根據(jù)抽簽法將患者分為對照組和觀察組，每組36例。對照組接受手法松解+關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)治療，觀察組接受關(guān)節(jié)鏡下直接松解+關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)治療。對比兩組肩關(guān)節(jié)活動度評分、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分和美國肩肘外科醫(yī)師評分標(biāo)準(zhǔn)（American shoulderand elbowsurgeons scale，ASES）評分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)前，兩組前屈、外展、內(nèi)旋、外旋等肩關(guān)節(jié)活動度評分進(jìn)行對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月，觀察組上述肩關(guān)節(jié)活動度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組VAS評分及ASES評分進(jìn)行對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7 d，觀察組VAS評分低于對照組，ASES評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肌力減弱、關(guān)節(jié)囊出血等并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%，明顯低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：相比于手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)治療，關(guān)節(jié)鏡下直接松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)用于治療肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者效果更好，可明顯提升患者肩關(guān)節(jié)活動度，有效減輕術(shù)后疼痛感，提升肩關(guān)節(jié)活動功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 肩袖撕裂 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)

Clinical Effect of Shoulder Arthroscopic Surgery in the Treatment of Rotator Cuff Tear Combined with Frozen Shoulder/LIU Muzi， GONG Shiguo， XIE Ronghui， SHEN Xin， ZHANG Zihong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： 0-038

[Abstract] Objective： To analyze the effects of shoulder arthroscopic surgery treatment on postoperative pain， shoulder joint range of motion， shoulder joint mobility function and postoperative complications in patients with rotator cuff tear combined with frozen shoulder. Method： A total of 72 patients with rotator cuff tear combined with frozen shoulder disease were selected in Jiujiang NO.1 People's Hospital from October 2020 to October 2022， patients were divided into control group and observation group according to the method of drawing lots， with 36 cases in each group， control group received manual release + arthroscopic rotator cuff repair treatment， observation group received arthroscopic direct release + arthroscopic rotator cuff repair treatment. The shoulder joint range of motion score， visual analogue scale （VAS） score and American shoulderand elbowsurgeons scale （ASES） score as well as the incidence of complications were compared between the two groups. Result： Before surgery， there were no significant differences between the two groups in terms of shoulder joint range of motion， such as anterior flexion， abduction， internal rotation and external rotation （P>0.05）; one month after surgery， the above shoulder joint range of motion scores in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， VAS scores and ASES scores of the two groups were compared， the difference were not statistically significant （P>0.05）; 7 days after surgery， VAS score of the observation group was lower than that of the control group， ASES score was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications such as shoulder instability， muscle weakness and joint capsule bleeding in the observation group was 5.56%， which was significantly lower than 22.22% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with manual release combined with arthroscopic rotator cuff repair， arthroscopic direct release combined with arthroscopic rotator cuff repair is more effective in the treatment of patients with rotator cuff tear combined with frozen shoulder， which can significantly improve the patient's shoulder joint range of motion， effectively reduce postoperative pain， improve shoulder joint mobility function， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Rotator cuff tear Frozen shoulder Arthroscopic surgery of the shoulder

First-author's address： Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.009

肩袖對于肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定具有重要作用，肩袖撕裂是指肩袖位置發(fā)生損傷，常發(fā)生于重體力勞動人群，主要因間接暴力等因素所致，最終會引發(fā)關(guān)節(jié)活動障礙，降低患者日常生活能力及生活質(zhì)量[1-2]。而凍結(jié)肩是一種炎癥反應(yīng)，主要由于成纖維增生細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的增生，在炎癥反應(yīng)的作用下及纖維變性的影響下，所致滑膜腔粘連閉鎖，進(jìn)而引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛和僵硬[3-4]。肩袖撕裂常伴有凍結(jié)肩，該病的主要治療手段為手術(shù)治療或者保守治療，如果患者經(jīng)由臨床保守治療效果不佳，則需要接受進(jìn)一步的手術(shù)治療[5]。近幾年，科技不斷進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也得到不同程度的提升并逐漸完善，臨床針對肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者的治療常選用肩關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行引導(dǎo)，肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作具有一定的優(yōu)勢，如術(shù)中對患者造成的創(chuàng)傷相對比較小及患者術(shù)后恢復(fù)速度快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較低等[6]。基于此，本次研究將72例肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，探究在肩關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行肩袖撕裂合并凍結(jié)肩手術(shù)治療對臨床效果的影響，旨在為臨床治療提供參考數(shù)據(jù)，提升患者療效，改善預(yù)后，現(xiàn)將最終研究結(jié)果做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取九江市第一人民醫(yī)院于2020年10月—2022年10月接診的72例肩袖撕裂合并凍結(jié)肩疾病患者作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)由臨床肩關(guān)節(jié)鏡檢查及核磁共振檢查確診為肩袖撕裂合并凍結(jié)肩；（2）可耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩袖巨大撕裂及存在骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折史；（2）存在精神疾病、智力低下及行為異常；（3）罹患惡性腫瘤；（4）合并重要臟器（心、肝、腎等）嚴(yán)重功能不全。根據(jù)抽簽法將患者分為對照組和觀察組，每組36例?；颊呒凹覍倬鶎Ρ狙芯扛鞣N事項(xiàng)知曉，自愿簽署同意書。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組接受手法松解+關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ) 對照組接受手法松解，對患者實(shí)施全麻，令其保持側(cè)臥位，展開手法松解，利用一只手將患肩固定住，在用另外一只手握住患側(cè)上臂中段，對患者實(shí)施患肩旋轉(zhuǎn)活動，確?；顒邮址ň徛逸p柔，之后逐漸擴(kuò)大活動范圍，進(jìn)行適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)內(nèi)收及后伸、肩關(guān)節(jié)外展及內(nèi)旋、外旋，與此同時(shí)，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈上舉等活動。在對患者實(shí)施上舉、外旋、外展等動作過程中，能夠聽到撕裂聲，切記操作時(shí)不可使用暴力，避免引發(fā)軟組織損傷、關(guān)節(jié)脫位、骨折等醫(yī)源性損傷問題。手法松解完成后置入關(guān)節(jié)鏡，對肩峰真實(shí)狀況進(jìn)行探查，同時(shí)對盂肱關(guān)節(jié)的情況進(jìn)行探查，待盂肱關(guān)節(jié)探查完成后，進(jìn)入到肩峰下間隙，逐一清理肩峰下滑囊和肩峰增生骨贅，詳細(xì)、全面地了解患者肩袖損傷程度，使用組織抓鉗將肩袖殘端牽拉起來，令肩袖靠近肱骨結(jié)節(jié)足印區(qū)，再對患者肱骨結(jié)節(jié)肩袖止點(diǎn)部位進(jìn)行打磨操作；如果發(fā)現(xiàn)骨面滲血，可以在患者肱骨結(jié)節(jié)之中適當(dāng)?shù)闹萌霂Ь€錨釘，操作需要確保規(guī)范性，通過肩關(guān)節(jié)過線器對肩袖斷端進(jìn)行縫合處理，最后選取患者肱骨大結(jié)節(jié)足印部位，在此部位進(jìn)行肩袖殘端固定。

1.2.2 觀察組接受關(guān)節(jié)鏡下直接松解聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ) 關(guān)節(jié)鏡下直接松解步驟如下：在關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下對患者肩關(guān)節(jié)粘連的具體位置和程度進(jìn)行探查，探查完成后對粘連組織行270°徹底松解。使用等離子射頻清理肩袖間隙，之后依次松解盂肱上韌帶部位和喙肱韌帶部位，并逐一松解喙突部位和肩胛下肌間隙部位，再將盂肱中韌帶切斷，在對前方攣縮關(guān)節(jié)囊實(shí)施松解操作，完成前方松解后交換工作和觀察入路，對下方和部分后方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，至與前方松解處會師。注意在5～7點(diǎn)位置沿關(guān)節(jié)盂邊緣松解，深度適中，避免損傷腋神經(jīng)，之后改道進(jìn)入肩峰下間隙實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)，手術(shù)操作方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）肩關(guān)節(jié)活動度。利用Constant-Murley量表進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動度測評，測評內(nèi)容包括外展活動度、內(nèi)旋活動度、外旋活動度及前屈活動度，每項(xiàng)測評內(nèi)容分值介于0～10分之間，評分越高代表患者肩關(guān)節(jié)活動度越好[7]。測評時(shí)間為術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月。（2）肩部疼痛情況及患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動功能。利用視覺模擬評分法（VAS）評分進(jìn)行肩部疼痛情況測評，評分越高代表患者肩部疼痛越重[8]。利用美國肩肘外科醫(yī)師評分標(biāo)準(zhǔn)（ASES）進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動功能測評，ASES評分越高代表患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動功能越好[9]。測評時(shí)間為術(shù)前和術(shù)后7 d。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要包括肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肌力減弱、關(guān)節(jié)囊出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括肩關(guān)節(jié)活動度評分、VAS評分、ASES評分、并發(fā)癥發(fā)生率，其中以率（%）表示計(jì)數(shù)指標(biāo)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量指標(biāo)，分別用字2、t檢驗(yàn)。以P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組年齡41～67歲，平均（52.53±6.28）歲；病程0.5～5年，平均（2.19±1.27）年；男女例數(shù)比例為21︰15；右肩與左肩患病比例為20︰16。觀察組年齡40～65歲，平均（52.19±6.61）歲；病程0.5～5年，平均（2.21±1.32）年；男女例數(shù)比例為22︰14；右肩與左肩患病比例為21︰15。兩組患者上述基礎(chǔ)資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)前，兩組前屈、外展、內(nèi)旋、外旋等肩關(guān)節(jié)活動度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月，觀察組上述肩關(guān)節(jié)活動度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組VAS和ASES評分比較

術(shù)前，兩組VAS和ASES評分進(jìn)行對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7 d，觀察組VAS評分低于對照組、ASES評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肌力減弱、關(guān)節(jié)囊出血等并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%，明顯低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.180，P=0.041），見表3。

3 討論

導(dǎo)致肩袖撕裂的原因較多，一種是由于肩部受到一定的拉力而出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶拉傷，亦或者是由于慢性損傷因素、血供不足因素所致[10]。通常情況下，肩袖撕裂患者的主要表現(xiàn)是肩關(guān)節(jié)活動受限及肩部疼痛等[11]。肩袖撕裂常同時(shí)合并凍結(jié)肩，該種類型的患者很容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連、患側(cè)上肢萎縮等情況，對患者的身心健康造成極大影響[12]。為患者重建肩袖正常組織結(jié)構(gòu)，對患者而言十分關(guān)鍵，可有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[13]?，F(xiàn)階段，肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的主要治療方法是手術(shù)，通過手術(shù)治療可徹底改善病況。目前，臨床主要使用肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)療法，相對而言，該術(shù)式對機(jī)體損傷比較小、疼痛輕微，且患者術(shù)后恢復(fù)較快，已經(jīng)受到醫(yī)生和患者的高度關(guān)注，成為肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的首選治療方案[14]。

3.1 肩袖撕裂合并凍結(jié)肩采用肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療可有效改善肩關(guān)節(jié)活動度

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組前屈、外展、內(nèi)旋、外旋等肩關(guān)節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個(gè)月，觀察組上述肩關(guān)節(jié)活動度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。據(jù)王廷江[15]研究指出，在對肩袖損傷合并繼發(fā)性凍結(jié)肩患者治療過程中，選用關(guān)節(jié)鏡下松解聯(lián)合肩袖修復(fù)術(shù)療法，可有效改善患者的肩關(guān)節(jié)活動度。針對原因進(jìn)行分析，由于在關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施松解，可促使粘連部位得以徹底松解，同時(shí)促使關(guān)節(jié)囊攣縮情況得以松解，對運(yùn)動功能具有明顯的改善作用，有利于幫助患者快速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而改善肩關(guān)節(jié)活動度[16]。

3.2 肩袖撕裂合并凍結(jié)肩采用肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療可減輕術(shù)后疼痛感和改善肩關(guān)節(jié)活動功能

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組VAS和ASES評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后7 d，觀察組VAS評分低于對照組、ASES評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此表明兩種手術(shù)方式均能夠促使肩關(guān)節(jié)疼痛感得到緩解，對肩關(guān)節(jié)活動度的改善具有積極意義，可明顯提升肩關(guān)節(jié)功能。就其原因進(jìn)行分析，關(guān)節(jié)鏡下直接松解是切除患者肩袖間隙處的炎癥滑膜，在對喙肱韌帶實(shí)施松解操作的同時(shí)能夠松解肩胛下肌腱附近的粘連帶，還可以松解盂肱上韌帶，甚至對前方、下方和部分后方關(guān)節(jié)囊也具有松解作用，當(dāng)患者肩關(guān)節(jié)周圍粘連狀況通過松解得到緩解，進(jìn)而大幅度提升手術(shù)效果，加快術(shù)后恢復(fù)速度[17]。據(jù)康小彪等[18]研究指出，臨床對肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者進(jìn)行治療時(shí)，選用關(guān)節(jié)鏡下同期手術(shù)療法，可促使患者的疼痛程度得到大幅度降低，同時(shí)有助于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動能力，提高肩關(guān)節(jié)功能。

3.3 肩袖撕裂合并凍結(jié)肩采用肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療可減少并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究結(jié)果顯示，觀察組肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肌力減弱、關(guān)節(jié)囊出血等并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%，明顯低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因關(guān)節(jié)鏡下直接松解可徹底松解肩關(guān)節(jié)附近的粘連帶，促使肩關(guān)節(jié)附近肌肉功能得到有效改善。除此之外，關(guān)節(jié)鏡下直接松解+關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)松解范圍精準(zhǔn)可控，避免手法松解時(shí)對周圍正常肌肉、韌帶組織的副損傷，加快康復(fù)進(jìn)程[19-20]。

綜上所述，對比手法松解+關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)療法和關(guān)節(jié)鏡下直接松解+關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)療法，后者對肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者關(guān)節(jié)活動度的改善效果更加明顯，可促使術(shù)后疼痛感得以有效減輕，能夠大幅度提升肩關(guān)節(jié)活動功能，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

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（收稿日期：2023-10-23） （本文編輯：白雅茹）