劉超 董芮含 劉俐惠

(1.首都醫(yī)科大學北京世紀壇醫(yī)院，北京 100038；2.首都醫(yī)科大學護理學院 北京 100069)

近年來，隨著老齡化社會的到來，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”在國家衛(wèi)生健康委推動下正逐步開展起來，《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作方案》(以下簡稱《方案》)和《關于進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》[1-2]的下發(fā)更明確了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的定義；即是指醫(yī)療機構利用在本機構注冊的護士，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺及APP等途徑，以“線上申請、線下服務”形式為高齡或失能老年人、康復期患者及終末期患者等行動不便的人群提供的新型服務模式?！斗桨浮窞椤盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”指明了方向，也為更好地滿足患者多元化的健康需求提供了新方案；該護理模式可優(yōu)化護理人力配置、提高護士收入與職業(yè)認同感。但從護士從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的研究中發(fā)現(xiàn)，總體來看，我 國“互 聯(lián) 網(wǎng)+護 理 服 務”尚 處 于初步探索階段[3]，護士有較強的參與"互聯(lián)網(wǎng)+傷口護理服務"意愿[4]，但目前多數(shù)護士仍處于觀望未參與的狀態(tài)[5]。鑒于此，本研究擬采用質性研究的方法，旨在站在護士視角下，了解護士視角下“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”實施障礙的原因，為進一步完善該模式并增加參與服務的人數(shù)，更好地為有“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”需求的患者提供服務，以促進其持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究采用目的抽樣的方法，選取2021年6-11月北京市某三級醫(yī)院未從事過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的護士為訪談對象。納入標準：臨床在崗護士；護理工作滿5年；護師及以上職稱；未從事過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的護士；知情同意，自愿加入本研究。排除標準：進修生；有不良執(zhí)業(yè)行為記錄護士；違反相關法律法規(guī)的護士。樣本量以信息飽和為原則[6]。當訪談例數(shù)達到11例時，分析資料無新的主題出現(xiàn)，又增加2例后未再出現(xiàn)新主題，說明本研究資料已經達到飽和，停止收集資料。本研究最終納入13例受訪者，研究對象一般資料詳見表l。

表1 研究對象一般資料(n=13例)

1.2研究方法

1.2.1制定訪談提綱 根據(jù)研究目的，研究者通過查閱文獻、討論并經1名具有博士學歷的研究者指導初步制定訪談提綱，選擇2名未從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的護士進行預訪談，依據(jù)預訪談情況，調整形成正式的訪談提綱。(1)您對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”是怎么看的？(2)阻礙您實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的主要原因有哪些？對此您有什么看法？(3)您對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”有哪些需求和建議？(4)您覺得如果實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”對您自身有那些好處？(5)除上述問題外，您還有什么想和我們分享的嗎？訪談過程使受訪者在完全放松、愉悅的狀態(tài)下進行。訪談時間為20～30 min。

1.2.2資料收集方法 采用半結構式訪談法，進行一對一面對面深度訪談。研究者與受訪者提前聯(lián)系，確定時間、地點，以保證環(huán)境安靜，訪談過程無干擾。在正式訪談前，研究者介紹本次研究的意義，給予訪談提綱，受訪者表示理解及配合后再進行訪談及錄音；由2名研究者共同訪談，1名負責主訪談，另1名負責記錄受訪者的非語言信息(如肢體動作，表情等)；最后在護士休息室、會議室、護士長辦公室進行訪談。研究者對所有音頻資料及轉錄資料嚴格保密管理，隱去受訪者姓名，以編號N1～N13替代。

1.2.3資料分析方法 由1名研究者在訪談結束24h內將音頻資料轉錄形成文本，另1名研究者進行核實與校準；1名研究者同時采用主題分析法[7]對轉錄資料進行分析，將其共性部分提煉形成主題及亞主題。在資料分析過程中，對有歧義的部分又對3名受訪者進行了回訪。

1.3質量控制 (1)受訪者均由科室護士長推薦，自愿參加本研究。(2)2名研究者均經過系統(tǒng)的質性研究學習且熟悉訪談技巧。(3)研究者確保研究結果的真實性，不斷進行反思。(4)在分析資料過程中，2位研究者進行商討產生的分歧，最終達到意見一致。

2 結果

2.1主題1：護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的認知

2.1.1“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式可提升個人價值 作為護理工作者，能夠被患者需要，是個人價值的提升的表現(xiàn)。N4：“能夠竭盡所能為患者解除痛苦，是件挺有成就感的事情，也能體現(xiàn)個人價值”；N8：“因為可以發(fā)揮自己的專業(yè)知識，得到患者的認可”。

2.1.2“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式可滿足患者多元化健康需求 目前，我院在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”APP中所提供的護理服務項目有PICC護理、腦卒中患者吞咽障礙康復指導、外科傷口拆線、正念減壓療法、乳房按摩及新生兒撫觸等100余項，可滿足多樣化與多層次的患者需求。N2：“我本身并不排斥“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”這個服務模式，所以也斷斷續(xù)續(xù)了解過，對這個服務模式我特別支持，對患者來說很需要”；N13：“平時科室工作量大也很忙，但是為了滿足患者的需求，我們也愿意讓護士去參加”。

2.1.3“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式可得到醫(yī)院各級領導的重視 醫(yī)院各級領導重視 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，促進此項工作的開展。N3 ：“護士長很重視，在晨會上不斷的給灌輸“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的政策；N9：“醫(yī)院領導都挺重視的，512護士節(jié)時院長還代表醫(yī)院與平臺簽約了”。

2.2主題2：“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”障礙因素

2.2.1擔憂個人角色沖突 護理人員絕大多是女性，不但要承擔好晚輩、母親、妻子的家庭角色，還要完成護士的工作角色，操勞家務及繁重工作必然會使護士這多重的角色發(fā)生沖突，無暇分身參與到“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”中。本研究中大部分受訪者表示無法平衡多重角色之間的關系。N1：“因為我已經懷孕了，所以沒有報名參加”；N5:“你看好不容易休息，肯定是顧孩子顧家，也就沒時間顧這些了”；N6:“我有兩個孩子，還有老人照顧，家庭負擔比較大，然后平常休息的時候還要照顧孩子照顧家里的事兒，就沒有時間去接這個東西”；N11：“我主要是我們家孩子也比較小，老人看著就費勁，所以只要我一回家孩子肯定是我的”；N12：“考慮到家里邊小孩才兩周，然后也又倒夜班，好不容易歇一兩天陪陪他”。

2.2.2擔憂時間成本不劃算 部分受訪者反映出接單距離遠，時間成本大。N2：“因為我的作息時間就是周一到周五白天在醫(yī)院，然后晚上我休息，我唯一能夠接單的時間就是周六、日，而我又住在遠郊，所以我根本就沒有辦法接單，在路上時間太長”；N3：“然后另外一點就是時間不允許，我們的夜班就一個，下了夜班可能走了，即使你看到單了，可能都到家了，還是時間成本上可能會不太合適”。

2.2.3擔憂科室工作量大導致身心疲憊 受訪者反映出因為科室工作量較多而引起護士身心疲憊的情況。N5：“其實平常咱們工作上已經很累了”；N8：“現(xiàn)在就覺得上班就有點力不從心，要是什么就是說太累了，工作量有時候大的時候更一點都不想動。N13：“就是因為平常的臨床工作量太大了，大家都在夜班里，下夜班休息的時間要恢復體力”。

2.2.4擔憂護士人身安全問題 護理人員孤身一人去患者家中進行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”對自己的人身安全存在一定的風險。本研究的受訪者表示進入患者家中服務，有自身安全的顧慮。N1：“不想?yún)⒓佑幸徊糠志褪前踩囊蓱]，感覺上門有點害怕，畢竟是到一個陌生人家里頭有風險”；N4：“假如說去陌生人家里的話，可能會有一些顧慮，就是安全方面，怕一個女孩去別人家，可能會有點不太安全?！保籒7：“我跟家里說過，家里覺得我一小姑娘不太放心，不光是我對這方面的安全的顧慮，還有是我家里對著安全的顧慮”；N10：“我覺得我不太愿意參加的原因可能會跟我獨自上人家的一些安全問題，所以當時我就沒報”。

2.2.5擔憂不能滿足患者需求的護理實踐能力問題 《方案》要求從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的護士需要有一定的資質，才可以為居民提供連續(xù)性護理。扎實的護理實踐能力是其開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的前提和基礎。本研究的受訪者擔憂自身的護理實踐能力不能滿足患者的需求。N2：“我想可能還是長期在監(jiān)護室這種環(huán)境下，所以一些操作不是很自信”；N3：“我發(fā)現(xiàn)有些專業(yè)限制，相對于手術室來講的話，有些操作在我們這操作比較少，比如說導尿胃管護理或者深靜脈護理比較少，另外一點，我想很多手術室的人員對護理操作還是不太自信，差距還是畢竟比較大。”

2.2.6擔憂狀態(tài)焦慮影響護理技術發(fā)揮 狀態(tài)焦慮主要指因為特定情境引起的暫時的不安狀態(tài)，表現(xiàn)為擔心自己發(fā)揮不好,害怕出錯[8]，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”隨著工作環(huán)境的改變，各方面壓力增加，使護士處于狀態(tài)焦慮，擔心影響護理技術的發(fā)揮。 N1：“我覺得沒法像某某某做得那么好，反正這方面也有點擔心也有點緊張，也怕自己做的不好”；N8：“我覺得長時間不做那些護理操作，尤其使上到別人家里，壓力就更大了，擔心做不好，遇到問題怎么辦”。

2.3主題3：“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”期望因素

2.3.1期望增加護理實踐能力的培訓 護士的護理實踐能力強弱直接影響著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量，受訪者大多人認為應規(guī)范從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務” 護士的操作流程及增加平臺對于服務項目相關信息提示功能。N1：“我覺得需要有經驗的人跟大家分享一下，消除一下大家的顧慮”；N3：“我們必須有規(guī)范，否則的話你做的話會承擔一定的風險，如果因為你的評估不正確，拆完線以后病人的切口裂開了，那你這個風險如何去承擔，對吧”；N10：“我覺得首先需要醫(yī)院、護理部給我們開正規(guī)的培訓，我覺得這是需要有的?！?/p>

2.3.2期望健全護士執(zhí)業(yè)安全保障體系 目前，對于保證“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護士人身安全的法律法規(guī)尚未健全[9]。受訪者對人身安全表示擔心，認為上級管理部門有必要采取一定措施來保障執(zhí)業(yè)人員人身安全。N1：“如果有風險，我拿出手機以后，隨便按一個鍵就可以報警”；N3：“護士簽一些簽署免責協(xié)議”；N4：“我覺得第一個是像滴滴出行APP一樣，它會有一個一鍵報警，其實我覺得這個還是很有必要的”；N10：“我覺得至少兩個護士同時上門，別一個護士單獨的去上門?！?/p>

2.3.3期望擴大“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”服務范圍 國內“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”起步晚，探索時間短，宣傳推廣力度有限，民眾接受度不廣，所以一直發(fā)展比較遲緩[10]。部分受訪者表示“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”服務范圍需要進一步擴大，目前在所服務的人群在醫(yī)院附近居住的居多，而從業(yè)人員大多離醫(yī)院較遠，進行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”時間成本比較高；因此，希望能夠在周邊小區(qū)進行推廣，讓更多民眾了解、知道該服務模式。N2：“如果咱們能把服務范圍能擴大到房山，我可以周末去接單，因為咱們目前不還是在市區(qū)么，都還是在醫(yī)院周圍”；N3：“你比如說像我們小區(qū)現(xiàn)在每天都有單，我要在家，你說我要能干我也去，為啥？沒有成本我走過去了”；N6：“我覺得要是我們家小區(qū)推廣的更廣一點，肯定自己方便了，我也挺愿意去做這件事的?！?/p>

3 討論

3.1普及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”知識，做到人人掌握 在13名受訪的護士中，僅有5名(38.5%)護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”有一些認識，相關部門應該對其相關知識加大宣傳力度，僅僅是靠管理者傳達，普及知識遠遠不夠，應做到人人參加培訓，提高護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”政策的掌握度。同時，可在全院護理人員范圍內開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”宣教活動，鼓勵護士利用碎片時間學習使用“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”相關手機APP，使其熟練掌握服務的流程。

3.2平衡家庭-工作關系，穩(wěn)定護理隊伍 由于護理人員絕大多數(shù)為女性，其感知到的家庭工作沖突更高。而家庭支持能通過對護士的心理支持，幫忙照顧孩子等緩解護士的不良情緒，減輕護士工作-家庭沖突[11]。應重視護士需求，讓護士保持身心愉悅，降低因無法平衡家庭-工作關系出現(xiàn)的離職率，進而穩(wěn)定護理隊伍。

3.3優(yōu)化護理人力資源配置，提高護士參與度 本研究受訪者反映，護士因科室工作量大，工作時間緊湊，夜班數(shù)較多導致身心疲憊，沒有多余的精力和體力承擔“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，進而對提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”積極性產生了一定的影響。醫(yī)療機構應進一步優(yōu)化護理人力資源配置，平衡護士工時，避免出現(xiàn)人力不足或過剩的現(xiàn)象，使護士工作壓力得以緩解，提高護士參與度。

3.4積極防范執(zhí)業(yè)風險，保障護理質量安全 盡管現(xiàn)階段按照要求，醫(yī)療機構或網(wǎng)絡平臺為護士提供一些執(zhí)業(yè)安全的保障，但本研究中的受訪者表明仍應進一步完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的執(zhí)業(yè)安全保障機制，減少護理人員對人身安全的擔心。因此，應從國家、醫(yī)療機構、平臺等方面將事前防范、事中應對和事后處理與對醫(yī)院場所暴力事件的萌芽、暴發(fā)以及善后3 個階段相對應進行管理[12]：(1)國家應進一步完善、細化《護士條例》，呼吁立法，更加有力地保護護理人員免受工作場所的暴力行為傷害。(2)醫(yī)療機構應采取有效措施積極防控和有效應對風險，建立健全細化“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”管理制度和政策法規(guī)，制定緊急狀態(tài)下的應急預案，使“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”法制化、規(guī)范化。醫(yī)療機構應對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的相關政策支持、鼓勵、正面宣講、引導，提高護患參與積極性；醫(yī)療機構應建立多學科聯(lián)動機制，為上門服務的護理人員提供強大的專業(yè)知識及技術支持。(3)醫(yī)療機構護理管理部門應完善應急培訓，細化上門護理的負面清單，構建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量評價指標體系，為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”質量保駕護航，保障護理質量安全。(4)平臺應與公安部及醫(yī)保局等進行信息聯(lián)網(wǎng)，篩選出高風險人群，進一步結合現(xiàn)代科技支持完善一鍵報警系統(tǒng)，保障“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護理人員的人身安全。我院截止到目前為止，未發(fā)生執(zhí)業(yè)的不良事件。

3.5增加護士培訓力度，提升護理實踐能力 護理人員的服務質量是促進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式可持續(xù)發(fā)展的基礎[12]。護理服務質量的基礎是護士的技術水平，只有優(yōu)質的服務態(tài)度沒有技術的支撐是不能讓患者滿意的。而 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”所服務人群年齡大，合并多種慢性疾病，隨時會發(fā)生突發(fā)狀況，給“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”增加難度。因此，從事“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的護士應該具備一定的綜合護理技術能力，在應對突發(fā)情況時，有處理狀況的能力及強大的心理素質。本研究中，有受訪者表示對于自己實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”最大的障礙是護理實踐能力有待加強。醫(yī)療機構應結合“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”新業(yè)態(tài)的特點，對符合條件的護士開展有針對性培訓，目前，我院使用互聯(lián)網(wǎng)平臺建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”培訓模塊，對護士進行專題培訓，主要培訓項目包括服務操作流程、安全培訓、有效溝通、護理服務技術的培訓等，并在審核資質時需要查看護士的學習證明，以規(guī)范護士的護理行為；我院護理管理部門也在通過多中心合作開展，對醫(yī)院→社區(qū)同質化階梯培訓模式進行區(qū)域推行。按照區(qū)域內充分試點先行→北京市推行的路徑，通過輸出醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務能力培訓方案，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務中心提升護士服務能力，以普及面更廣的基層醫(yī)療機構的護士成為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務” 的服務主體；促進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的高效高質，破解護士服務能力如何驅動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”可持續(xù)發(fā)展這一問題。劉坤等[13]研究也表明，建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”培訓體系，可以有效提高護士的參與度，研究者希望通過同質化的培訓，使護理人員的護理實踐技能力不斷提升，同時增強緊急狀態(tài)下的應變能力，規(guī)范護理服務行為，提高護理服務質量。

3.6積極應對狀態(tài)焦慮，促進護理技術穩(wěn)定發(fā)揮 本研究受訪者擔心在面對工作環(huán)境改變時，心里會緊張，影響護理技術。有研究表明，正念訓練(開放的、平靜的、順其自然的接受當前的想法、情緒、環(huán)境等)可以預防高壓力導致的工作記憶容量下降[14]，提高注意控制能力[15]，提高視覺空間加工效能[16]。我院工會正在開展第二期正念社團活動，希望員工在面對壓力時能夠接受并感受當下，集中注意力，保持平和的心態(tài)，促進護理技術穩(wěn)定發(fā)揮。

3.7加大“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”宣傳力度，擴大服務范圍 本研究受訪者表示，應在居住小區(qū)加強加大“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”推廣力度，并建議醫(yī)療機構能夠擴大服務范圍，進一步增加護士的參與度。劉珍等[17]的調查也發(fā)現(xiàn)，由于社區(qū)居民不了解“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，導致其參與意愿不高?！斗桨浮分忻鞔_“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的主體是高齡或失能老年人、康復期患者和終末期患者等行動不便的人群，他們不但對于這種新型的服務模式知識缺乏，還存在網(wǎng)絡困擾。因此筆者建議：(1)醫(yī)療機構要加強宣傳培訓，正面引導社會輿論。內容可涉及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的內涵、重要意義、操作流程，以提高人們對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式的了解程度，增強其對互聯(lián)網(wǎng)+護理上門服務的認同感，信任度，激發(fā)潛在需求。(2)采用多樣多渠道相融合的宣傳方式。在可控范圍內宣傳，主管護士可對患者進行面對面宣教，向患者說明“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的好處，對患者有不理解或有困惑之處，應耐心予以解答，消除其顧慮；還可通過宣傳單、易拉寶、LED顯示屏及點對點宣傳等形式進行；在不可控范圍內宣傳可使用互聯(lián)網(wǎng)、期刊、報紙與電視臺等融媒體資源，提高民眾對這種新服務模式的認知度。(3)醫(yī)療機構要針對社區(qū)重點人群對護理服務的迫切需求，整合醫(yī)院的醫(yī)療資源，增加護理服務項目。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為城市基本醫(yī)療和疾病公共衛(wèi)生服務的第一道防線，也是慢病防控與管理工作的實施主體，我院整合醫(yī)院的醫(yī)療資源，培訓下屬八家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護理人員，在區(qū)域內為所轄社區(qū)人群提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，進一步滿足其健康需求。

綜上所述，本研究結果表明“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”在實施時存在諸多障礙，臨床可通過對護士普及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”知識、平衡多重關系、合理進行人力資源配置、積極防范執(zhí)業(yè)風險、增加護士培訓力度、積極應對狀態(tài)焦慮，以及進一步加大“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”宣傳力度等措施，以促使“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”持續(xù)發(fā)展。在今后的工作和研究中，應注重“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護理質量的控制及項目評估體系的建立，為進一步規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護士行為及為患者提供安全有效的護理服務提供資料。