占路娟,朱麗燕,劉藝超

占路娟,朱麗燕,劉藝超,浙江省醫(yī)療健康集團衢州醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江省衢州市 324004

0 引言

呼吸機相關性肺炎為機械通氣患者常見并發(fā)癥,由于老年人基礎疾病較多,機體免疫功能低下,為呼吸機相關性肺炎易感人群,且病情較重,預后差[1,2].早期發(fā)現(xiàn)呼吸機相關性肺炎以采取針對性治療為改善患者預后的關鍵.以往臨床監(jiān)測該病主要通過白細胞計數(shù)、體溫等,但準確性欠佳.國內(nèi)外研究報道,呼吸機相關性肺炎發(fā)病早期可產(chǎn)生炎癥反應,這為疾病診療提供了線索[3,4].降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1 protein,HMGB1)均為炎癥介質(zhì),在感染與炎癥過程中呈異常表達[5,6].同時,呼吸機相關性肺炎病原菌特征較特殊,病原菌構成變化快,熟悉掌握患者病原菌構成可為疾病診治提供依據(jù).本研究嘗試分析老年胃癌術后發(fā)生呼吸機相關性肺炎的病原學特點、炎癥水平的變化及危險因素,旨在為老年胃癌術后發(fā)生呼吸機相關性肺炎診治提供數(shù)據(jù)支持.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2017-08/2021-08我院老年胃癌術后發(fā)生呼吸機相關性肺炎患者52例為研究組,同期術后未發(fā)生呼吸機相關性肺炎患者78例為對照組.納入標準: 兩組均經(jīng)病理學檢查確診為胃癌,年齡≥60歲,行胃癌根治術,術后機械通氣時間＞48 h,臨床資料及細菌學資料完整;研究組符合《呼吸機相關性肺炎診斷,預防和治療指南(2013)》[7]中呼吸機相關性肺炎有關診斷標準.排除標準: 機械通氣前出現(xiàn)感染或處在潛伏期感染者;有細菌定植但未見炎性表現(xiàn)者;合并肝、腎、心等臟器功能嚴重障礙;合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤;無法耐受機械通氣而停止治療者.醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會經(jīng)審核同意本研究,患者均知曉本研究,簽訂知情同意書.

1.2 方法 (1)血清檢測方法: 在研究組患者確診24 h內(nèi)及對照組同時間點采集清晨空腹靜脈血5 mL,離心處理5 min(4000 r/min),取血清,-80 ℃冰箱中凍存?zhèn)錂z;以電化學發(fā)光免疫分析法測定PCT水平,酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-8、HMGB1水平,檢測試劑盒均購于上海江萊生物科技有限公司,操作嚴格按試劑盒說明書由醫(yī)院專門檢測人員執(zhí)行;(2)病原菌測定方法: 經(jīng)氣管插管以1次性無菌吸痰管采集支氣管分泌物,置入無菌管中,送檢,放入培養(yǎng)基培養(yǎng),以法國生物梅里埃公司提供的VITEK-2型全自動細菌鑒定儀進行病原菌鑒定.

1.3 觀察指標 (1)研究組、對照組一般資料,如性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、年齡、機械通氣時間、抗生素應用情況、血清白蛋白水平、基礎肺病、吸煙史、糖尿病、高血壓、冠心病、氣胸、血氣胸發(fā)生情況等;(2)研究組、對照組血清炎癥指標(PCT、IL-8、HMGB1)水平;(3)老年胃癌術后發(fā)生呼吸機相關性肺炎的有關危險因素;(4)研究組病原菌分布特點;(5)研究組不同感染類型(革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌)患者血清炎癥指標(PCT、IL-8、HMGB1)水平.

統(tǒng)計學處理應用SPSS 22.0軟件處理研究數(shù)據(jù),計量資料行Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗,均確認具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布,以mean±SD表示,多組間比較行單因素方差分析,進一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或構成比表示,組間比較行χ2檢驗;危險因素分析應用Logistic回歸分析模型;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 研究組、對照組一般資料 兩組性別、BMI、合并糖尿病、高血壓、冠心病比例比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);研究組年齡＞70歲、機械通氣時間＞5 d、抗生素應用＞2種、血清白蛋白水平≤30 g/L、有基礎肺病、吸煙史人數(shù)比例高于對照組(P＜0.05),見表1.

表1 研究組、對照組一般資料比較

2.2 研究組、對照組血清炎癥指標水平 研究組血清PCT、IL-8、HMGB1水平高于對照組(P＜0.05),見表2.

表2 研究組、對照組血清炎癥指標水平比較(mean±SD)

2.3 老年胃癌術后發(fā)生呼吸機相關性肺炎的有關危險因素 以是否發(fā)生呼吸機相關性肺炎為因變量,研究組、對照組比較P＜0.05變量為自變量,納入多因素Logistic回歸模型,結果顯示,年齡＞70歲、機械通氣時間＞5 d、血清白蛋白水平≤30 g/L、有基礎肺病、PCT水平＞1.0 μg/L、IL-8水平＞15.5 ng/L、HMGB1水平＞60.0 pg/mL均為老年胃癌術后發(fā)生呼吸機相關性肺炎的有關危險因素(P＜0.05),見表3.

表3 老年胃癌術后發(fā)生呼吸機相關性肺炎的有關危險因素分析

2.4 研究組病原菌分布特征 研究組52例患者共分離出病原菌82株,主要菌種為革蘭陰性菌,共54株,占65.85%.見表4、圖1.

表4 研究組病原菌分布特征

圖1 病原菌分布特征.

2.5 研究組不同感染類型患者血清炎癥指標水平 依據(jù)病原菌感染類型將研究組52患者分為革蘭陰性菌感染患者34例,革蘭陽性菌感染患者12例,真菌感染患者6例.經(jīng)檢驗可知,革蘭陰性菌感染患者血清PCT、IL-8、HMGB1水平高于革蘭陽性菌、真菌感染患者,革蘭陽性菌感染患者上述血清各指標水平高于真菌感染患者(P＜0.05),見表5.

表5 研究組不同感染類型患者血清炎癥指標水平比較(mean±SD)

3 討論

呼吸機相關性肺炎病情進展較迅速,可在短時間引起全身炎癥反應與呼吸衰竭等,增加疾病治療難度,延長住院時間,威脅患者生命安全[8].由于老年人群臟器功能衰退,對感染反應性差,白細胞計數(shù)等常規(guī)指標反應緩慢,無法及時準確反映感染情況.

臨床發(fā)現(xiàn),呼吸機相關性肺炎發(fā)病早期肺部病灶可釋放大量炎癥介質(zhì)并侵入外周血,此現(xiàn)象甚至較臨床癥狀出現(xiàn)早,可將炎癥介質(zhì)作為疾病監(jiān)測的重要參考指標[9,10].本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),研究組血清PCT、IL-8、HMGB1水平高于對照組.也說明血清PCT、IL-8、HMGB1可能參與了呼吸機相關性肺炎發(fā)生、進展過程.PCT為降鈣素前體,在產(chǎn)生感染后,細菌內(nèi)毒素可刺激腎臟、肝臟等全身多臟器分泌PCT,導致其血清水平增高[11,12].李林等[13]研究報道,PCT在老年呼吸機相關性肺炎患者體內(nèi)可顯著增高,且可用于評估臨床療效.IL-8為經(jīng)典促炎介質(zhì),可促進中性粒細胞脫粒、趨化及釋放溶酶顆粒,在炎癥反應進展過程中扮演著重要角色,在細菌感染時其呈異常高表達[14,15].張琦等[16]學者指出,非小細胞肺癌患者術后肺部感染患者IL-8水平明顯提高,且表達與氣道定植菌量有關.HMGB1屬蛋白類物質(zhì),在細胞壞死或者受損時,釋放至胞外HMGB1可促使單核巨噬細胞粘附性提高,分泌更多細胞因子及促炎介質(zhì),發(fā)揮致炎作用,可為感染監(jiān)測提供依據(jù)[17].

本研究進一步經(jīng)Logistic回歸分析顯示,PCT水平＞1.0 μg/L、IL-8水平＞15.5 ng/L、HMGB1水平＞60.0 pg/mL均為老年胃癌術后發(fā)生呼吸機相關性肺炎的重要危險因素.也進一步提示血清PCT、IL-8、HMGB1高表達可增加呼吸機相關性肺炎發(fā)病風險,可作為疾病監(jiān)測的重要指標.另由本研究數(shù)據(jù)顯示,年齡＞70歲、機械通氣時間＞5 d、血清白蛋白水平≤30 g/L、有基礎肺病也為老年胃癌術后發(fā)生呼吸機相關性肺炎的危險因素,這與李偉等[18]研究報道相符.隨年齡增加,患者機體各臟器功能逐漸衰退,免疫功能減弱,易受到外界病原菌侵襲,引起感染;機械通氣可破壞上呼吸道正常防御功能,為細菌繁殖提供條件,隨時間延長此負面效應會逐漸累積;血清白蛋白水平降低可造成機體電解質(zhì)紊亂、組織灌注不足、免疫力降低等,增加感染風險;有基礎肺病患者肺部基礎條件差,呼吸肌弱,也更易產(chǎn)生感染.這也提示臨床應盡可能縮短機械通氣時間,糾正低蛋白血癥、肺部基礎疾病,減輕機體炎癥,尤其對高齡患者應加強干預,以防止呼吸機相關性肺炎發(fā)生.

本研究經(jīng)病原菌鑒定發(fā)現(xiàn),呼吸機相關性肺炎患者主要致病菌種為革蘭陰性菌,這與馮陽等[19]研究一致.同時.相關研究報道,不同病原菌類型對機體炎癥反應的影響程度也存在一定差異[20].王艷等[21]研究證實,革蘭陰性菌感染患者血清PCT等炎癥指標水平高于革蘭陽性菌感染者.本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),研究組革蘭陰性菌感染患者血清PCT、IL-8、HMGB1水平最高,革蘭陽性菌感染患者次之,而真菌感染患者最低.也提示血清PCT、IL-8、HMGB1水平與患者感染病原菌類型有關.革蘭陰性菌與陽性菌均可釋放多種細胞因子,導致血清炎癥因子水平提高,差別在于革蘭陰性菌的重要成分內(nèi)毒素可在無細胞因子條件下促使炎癥因子分泌,促炎作用更強;此外,真菌感染一般屬繼發(fā)感染,對炎癥反應影響相對較小.

公安機關應規(guī)范接警，一線接處警平臺對涉討債糾紛類報警應高度重視，問明情況，勿輕率認定為民間救濟糾紛，針對“套路貸”中出現(xiàn)的涉黑涉惡情況，應將案情及時錄入“警情系統(tǒng)”，確保接警留痕，為后續(xù)開展數(shù)據(jù)串并工作提供線索支持；要落實出警民警首問責任制，開展專項行動，深挖嚴打，對討債糾紛現(xiàn)場存在的尋釁滋事、非法拘禁等不法行為予以嚴厲打擊；對于涉“套路貸”犯罪的民事訴訟案件，做好同司法機關的溝通工作，及時共享涉案線索，為司法機關準確界定提供數(shù)據(jù)支撐。

4 結論

綜上,老年胃癌術后呼吸機相關性肺炎致病菌主要為革蘭陰性菌,感染后血清PCT、IL-8、HMGB1水平呈異常高表達,且其水平與病原菌類型密切相關,屬呼吸機相關性肺炎發(fā)病的重要危險因素.但本研也存在一定不足,如細菌培養(yǎng)僅做了1次,可能存在假陽性,且受病例限制納入因素較少,有待完善方案,進一步驗證.

文章亮點

實驗背景

老年人群患肺癌的比例相對較高,器官和免疫功能下降是主要原因,同時由于免疫力不足也會導致多種術后的感染性疾病頻發(fā).呼吸機相關性肺炎屬于術后常見的感染性疾病.

實驗動機

呼吸機相關性肺炎影響患者的術后恢復,嚴重者甚至威脅患者生命,導致死亡.因此,能夠在患病初期及早地通過相關指標發(fā)現(xiàn)呼吸機相關性肺炎,及時采取應對治療,能夠大大降低患者的術后并發(fā)癥風險,有助于病情的好轉(zhuǎn).

實驗目標

通過探究老年胃癌術后發(fā)生呼吸機相關性肺炎的病原學特點、炎癥水平的變化及危險因素,了解該疾病的特點和早期指征,更有效地采取緊要措施保障患者的生命安全.

實驗方法

病原菌測定方法測定呼吸機相關性肺炎患者的感染微生物種類,血清學檢測患者血清中的降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1 protein,HMGB1)水平,統(tǒng)計學分析發(fā)病的高危因素.

實驗結果

致病的主要菌種為革蘭陰性菌,占65.85%;與對照組相比,研究組血清PCT、IL-8、HMGB1水平更高;年齡＞70歲、機械通氣時間＞5 d、血清白蛋白水平≤30 g/L、有基礎肺病、PCT水平＞1.0 μg/L、IL-8水平＞15.5 ng/L、HMGB1水平＞60.0 pg/mL均為老年胃癌術后發(fā)生呼吸機相關性肺炎的有關危險因素.

實驗結論

在重點關注老年肺癌患者術后發(fā)生呼吸機相關性肺炎的高危因素,及時發(fā)現(xiàn)血清PCT、IL-8、HMGB1水平的變化,以革蘭陰性菌為主要感染源,及早采取有針對性的治療手段,有助于提高老年患者的術后生存質(zhì)量.

展望前景

本研究為術后的老年肺癌患者感染呼吸機相關性肺炎的防治提供了積極的指導,但是本研究接下來仍有進一步的工作要做.比如: 增加細菌培養(yǎng)的次數(shù),降低假陽性的概率,隨著入院患者數(shù)的增多,增加研究病例等.