張玉衡，趙月純，成永忠，桑志成

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科，北京 100102）

膝痹病是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，隨著現(xiàn)代社會人口老齡化發(fā)展，本病也呈現(xiàn)逐步增高的發(fā)病趨勢。該病的現(xiàn)代分型有寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證5種，其中濕熱型膝痹臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、皮溫升高、疼痛、僵硬、活動受限等[1-2]。目前西醫(yī)治療方法有鍛煉肌肉、關(guān)節(jié)注射、口服藥物以及膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，有研究證明結(jié)合中醫(yī)治療效果更佳[3]。同時部分老年患者不愿接受手術(shù)治療，更偏向于采用中醫(yī)療法來緩解病情。臨床醫(yī)家多從臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治，通過中藥口服、外洗或針灸、膏摩等方法施治，亦收效甚良。清代黃元御遠(yuǎn)宗先圣，體悟經(jīng)典，提出“一氣周流，土樞四象”為人體內(nèi)氣機(jī)流轉(zhuǎn)的模型。筆者發(fā)現(xiàn)黃元御提出的氣機(jī)運(yùn)行規(guī)律能夠較好地解釋濕熱型膝痹的發(fā)生，遂從“一氣”的角度分析此病，并選取中藥治療，旨在為濕熱型膝痹治療提供新的思路。

1 “一氣周流”內(nèi)涵解析

“一氣周流”理論由黃元御在《四圣心源》中提出，其基本模型為“左路木火升發(fā)、右路金水?dāng)拷?、中焦土氣斡旋”，闡釋了中氣為本，氣機(jī)在五臟間流轉(zhuǎn)的規(guī)律。《四圣心源·天人解》云：陰陽肇基，爰有祖氣……祖氣之內(nèi)，合抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣，中者土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土，戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽。陽升于左，則為肝，升于上，則為心。戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。描述了中土之氣化生其他四象，在先天元?dú)獾膸酉铝鬓D(zhuǎn)，總體呈現(xiàn)左升右降的趨勢。其中脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，起著至關(guān)重要的作用。

“一氣”一詞源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴Q氣》有言：“黃帝曰：余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳……然五谷與胃為大海也?！贝艘粴饧礊樗戎畾?，人身諸物，皆賴之以生。黃元御繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的思想并糅以道家思想加以發(fā)揮，認(rèn)為“一氣”是“祖氣”，包羅萬有，化六氣在天則天以清，化五行在地則地以寧，化臟腑經(jīng)骸在人則人以靈。祖氣內(nèi)含陰陽，陰陽之中有“中氣”，中氣是使一氣得以正常流轉(zhuǎn)的動力[4-5]。它帶動一氣，令其有規(guī)律地在人臟腑間循環(huán)流轉(zhuǎn)，形成了一個圓運(yùn)動，才使人達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。此后或因人氣之偏，或因天地之氣偏，則氣機(jī)偏盛，失其中和，進(jìn)而內(nèi)感外傷，百病叢生。

2 濕熱型膝痹與“一氣周流”的聯(lián)系

濕熱型膝痹包括的西醫(yī)病名種類繁多，如膝骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、半月板損傷等，它表現(xiàn)出來的典型癥狀包括關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，甚則痛不可觸，得冷則舒，以及口干、小便赤、大便黏、舌紅苔黃等全身表現(xiàn)，病機(jī)主要包括氣血精虧虛、濕熱邪盛兩方面[6]。病程發(fā)展概括為初期濕邪中阻，脾胃升降失和，中期精血生化乏源，輸布不利，末期濕熱搏結(jié)于下焦發(fā)為膝痹，是本虛標(biāo)實(shí)的病癥。

2.1 濕阻中土，精血生化乏源是內(nèi)在因素 黃元御將百病之因歸納為：“胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運(yùn)……人之衰老病死，莫不由此”指出濕邪侵犯中焦，使脾胃升降功能受損是大多數(shù)疾病發(fā)生的原因。生理狀態(tài)下，脾為己土主升，腎精依靠這股力量左旋上升，化為肝血，血秉乙木溫暖之性得以溫通。胃為戊土主降，這股力量約束心火，令其右降，變?yōu)榉螝?，繼而肺氣清降產(chǎn)生陰精?？梢钥闯觯⑽甘歉紊谓?、氣血精轉(zhuǎn)化流通的關(guān)鍵媒介，是“一氣周流”圓運(yùn)動的中軸。不論久居濕地還是飲食偏嗜，亦或是體質(zhì)因素，使得濕邪侵犯人體，中氣受損，則己土不升，戊土不降，水谷精微不得敷布，氣、血、精相互轉(zhuǎn)化的循環(huán)被打破，三者失去了生化的動力與憑借，不能充養(yǎng)四肢百骸。王若楠等[7]認(rèn)為膝痹與中醫(yī)體質(zhì)有相關(guān)性，偏頗體質(zhì)以陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和痰濕質(zhì)3種體質(zhì)多見，這也與黃元御理論契合，即正是因?yàn)殛枤馐軗p，無力推動血液水液運(yùn)行，痰濕內(nèi)生，才發(fā)為此病?！端氖バ脑础ち鶜饨狻吩疲簼駷殛幮?，陰性親下，故根起于脾土而標(biāo)見于膝踝?？梢姖裥盀榛?，膝關(guān)節(jié)往往受累。

肝藏血，在體合筋，膝為筋之府，全賴肝血滋潤才能轉(zhuǎn)搖如意，束骨得力，失卻濡養(yǎng)則馳縱不收，關(guān)節(jié)失約，會導(dǎo)致或加重膝痹的發(fā)生[8]。血供不足會導(dǎo)致股四頭肌等肌肉激活不足，影響膝周屈伸肌的均衡。膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力學(xué)平衡被破壞會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、半月板等區(qū)域負(fù)荷過重，進(jìn)而造成軟骨及骨的損傷，引發(fā)強(qiáng)烈炎癥生物因素刺激，導(dǎo)致正常的生理功能及結(jié)構(gòu)受到損害[9]。

腎藏精，在體合骨，《四圣心源·勞傷解》云：太陰不升，則水木沉陷，而精遺于下。脾氣升發(fā)的力量不足，就不能帶動腎精上行周流，充養(yǎng)骨髓。且精由肺氣清降、腎水收藏而來，若中焦土濕，戊土不降，金水不得收藏，陰精生化亦乏源?，F(xiàn)代有研究證明腎臟從不同層面、不同環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-靶腺軸功能，通過分泌不同的激素發(fā)揮對骨細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的調(diào)控作用，對軟骨下骨的重建有著積極作用。這也體現(xiàn)了腎精對骨有著重要影響[10]。

2.2 肝氣不升，濕熱下注是外在表現(xiàn) 陽火升于肝脾，在“一氣周流”的圓運(yùn)動中，癸水左升化生丁火的過程需要肝脾向上的推動作用，木中的溫氣為生火之母，其性勇悍而升，升則上達(dá)而化火，陷則下郁而生熱。當(dāng)濕氣困脾時，木氣欲升而不能升，病則傳其所勝，反過來侵逼土位，陽氣變?yōu)橛魺醾饔谄⑼?，濕邪與郁熱搏結(jié)浸淫于下焦，是膝痹熱邪之來源。在外臨床局部表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅腫疼痛、屈伸不利、活動障礙、捫之則覺皮溫升高，全身表現(xiàn)多見倦怠乏力、心煩口干、苔黃膩脈滑數(shù)等。這股熱邪和本有向下趨勢的濕邪相結(jié)合，聚集于膝關(guān)節(jié)，此時正氣已虛，同氣相求[11]，外來之熱邪更易引動此伏邪，發(fā)為濕熱痹阻型的膝痹。正如黃元御在《四圣心源·歷節(jié)根源》中提到“雖原于客氣之侵陵，實(shí)由于主氣之感召”。

3 濕熱型膝痹的治療法則

濕、熱兩種邪氣為此病主要病理產(chǎn)物，臨床固當(dāng)投用苦寒之品，卻不可一味清熱祛濕，過用寒涼藥物。蓋因其根本病機(jī)是中氣虛衰，陽氣失去動力，不能正常流轉(zhuǎn)?！端氖バ脑础趥狻分赋?，“滋陰瀉火、伐削中氣”是醫(yī)家大忌。所以治療的要點(diǎn)是在培補(bǔ)中氣的同時兼顧他臟，尤其是升發(fā)肝木，令陽火升騰，再根據(jù)臟腑氣機(jī)流動的特點(diǎn)選取藥物，如“補(bǔ)肝血宜溫”等。當(dāng)中氣充實(shí)，斡旋得力，陽氣在臟腑內(nèi)可以正常流轉(zhuǎn)，自然濕熱分消，內(nèi)固外安。

3.1 扶土燥濕是主要手段 中土乃氣血之源，中氣所居，和濟(jì)水火，升降金木，全賴于斯?！端貑枴氛J(rèn)為脾主四肢肌肉，主行津液，主生血，是保證膝關(guān)節(jié)營養(yǎng)的重要一環(huán)。膝痹初期常因脾虛濕阻而發(fā)，中期脾氣生意濡弱，不能為胃行津液，精微物質(zhì)就難以運(yùn)行至膝部，正如《四圣心源·六氣解》中所說：濕旺氣郁，津液不行。而至末期濕氣難消進(jìn)一步加重脾虛，形成“脾虛-濕阻-脾虛”的惡性循環(huán)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多青中年即出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的患者多伴隨肥胖或血壓血脂的異常，此類患者發(fā)病原因當(dāng)責(zé)之于脾，這正是津液不運(yùn)，痰濁內(nèi)生而痹阻于關(guān)節(jié)的佐證，膝踝乃眾水之溪壑，濕邪下行，易淫泆于關(guān)節(jié)之內(nèi)，“水負(fù)則生，土負(fù)則死”，可見補(bǔ)土燥濕應(yīng)貫穿整個治療過程。補(bǔ)土之后，脾氣壯大，氣血才能充足；脾升而善磨，水谷腐熟，精氣得以滋生；鎮(zhèn)攝有權(quán)，水濕不能為患；氣助血行，蕩滌痰瘀，邪去才能正安。有研究證實(shí)，以骨內(nèi)靜脈瘀滯及其所致骨內(nèi)高壓的變化，可能在膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起重要作用，這也是濕邪的具體表現(xiàn)，而健脾方藥可明顯改善因脾虛證導(dǎo)致的外周微循環(huán)障礙[12]，《素問·逆調(diào)論》謂“是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》則云“陽化氣，陰成形”，濕為陰邪，脾陽恢復(fù)，則血中溫氣能蕩滌濕邪，陰去陽復(fù)，柔則養(yǎng)筋，正是膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常功能的基礎(chǔ)。方劑選用黃芽湯合四妙丸加減，黃芽湯由人參、干姜、茯苓、甘草組成，方中參、姜崇陽補(bǔ)火，苓、甘培土瀉水，《長沙藥解》稱干姜“暖脾胃，調(diào)陰陽”“行郁降濁，消納飲食”，茯苓“利水燥土，最豁郁滿”，此方藥簡力宏，乃四維之根本。四妙丸從實(shí)慮虛，顧護(hù)津液。從肝脾腎三臟立論，其中牛膝補(bǔ)益肝腎，引血下行，蒼術(shù)得薏苡仁之助，重在利濕和胃，仍是一派“保胃氣，存津液”、從土治水之意，黃柏善清下焦熱邪，原用于治療陽明痿證，如今運(yùn)用于濕熱型膝痹，正體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的思想內(nèi)涵[13]。

除中藥內(nèi)服外，“一氣周流”理論也可指導(dǎo)針灸與推拿的治療?！督疳樫x》云“觀夫針道，捷法最奇”，肝主一身之筋，脾胃同主四肢，在急性發(fā)作期針刺這兩經(jīng)穴位可以升發(fā)陽氣，柔筋止痛。王明杰等[14]通過調(diào)理肝脾，選用犢鼻、血海、梁丘、鶴頂、陰陵泉、陽陵泉、懸鐘等脾胃肝膽之氣循行之處，針刺后評估患者疼痛以及膝關(guān)節(jié)活動度情況，取得良好效果。《素問·萎論》提出“肝主一身之筋膜”，說明肝可以滋養(yǎng)、調(diào)節(jié)筋的活動。李晨春等[15]繼承孫樹椿經(jīng)驗(yàn)，從肝論治，提出“五部七穴松筋法”，對膝關(guān)節(jié)周圍攣縮的筋結(jié)進(jìn)行全方位的查找、松解以減緩筋攣，恢復(fù)關(guān)節(jié)平衡，疏通經(jīng)絡(luò)、柔順筋結(jié)，成效令人滿意。現(xiàn)代研究證明，肝主疏泄、藏血的功能與晝夜節(jié)律密切相關(guān)，晝夜節(jié)律協(xié)調(diào)的吸收和合成是保持骨骼健康的關(guān)鍵，庶幾可以佐證膝痹應(yīng)從肝脾論治[16]，只要肝陽生發(fā)、脾津得行，則膝痹斷不至為害。

3.2 達(dá)木通陽是輔助途徑 《素問·經(jīng)脈別論》載：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”《四圣心源·六氣解》云：土氣不升，固賴木氣以升之。精微物質(zhì)以及氣血通過脾胃的消磨產(chǎn)生，又通過肝的疏泄功能供養(yǎng)經(jīng)筋以濡養(yǎng)，只有當(dāng)肝脾的氣血充足，功能正常，經(jīng)筋得到充分營養(yǎng)，才能發(fā)揮其束骨利關(guān)節(jié)的作用，膝又為筋之府，其運(yùn)動尤為依賴經(jīng)筋。肝主疏泄的功能是建立在肝血秉溫升之性的基礎(chǔ)上，若陰邪為患，水寒土濕，左路木火不能順其本性而生發(fā)，則木氣下陷克土。張錫純指出：“肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行于周身以致郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯而作熱作痛”?！端貑枴げ貧夥〞r論》提出了治療之法“肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，酸瀉之?！秉S元御提出的“生肝脾以助生長”與之一脈相承，具體應(yīng)用于濕熱型膝痹，則應(yīng)在扶助脾胃的基礎(chǔ)上應(yīng)用辛溫藥物舒達(dá)木氣以令陽氣流轉(zhuǎn)升騰、氣血敷布。辛味藥能走竄，正合肝欲升散之性，故用之以補(bǔ)肝。血以溫升為性，其溫氣源于坎陽，故用溫藥以溫燥脾腎。水暖木榮，生發(fā)而不郁塞，膝腘得陽氣溫煦，精血敷布，然后痛痹可以消矣。

方劑選用天魂湯化裁，溫中有升，順木氣之性，以培陽火之源，與血周流一身，使機(jī)關(guān)得利，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動自如。天魂湯是黃元御用于旋轉(zhuǎn)脾土升陽之劑，是由黃芽湯加附子、桂枝組成，附子溫腎，使腎水中的一線陽根得以秘藏，“桂附配伍”扶陽達(dá)木，“苓桂配伍”燥土疏木，諸藥配伍，從左翼升達(dá)肝腎。而“土氣不升，固賴木氣以升之”，臨床可加入川芎、當(dāng)歸、芍藥等通養(yǎng)肝血之藥，《長沙藥解》稱桂枝“入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣”；當(dāng)歸養(yǎng)血滋肝，清風(fēng)潤木；川芎能搜肝氣，補(bǔ)肝血，潤肝燥，補(bǔ)風(fēng)虛，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)表明關(guān)節(jié)內(nèi)注射川芎嗪能促進(jìn)軟骨基質(zhì)蛋白多糖生成[17]；芍藥“入肝家而清風(fēng)，伸腿足之?dāng)伡薄?。倘若疾病日久，血絡(luò)不通，還可加入通絡(luò)藥物如威靈仙之類。疾病后期或遇年老精虧，腎虛髓空之人，應(yīng)再使用骨碎補(bǔ)、杜仲、黃精等藥補(bǔ)益精血，強(qiáng)腎壯骨。

4 典型病案

患者女性，68歲，2021年8月10日初診?；颊咦允鲭p膝關(guān)節(jié)疼痛活動受限近1年。查體：間歇性跛行，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，皮色稍紅，皮溫略高，膝內(nèi)側(cè)間隙壓痛明顯，叩痛陽性，浮髕試驗(yàn)陽性。刻下癥見：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，皮溫升高，活動受限，食欲減退，脘痞不舒，兩脅時有脹痛，夜間心煩眠差，便溏，舌暗，苔黃膩，有齒痕，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦數(shù)。體溫：36.8℃。西醫(yī)診斷為膝骨關(guān)節(jié)?。p膝），中醫(yī)診斷為膝痹（濕熱瘀阻、脾虛肝郁證），予以中藥口服。方藥如下：茯苓 10 g，甘草 6 g，白術(shù) 12 g，柴胡 9 g，干姜9 g，蒼術(shù) 12 g，牛膝 9 g，生薏苡仁 20 g，關(guān)黃柏 6 g，桂枝 9 g，炒白芍 10 g，麥冬 9 g，玄參 9 g，當(dāng)歸 10 g，香附6 g，綿萆薢10 g，澤蘭10 g。

2021年8月24日2診，自述癥狀改善明顯，疼痛腫脹明顯減輕但仍存，大便成形，眠可。詢問仍有家中站立行走等活動。查體：雙膝內(nèi)側(cè)仍有壓痛，局部皮溫未見異常。舌暗，苔薄黃，齒痕減輕，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦數(shù)。遂囑患者務(wù)必休息，察其舌脈，乃氣滯血瘀之象，當(dāng)活血通絡(luò)，遂在前方基礎(chǔ)上加入丹參10 g，威靈仙6 g。

2021年9月14日3診，自訴疼痛腫脹較之初次基本消失，正常生活無礙。囑患者繼服前方1周，鞏固療效。

按語：患者年老體衰，中氣虧虛無力運(yùn)化水谷，氣血精無以布散周身。加之平素久處濕地，情志不暢，久久濕邪中阻，肝氣不升，郁而化火，濕邪隨之下陷，流于膝關(guān)節(jié)，或有外感熱邪，而發(fā)為膝痹。濕邪阻滯則活動受限，熱邪交織則發(fā)熱疼痛。肝膽通氣，根據(jù)“一氣周流”理論，厥陰風(fēng)木不升則少陽相火不降，證見兩脅疼痛，煩躁難眠則不足為奇。據(jù)癥舌脈予天魂湯合四妙丸加減斡旋中軸，方中苓、姜、術(shù)、草補(bǔ)益脾陽，健運(yùn)中州，令其左旋生發(fā)之力帶動乙木，桂枝升達(dá)肝木而通利關(guān)節(jié)，使血中溫升之性得復(fù)，白芍善能清風(fēng)潤木，合當(dāng)歸以養(yǎng)肝體，復(fù)肝用。萆薢、澤蘭利水通陽，急治其標(biāo)。葉天士于《外感溫?zé)崞酚休d：“通陽不在溫，而在利小便”，兩藥配伍能使?jié)駸釓男”愣?，為氣機(jī)的流轉(zhuǎn)減輕阻力。再用柴胡降相火，玄參、麥冬助肺胃右降，陰精自然產(chǎn)生，一氣之循環(huán)方能恢復(fù)。方證契合，故獲顯效。2診時考慮患者氣滯血瘀，徒升肝脾恐難速愈，故加入活血祛瘀之丹參、紅花，加強(qiáng)祛邪之功?，F(xiàn)代研究表明，丹參酮IIA通過擴(kuò)張動脈，降低血液黏度，修復(fù)受損血管內(nèi)皮細(xì)胞從而發(fā)揮活血化瘀功效，威靈仙具有消炎鎮(zhèn)痛保護(hù)軟骨等作用，是骨關(guān)節(jié)炎常用要藥[18-19]。兩次診療立法之意均在斡旋周身一氣，分消濕熱，根植于此病基本病機(jī)“濕阻中土，肝氣不升”用藥，故患者癥狀得到顯著改善。

5 結(jié)語

濕熱型膝痹病位雖在膝，但治療不能夠局限于膝，要看到其五臟中氣虧損，濕氣偏盛的根本病機(jī)，瀉濕除熱以補(bǔ)中氣，恢復(fù)氣機(jī)的正常流動是關(guān)鍵所在。本法的臨床意義在于不單單著眼于膝關(guān)節(jié)局部的治療，而是站在調(diào)氣的角度遣方組藥，升乙木以清郁熱，建脾胃而復(fù)升降，在很大程度上解決了應(yīng)用苦寒藥物敗胃致中焦更虛的弊病，且在急性期與清熱利濕的基本治療法則并無矛盾，兩者可以得兼；在亞急性期或緩解期則能對應(yīng)濕熱型膝痹本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，恢復(fù)陽氣的流轉(zhuǎn)，加速膝關(guān)節(jié)皮、肉、筋、骨的恢復(fù)。此法以“一氣周流”為核心，對疾病發(fā)生轉(zhuǎn)歸的每個過程都進(jìn)行探究和思考，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，注重一氣流通在人身的重要地位，以期更好地解決濕熱型膝痹帶來的病痛。