張 慶，姬文帥，孔欣欣，杜 琛，王海峰

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000

2.呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心，河南 鄭州 450000

3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000

喘證即氣喘、喘息，是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥為臨床特征的病癥[1]。喘證可見于多種急慢性疾病過程中，如肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺源性心臟病等[2]。喘證的名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機(jī)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·五閱五使》：“肺病者，喘息鼻張”；《靈樞·本臟》：“肺高則上氣，肩息咳”。經(jīng)后世醫(yī)家不斷地實(shí)踐和補(bǔ)充，已形成較為完善的治療喘證的理法方藥體系，值得推廣[3]。《普濟(jì)方》博引明代及以前各家方書，載方6 萬余首，保存了極為珍貴的醫(yī)方資料，為中醫(yī)藥學(xué)者了解和運(yùn)用相關(guān)方劑治療疾病提供了有力的支撐。因此，研究《普濟(jì)方》中治療喘證方劑的用藥規(guī)律意義較大。

隱結(jié)構(gòu)模型可對無監(jiān)督數(shù)據(jù)進(jìn)行多維的聚類劃分，客觀地顯示出數(shù)據(jù)間的關(guān)系、揭示數(shù)據(jù)間隱藏的規(guī)律，已經(jīng)越來越多地被運(yùn)用于中藥組方規(guī)律的研究[4-5]。本研究基于關(guān)聯(lián)規(guī)則和隱結(jié)構(gòu)模型，探討《普濟(jì)方》中治療喘證方劑的用藥規(guī)律和組方特點(diǎn)，以期為臨床治療喘證提供值得借鑒的思路。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

中醫(yī)古籍電子數(shù)據(jù)庫的發(fā)展為中醫(yī)古籍的研究提供了便利。《書同文中醫(yī)中藥古籍大系》[6]匯集了歷朝各代經(jīng)典中醫(yī)中藥著作百余部，本研究在其收錄的《普濟(jì)方》中以 “喘”“肩息”“上氣”“氣上”為檢索詞進(jìn)行檢索，然后對照人民衛(wèi)生出版社于1959年出版的《普濟(jì)方》[7]進(jìn)行人工校對與補(bǔ)充，兩者信息不一致時(shí)，以實(shí)體書籍為準(zhǔn)。方劑來自于《普濟(jì)方》肺臟門（卷26、27、28）、喘嗽門（卷161、162）、喘門（卷163）、諸氣門（卷181、182、183、184）、嬰孩咳嗽喘門（卷387）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①功效主治中包括“喘”或“肩息”或“上氣”或“氣上”字樣；②有明確的藥物組成；③給藥途徑為內(nèi)服，劑型可包括湯劑、散劑、丸劑、膏劑、酒劑等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①未報(bào)告具體藥物組成或藥物缺失；②主治中雖包含“上氣”“氣上”等關(guān)鍵詞，但與治療喘證無關(guān)者；③理論論述未附方藥者；④方名、藥物組成相同，重復(fù)出現(xiàn)者只納入1 次。

1.4 數(shù)據(jù)處理

將符合標(biāo)準(zhǔn)的處方信息錄入Excel 2016 軟件，建立數(shù)據(jù)庫。錄入的數(shù)據(jù)包括處方名、出處、主治、藥物組成、劑型、制劑方法等信息。由1 名研究者進(jìn)行方劑信息的錄入，第2 名研究者進(jìn)行核對，以確保方劑信息的準(zhǔn)確性。

參照《中國藥典》[8]和《中華本草》[9]對中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，如“陳橘皮”“橘皮”規(guī)范名稱為陳皮，“官桂”“桂心”“紫辣桂”“桂”規(guī)范名稱為肉桂，“赤茯苓”“白茯苓”規(guī)范名稱為茯苓，“白檳榔”“檳榔仁”“大腹子”“雞心檳榔”規(guī)范名稱為檳榔，“漢防己”“大防己”規(guī)范名稱為防己，“大腹并子”“連皮大腹子”拆分為“大腹皮”和“檳榔”。明末以前，“浙貝母”“川貝母”均以“貝母”之名統(tǒng)稱[10]，《普濟(jì)方》成書于明初，本研究遵循原文統(tǒng)稱“貝母”。

參照《中國藥典》2020年版[8]和《中華本草》[9]對中藥的功效、性味歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范處理，其中藥性表示為“大寒”“微寒”的規(guī)范為寒，“大熱”規(guī)范為熱，“微溫”規(guī)范為溫。藥味“微苦”規(guī)范為苦。

通過Excel 2016 建立《普濟(jì)方》治療喘證的藥物二進(jìn)制表格，錄入出現(xiàn)頻率大于3%的藥物，每列代表一味藥，每行代表一首方劑，方劑中使用某藥物記為“1”，不使用記為“0”。由2 名研究者分別對以上數(shù)據(jù)處理過程進(jìn)行檢查和核對，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

使用IBM SPSS Statistics 25.0 軟件分析納入的721 首方劑的用藥味數(shù)分布；使用Excel 2016 統(tǒng)計(jì)方劑的劑型分布、藥物出現(xiàn)頻率，以及頻率＞3%的藥物的功效和性味歸經(jīng)分布。使用 IBM SPSS Modeler Subscription 1.0 軟件中的Apriori 算法對頻率＞3%的藥物開展關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最低條件支持度5.0%，最小規(guī)則置信度80.0%。使用Cytoscape 3.9 軟件對關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果進(jìn)行可視化展示。

使用Lantern 5.0 軟件中的雙步隱樹分析算法[11-12]，對頻率＞3%的藥物構(gòu)建隱結(jié)構(gòu)模型；結(jié)合專業(yè)知識(shí)對隱結(jié)構(gòu)模型中的隱變量進(jìn)行綜合聚類；使用泛連分析對綜合聚類結(jié)果進(jìn)行模型詮釋，設(shè)置累計(jì)信息覆蓋度為99%，以獲得聚類的主要組成藥物；采用貝葉斯信息準(zhǔn)則（bayesian information criterion，BIC）評價(jià)所得模型，絕對值越大表示所得模型越好。

2 結(jié)果

2.1 方劑用藥味數(shù)分布、劑型分布及用藥頻次和劑量分析

共納入《普濟(jì)方》治療喘證的方劑721 首，包括308 味中藥，總頻次5679 次。處方中藥味數(shù)1～34 味，平均（7.88±4.24）味 [95%CI(7.51，8.19)]，以9 味藥成方者最為多見，共78 首，占總方劑數(shù)的10.8%?！镀諠?jì)方》中治療喘證的處方用藥味數(shù)的中位數(shù)是7，第一四分位數(shù)是5，第三四分位數(shù)是10；用藥2～17 味藥的方劑共685 首，占總方劑數(shù)量的95.01%；單味藥、多于17 味藥的方劑分別占2.36%和2.64%。

納入的方劑有散劑386 首（53.54%）、丸劑205首（28.43%）、湯劑94 首（13.04%）、煎膏29 首（4.02%）、酒劑7 首（0.97%）。散劑中有煮散301 首（77.98%）、內(nèi)服散劑85 首（22.02%），丸劑中有蜜丸107 首（52.20%）、棗肉丸30 首（14.63%）、面丸17 首（8.30%）、姜汁丸14 首（6.83%）、其他丸劑37 首（18.05%）?！镀諠?jì)方》中煮散劑的描述多為“右為散、右為末、右細(xì)剉、右搗篩、右剉如麻豆大，水煎去滓”。將藥物制成粗末，水煎去滓服用者，稱為煮散[13]，因此部分方劑的方名雖為湯劑，但是制劑方法描述同煮散劑者，亦歸為煮散劑。

出現(xiàn)頻率＞3%的中藥有56 味，頻次4519 次，占藥物總頻次的79.57%。對湯劑和煮散劑的藥物劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每日服用劑量按方劑中藥物劑量比例進(jìn)行換算。剔除劑量不明確者及小兒用方，64 首湯劑、44 首煮散劑納入劑量統(tǒng)計(jì)。處方劑量的規(guī)范以《中國科學(xué)技術(shù)史·度量衡卷》為參照，按明制1 兩≈37.3 g[14]，1 升≈1000 mL[15]的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。以容積單位和非度量衡單位計(jì)量的藥物，參考仝小林等[16]實(shí)測研究結(jié)果，如杏仁70 個(gè)為23 g。頻率＞3%的中藥分布見表1。

表1 頻率＞3%的中藥分布Table 1 Distribution of traditional Chinese medicines with frequency ＞ 3 %

續(xù)表1

根據(jù)《中國藥典》2020年版[8]和《中華本草》[9]統(tǒng)計(jì)中藥的功效。功效分類主要參考《中藥學(xué)》[13]。頻率＞3%的中藥功效分布見表2，性味歸經(jīng)分布見表3。

表2 頻率＞3%的中藥功效分布Table 2 Distribution of efficacy of traditional Chinese medicines with frequency ＞ 3%

表3 頻率＞3%的中藥性味歸經(jīng)分布Table 3 Distribution of nature,flavor and channel tropism of traditional Chinese medicines with frequency ＞ 3%

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

對《普濟(jì)方》中治療喘證的721 首方劑中頻率＞3%的56 味藥物開展關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最低條件支持度5.0%，最小規(guī)則置信度80.0%，最大前項(xiàng)數(shù)5，篩選出強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則的藥物組合22 個(gè)。后項(xiàng)均為1 味藥，其中前項(xiàng)3 味藥的有5 個(gè)，前項(xiàng)2 味藥的有17 個(gè)。藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果見表4，支持度表示前項(xiàng)和后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，置信度表示后項(xiàng)跟隨前項(xiàng)出現(xiàn)的概率。設(shè)置最低條件支持度3.0%，最小規(guī)則置信度60.0%，最大前項(xiàng)數(shù)1，獲得關(guān)聯(lián)規(guī)則63 個(gè)，使用Cytoscape 3.9 軟件進(jìn)行可視化展示，結(jié)果見圖1（兩節(jié)點(diǎn)間線條越粗表示同時(shí)出現(xiàn)的概率越大）。

圖1 頻率＞3%的中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)Fig.1 Network of association rules of traditional Chinese medicines with frequency ＞ 3%

表4 頻率＞3%的中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 4 Analysis of association rules of traditional Chinese medicines with frequency ＞ 3%

2.3 基于隱結(jié)構(gòu)模型的組方規(guī)律分析

將《普濟(jì)方》中治療喘證的721 首方劑中頻率＞3%的中藥作為顯變量進(jìn)行模型學(xué)習(xí)，共得到隱變量17 個(gè)，分別記為Y0、Y1、Y2…Y17。所有隱變量均有2 個(gè)隱類，共計(jì)隱類34 個(gè)。所得模型BIC評分為-11 662.68。建立的隱結(jié)構(gòu)模型見圖2，線條越粗代表兩節(jié)點(diǎn)間相互信息越大。

圖2 頻率＞3%的藥物隱結(jié)構(gòu)模型分析Fig.2 Latent structure model of Chinese medicines with frequency ＞ 3%

對17 個(gè)隱變量進(jìn)行綜合聚類，可聚為8 類，分別記為Z1、Z2…Z8。以Z1 為例，包含隱變量Y1、Y6、Y11、Y12，累計(jì)信息覆蓋度達(dá)到99%的藥物為麻黃、茯苓、甘草、陳皮、桑白皮、紫蘇葉、石膏、苦杏仁、酒，其主要功效是宣肺散寒、解表清里，核心方劑是華蓋散、麻杏石甘湯，可推測出所屬證型為表寒肺熱證。各綜合聚類模型的BIC 評分范圍為-4 879.43～-3 467.23，評分絕對值較高，表示模型較好。隱結(jié)構(gòu)綜合聚類結(jié)果見表5。

表5 隱結(jié)構(gòu)綜合聚類分析Table 5 Comprehensive clustering of latent structure

3 討論

《普濟(jì)方》收載了明代及明代以前的重要的醫(yī)學(xué)典籍，其中包括了豐富的歷代治療喘證的論述和方藥?；谏鲜鰯?shù)據(jù)挖掘結(jié)果，對《普濟(jì)方》治療喘證的組方用藥規(guī)律進(jìn)行分析?！镀諠?jì)方》治療喘證的方劑劑型以煮散劑最多，占比47.02%，丸劑和湯劑次之，分別占28.43%和7.91%。《普濟(jì)方》治療喘證的藥物使用頻次最多的是生姜，其次為甘草、苦杏仁、人參、陳皮、肉桂、茯苓等。對藥物劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，湯劑常將藥物一次性完全煎煮，用藥劑量大，用水以升斗計(jì)。煮散則制成粗散后分多次煎煮服用，每日劑量較小，用水多以盞計(jì)，但療程更長，根據(jù)總量和每日劑量計(jì)算煮散療程為1～28 d，平均（8.7±6.3）d。湯劑多屬大劑量用藥，對于急危重癥或疾病急性發(fā)作階段，量大藥簡方能力專效宏，迅速起效，挽救危亡，但應(yīng)中病即減、即止?！镀諠?jì)方》中方劑多配伍生姜、甘草、蜂蜜等有解毒作用的藥物，一些炮制方法亦可起到減毒作用，如杏仁“湯浸去皮尖雙仁炒微黃”、半夏“湯浸”“姜汁制”。

《普濟(jì)方》治療喘證的中藥功效多為止咳平喘、化痰、補(bǔ)虛，藥性以溫藥最多，藥味以辛味、苦味、甘味最多，歸經(jīng)多歸肺經(jīng)、脾經(jīng)。肺主氣、司呼吸，喘證的病位在肺。脾主運(yùn)化水谷精微，為后天之本，脾氣健運(yùn)則人體正氣旺盛，病邪易除。此外脾主運(yùn)化水液，可協(xié)同肺臟通調(diào)水道的生理功能，從而有助于去除痰飲等病理產(chǎn)物?？辔赌苄?、能燥，常見于降泄肺氣、燥濕化痰的藥物，這從側(cè)面說明痰飲是喘證的重要病理因素，與隱結(jié)構(gòu)綜合聚類分析的結(jié)果相互印證?！镀諠?jì)方·肺臟門》言：“形寒、寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”。臨床中喘證多由傷寒感冒觸發(fā)伏邪引起，寒者熱之，故《普濟(jì)方》治療喘證多用辛溫以解表，用甘溫以助陽。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析共獲得強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則22 個(gè)，其中半夏＋陳皮＋甘草→生姜、半夏＋陳皮→生姜、麻黃＋陳皮→苦杏仁、半夏＋茯苓→生姜、五味子＋半夏→生姜的置信度較高，半夏＋甘草→生姜、麻黃＋生姜→甘草、半夏＋肉桂→生姜、半夏＋人參→生姜的支持度較高，半夏＋陳皮→生姜的置信度和支持度均較高。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中出現(xiàn)的藥物與高頻藥物基本一致，主要是二陳湯、三拗湯的組成藥物。二陳湯出自《和劑局方》，制方主以燥濕化痰，輔以理氣和健脾利濕，為祛痰方的基本結(jié)構(gòu)[17]?！镀諠?jì)方·喘嗽門》言：“諸方定喘嗽，皆以三拗湯為主，麻黃散冷，杏仁下氣，甘草和中故也”?，F(xiàn)代研究表明[18-20]，二陳湯合三拗湯在慢性支氣管炎、肺炎、咳嗽變異性哮喘的臨床治療中有較好的療效，這與本研究的結(jié)果相一致。

本研究基于相關(guān)專業(yè)知識(shí)，對34 個(gè)隱變量進(jìn)行綜合聚類，共聚為8 類，隱結(jié)構(gòu)分析提示：①治療喘證應(yīng)當(dāng)注重審證求因，去除病邪。本病的病邪或?yàn)轱L(fēng)寒，或?yàn)樘禎袼?。Z1、Z2 中的隱變量Y6（麻黃、苦杏仁、石膏）、Y7（細(xì)辛）、Y13（生姜、半夏、蜂蜜、大棗）均提示風(fēng)寒襲肺、營衛(wèi)不和是本病的誘因之一，Z1 中的隱變量Y6 可解表清里，治療表寒肺熱證，Z2 中的隱變量Y6、Y7、Y13 可解表蠲飲，共同治療外寒內(nèi)飲證。隨著疾病的進(jìn)展，痰濕、水飲成為主要病理因素，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注重燥濕化痰、清熱化痰、瀉肺逐飲，根據(jù)病情各有側(cè)重。如Z3 中的隱變量Y12（陳皮、紫蘇葉、紫蘇子、厚樸）、Y16（青皮、木香）、Y17（皂莢、白礬）主要功效為理氣健脾、燥濕化痰，共同治療痰濁阻肺證。Z4 中的隱變量Y0（人參、桔梗、柴胡、黃芩）、Y5（貝母、阿膠、烏梅、知母、天冬）、Y14（枳殼、訶子、大腹皮、前胡）主要功效為清熱化痰、斂肺平喘，可治療痰熱壅肺證。Z5 中的隱變量Y9（干姜、附子、花椒、吳茱萸）、Y10（葶藶子、防己、馬兜鈴）、Y15（檳榔、大黃、木通、郁李仁）主要功效為溫化水飲、利水逐飲、瀉肺平喘，用于治療飲停胸脅證。②《類證治裁》言肺為氣之主，腎為氣之根。積月歷年，喘出于肺氣之虛極，真元耗損，喘出于腎氣之上奔。《普濟(jì)方》治療喘證還注重選用益氣養(yǎng)陰、溫補(bǔ)肺腎的藥物。如Z6 中的隱變量Y8（肉桂、當(dāng)歸、鐘乳石）可溫補(bǔ)下元，Y12（陳皮、紫蘇葉、紫蘇子、厚樸）、Y13（生姜、半夏、蜂蜜、大棗）、Y14（枳殼、訶子、大腹皮、前胡）可降氣祛痰，共同治療上實(shí)下虛證。Z7 中的隱變量Y2（麥冬、生地黃、黃芪）、Y3（五味子）、Y5（貝母、阿膠、烏梅、知母、天冬）、Y13（生姜、半夏、蜂蜜、大棗）的主要功效是益肺氣、養(yǎng)肺陰，可共同治療肺氣虛證。Z8 中的隱變量Y7（細(xì)辛）、Y8（肉桂、當(dāng)歸、鐘乳石）、Y9（干姜、附子、花椒、吳茱萸）的主要功效是補(bǔ)火助陽、溫肺化飲、溫腎納氣，可共同治療肺腎氣虛證。

“以方（藥）測證”是研究古籍辨證思維、探索臨床證候診斷的有效方法[21-22]。Z1～Z8 經(jīng)過隱類權(quán)重計(jì)算后提示，Z1 含華蓋散、麻杏石甘湯，Z2 含小青龍湯，Z3 含二陳湯、半夏厚樸湯，Z4 含桑白皮湯，Z5 含葶藶大棗瀉肺湯、小半夏湯，Z6 含蘇子降氣湯，Z7 含生脈散、補(bǔ)肺湯、九仙散，Z8 含苓甘五味姜辛湯、參附湯，推測其對應(yīng)的證候分別為表寒肺熱證、外寒內(nèi)飲證、痰濁阻肺證、痰熱壅肺證、飲停胸脅證、上實(shí)下虛證、肺氣虛證、肺腎氣虛證。

綜上所述，《普濟(jì)方》中治療喘證方劑用藥性偏溫，味偏辛、苦、甘，側(cè)重應(yīng)用歸肺經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)和具有補(bǔ)虛、止咳平喘、化痰功效的藥物?？赏茢喑龃C病位在肺，與脾、胃密切相關(guān)，治療以益氣養(yǎng)陰、止咳平喘為主，同時(shí)結(jié)合辨證選用解表散寒、燥濕化痰、清熱化痰、瀉水逐飲、理氣健脾、補(bǔ)肺益氣、補(bǔ)腎納氣類藥物。本研究結(jié)果符合實(shí)喘以祛邪利氣為主，虛喘以培補(bǔ)攝納為主的喘證治療原則，可為中醫(yī)藥治療喘證提供參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突