譚 瑤，王軍文*，鄧玉霞，龔 霞，謝小麗，張予晉，劉 坤

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208

2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005

3.益陽市第四人民醫(yī)院，湖南 益陽 413000

獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病，acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）作為一種威脅人類生命健康的傳染性疾病，針對其治療策略的探索從未停止。高效抗反轉錄病毒療法（highly activeantiretroviral therapy，HAART）可以有效減少人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的復制，降低艾滋病死亡率，但無法使艾滋病得到根本治愈。由于穩(wěn)定的病毒感染細胞儲庫持續(xù)存在，HAART 中斷容易導致病毒血癥的快速反彈，或引發(fā)不良反應[1-2]。近年來，中醫(yī)藥積極參與艾滋病防治研究進程，在解除患者痛苦、降低抗病毒不良反應、提高臨床療效等方面發(fā)揮了積極作用。湘A1顆粒是根據(jù)湖南省艾滋病患者體質研制的中藥方劑，由山藥、茯苓、藿香、茵陳、連翹、石菖蒲、白蔻仁、虎杖、滑石、川木通、薄荷、薏苡仁、白花蛇舌草、甘草組成，治療艾滋病已10 余年，取得了確切的臨床效果。前期研究證實，其在提升免疫缺陷型小鼠T 細胞亞群、提高脾虛濕盛證艾滋病患者臨床療效等方面作用顯著，并具有較好的安全性[3-4]，但具體作用機制尚未明確。各類免疫細胞分泌的細胞因子對清除炎癥介質、減輕感染、維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)、改善免疫功能等方面具有重要影響[5]，細胞因子療法是艾滋病治療策略的重要途徑。因此，本研究通過臨床觀察，明確湘A1顆粒促進HIV/AID患者免疫水平的療效。同時，以轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、γ 干擾素（interferon γ，IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α）4 種重要細胞因子為切入點，旨在探尋湘A1顆粒治療艾滋病發(fā)揮免疫調節(jié)作用的具體機制，為湘A1顆粒的進一步推廣應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年12月在益陽市第四人民醫(yī)院就診的、符合納入標準的HIV/AIDS患者68 例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組（35 例）與對照組（33 例），最終脫落14 例，完成研究54 例。本研究經湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準并備案（No.2020-KY-008）。

1.2 艾滋病診斷標準及中醫(yī)證型診斷標準

艾滋病診斷標準參照《中國艾滋病診療指南（2018 版）》[6]：（1）HIV 抗體篩查試驗陽性和HIV補充試驗陽性（抗體補充試驗陽性或核酸定性檢測陽性或核酸定量＞5000 拷貝/mL）；（2）HIV 分離試驗陽性。

脾虛濕盛證診斷參照《中醫(yī)證候鑒別診斷學（第二版）》[7]中脾虛濕盛證標準：脘腹痞悶，飲食減少或不思飲食，肢體困重，大便溏泄，面色萎黃，甚者肢體浮腫，舌淡或胖，苔白膩，脈濡緩。

1.3 納入標準

（1）符合疾病及證型診斷標準；（2）年齡18～65 歲；（3）患者自愿并簽署知情同意書；（4）既往無慢性器質性病變。

1.4 排除標準

（1）不符合診斷標準及證型標準者；（2）妊娠期及哺乳期婦女；（3）長期或大劑量服用皮質類固醇、細胞毒類藥物、免疫抑制劑者；（4）合并嚴重免疫系統(tǒng)疾病或腫瘤者；（5）合并有嚴重內臟疾病或精神疾病者；（6）吸毒者或正在接受戒毒治療者；（7）對受試藥物過敏者。

1.5 脫落標準

（1）依從性不佳，未堅持服藥及檢查者；（2）治療期間失訪者；（3）患者主觀意愿退出試驗；（4）死亡。

1.6 治療方法

兩組HAART 方案均為口服齊多夫定片（安徽貝克生物制藥有限公司生產，300 mg×1 片，批號H20113554），1 片/次，2 次/d；口服拉米夫定片（吉斯凱制藥有限公司生產，100 mg×1 片，批號H20030581），1 片/次，1 次/d；口服依非韋倫片（安徽貝克生物制藥有限公司生產，600 mg×1 片，批號H20193132），1 片/次，1 次/d。

治療組采用HAART＋湘A1顆粒（15 mg×1包），1 包/次，沖服，2 次/d；對照組采用HAART＋湘A1顆粒模擬劑（15 mg×1 包）1 包/次，沖服，2 次/d。湘A1顆粒及模擬劑均由湖南國華有限公司生產，兩者外形、包裝、顏色、質地均一致。兩組均連續(xù)治療6 個月。

1.7 臨床療效評價標準

將療效等級分為顯效、有效、無效3 個等級。（1）顯效：癥狀體征明顯改善，癥狀體征總積分下降≥1/3；（2）有效：癥狀體征好轉，癥狀體征總積分下降＜1/3；（3）無效：癥狀體征無改善，或出現(xiàn)加重，癥狀體征總積分無下降或出現(xiàn)增加。

總有效率＝(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)

1.8 評價指標

1.8.1 癥狀體征積分 根據(jù)中醫(yī)《HIV/AIDS 癥狀體征積分表》[8]，對艾滋病常見的中醫(yī)主要癥狀如“發(fā)熱、乏力”，次要癥狀如“惡心、脫發(fā)”，主要體征如“皮疹、皰疹”等發(fā)生嚴重程度進行評價。癥狀體征總積分為0～132 分，積分越高則患者癥狀體征越明顯。

1.8.2 生存質量分值 根據(jù)《HIV/AIDS QOL-46》[9]，以身體、心理、社會生活、一般感覺4 個維度評價患者治療前后生活質量的變化，4 個維度分值相加為總分。量表總分為46～230 分，總分越高表明患者生存質量越優(yōu)。

1.8.3 CD4+T 淋巴細胞計數(shù) 分別于治療前及治療后采集兩組患者外周靜脈血3 mL，使用流式細胞術檢測CD4+T 淋巴細胞計數(shù)。

1.8.4 血清TGF-β1、IL-10、IFN-γ、TNF-α 水平 采用EDTA 抗凝采血管分別于治療前和治療后抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，以3000 r/min 離心10 min，取上清液進行檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測血清TGF-β1、IL-10、IFN-γ、TNF-α 水平，操作按照試劑盒說明書進行。

1.9 安全性分析

觀察兩組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能指標變化情況，記錄上述指標出現(xiàn)異常的次數(shù)及具體數(shù)值。

1.10 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0 軟件進行分析，計量資料以±s表示，符合正態(tài)性、方差齊性使用t檢驗，其中組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布使用秩和檢驗。計數(shù)資料比較使用χ2檢驗。檢驗水平α＝0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

本研究共入組54 例，其中治療組28 例，對照組26 例。治療組男性22 例，女性6 例。平均年齡（42.96±11.97）歲，平均病程為（3.21±2.03）年；對照組26 例，男性21 例，女性5 例，平均年齡（43.23±12.41）歲，平均病程（3.55±2.19）年。兩組患者在性別、年齡、平均病程方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

治療6 個月后，對照組總有效率為69.23%，治療組總有效率為92.86%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結果見表1。

表1 兩組臨床療效比較(±s)Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups(±s)

表1 兩組臨床療效比較(±s)Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups(±s)

與對照組比較，*P＜0.05*P ＜ 0.05 vs control group

組別 n/例 顯效/例 有效/例 無效/例 總有效率/%對照 26 8 10 8 69.23治療 28 15 11 2 92.86*

2.3 兩組癥狀體征積分比較

兩組治療后較治療前癥狀體征積分均顯著降低（P＜0.05），治療組較對照組下降更為明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀體征積分比較(±s)Table 2 Comparison on symptom and sign scores between two groups(±s)

表2 兩組癥狀體征積分比較(±s)Table 2 Comparison on symptom and sign scores between two groups(±s)

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：△P＜0.05，下表同*P ＜ 0.05 vs same group before treatment;:△P ＜ 0.05 vs control group after treatment,same as below tables

組別 n/例 癥狀體征積分治療前 治療后對照 26 7.42±5.51 4.69±3.43*治療 28 6.46±3.65 2.93±1.99*△

2.4 兩組生存質量分值比較

與治療前相比，兩組治療后生存質量分值均得到明顯提高（P＜0.05），治療組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生存質量分值比較(±s)Table 3 Comparison on scores of life quality between two groups(±s)

表3 兩組生存質量分值比較(±s)Table 3 Comparison on scores of life quality between two groups(±s)

組別 n/例 生存質量分值治療前 治療后對照 26 147.42±18.74 179.19±16.45*治療 28 149.61±20.33 206.25±17.09*△

2.5 兩組CD4+T 細胞計數(shù)比較

兩組治療后較治療前CD4+T 細胞計數(shù)均明顯上升（P＜0.05），治療組治療后與對照組比較差異明顯（（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組CD4+T 細胞計數(shù)比較(±s)Table 4 Comparison on CD4+T cell count between two groups(±s)

表4 兩組CD4+T 細胞計數(shù)比較(±s)Table 4 Comparison on CD4+T cell count between two groups(±s)

組別 n/例 CD4+T 細胞計數(shù)/(個·μL-1)治療前 治療后對照 26 272.15±166.41 384.77±178.14*治療 28 278.35±162.24 491.54±134.31*△

2.6 兩組血清TGF-β1、IL-10、IFN-γ、TNF-α 水平比較

與治療前比較，兩組血清TGF-β1、IL-10 水平均明顯降低（P＜0.05），IFN-γ 水平均明顯提高（P＜0.05）；治療后，治療組較對照組血清TGF-β1、IFN-γ、IL-10 水平具有明顯差異（P＜0.05）。兩組治療前后血清TNF-α 水平均無明顯差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組TGF-β1、IL-10、IFN-γ、TNF-α 比較(±s)Table 5 Comparison on TGF-β1,IL-10,IFN-γ and TNF-α between two groups(±s)

表5 兩組TGF-β1、IL-10、IFN-γ、TNF-α 比較(±s)Table 5 Comparison on TGF-β1,IL-10,IFN-γ and TNF-α between two groups(±s)

組別 n/例 時間 TGF-β1/(ng·mL-1)IL-10/(pg mL-1)IFN-γ/(pg mL-1)TNF-α/(pg mL-1)對照 26 治療前 17.21±4.68 6.24±1.74 5.23±2.09 0.69±0.31治療后 14.51±2.83* 5.12±1.72* 7.09±2.49* 0.62±0.26治療 28 治療前 17.46±4.76 5.91±2.44 5.71±2.41 0.72±0.24治療后 12.67±2.09*△ 3.65±1.57*△ 8.57±2.33*△ 0.65±0.28

2.7 安全性分析

兩組患者治療期間及治療后血常規(guī)、肝腎功能指標均未出現(xiàn)異常，治療組與對照組治療方案均具有較好的安全性。

3 討論

截至2019年底，全球現(xiàn)存活HIV/AIDS患者約為3800 萬例，較2018年新增感染者170 萬例，東非和南非為疫情最嚴重地區(qū)[10]。我國艾滋病性病疫情報告顯示，全國截至2020年底現(xiàn)有105.3 萬報告存活的HIV 感染者，累計報告死亡病例35.1 萬，性傳播仍為其主要傳播途徑[11]。根據(jù)目前的流行病學調查，盡管隨著HAART 的廣泛應用，艾滋病流行態(tài)勢得到了一定扼制[12]，但由于病毒變異快、無法獲得有效的預防疫苗和根本治愈手段，以及HAART 易導致不良反應及耐藥等問題，“終結艾滋病”的目標任重而道遠，以現(xiàn)有治療手段離實現(xiàn)這一目標尚有一定距離[13]。尋找艾滋病新靶點、開辟安全有效并具有性價比的艾滋病治療路徑是防治艾滋病研究發(fā)展的重要方向[14]。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學參與艾滋病防治研究迄今已30余年，積累了一定的經驗，也達成了一定的共識。中醫(yī)藥將艾滋病歸于“疫病”“伏氣溫病”范疇。其發(fā)病過程可概括為艾毒侵襲，正邪交爭，耗傷正氣，元氣漸虧，繼而機體日損，最后導致臟腑氣血陰陽虛衰[15]?！端貑枴吩唬骸捌⑴c胃以膜相連?！逼⑴c胃位于腹中，相鄰而居，兩者相互配合，共同發(fā)揮著消化吸收飲食物、輸布精微的功能。人體先天稟賦有賴于腎臟所生元氣的滋養(yǎng)，而后天生命活動延續(xù)和精氣血津液的旺盛則有賴于脾胃充養(yǎng)，因此稱脾胃為“后天之本”。脾胃功能的盛衰直接影響了人體的生理發(fā)展和病理情況。艾毒侵襲，首先侵犯脾臟，傷及后天之本，導致脾胃運化受納功能失調[16]。脾胃受損，無以化生氣血津液，氣血乏源而虛，機體形神失養(yǎng)，則出現(xiàn)精神萎靡、形容消瘦、乏力等癥；脾失運化、胃失受納，中焦功能失司，濕熱濁邪積聚中焦，熱邪犯胃則致嘔吐；濕邪壅盛、脾氣虧虛損及脾陽，則見脘腹脹滿、泄瀉、不思飲食；氣血津液滯而不行，形成瘀血、痰飲，導致局部疼痛、腫脹；又因脾胃為升降樞紐，脾胃化生和輸布功能受損，日久累及其他臟腑，最終會導致五臟六腑功能紊亂、消耗枯竭。此外，HIV/AIDS患者背負沉重的心理壓力，憂思過度，又會進一步消耗中氣，損傷脾胃，導致氣機失調，形成惡性循環(huán)。故而，在艾滋病的發(fā)病整個過程中，脾胃都占據(jù)著重要地位，脾胃的損害可導致氣血津液及其他臟腑諸多病證，必須加以顧護。湘A1顆粒組方源自《醫(yī)效秘傳》名方甘露消毒丹，結合了地區(qū)氣候特點、艾滋病病因病機、艾滋病脾虛濕蘊證患者體質特點進行化裁，以顧護中焦為重，健脾化濕、芳香開胃為主，藥物組成為山藥20 g、茯苓15 g、藿香10 g、茵陳15 g、連翹10 g、石菖蒲10 g、白蔻仁6 g、虎杖15 g、滑石15 g、川木通6 g、薄荷6 g、薏苡仁30 g、白花蛇舌草15 g、甘草6 g。全方以薏苡仁、山藥、茯苓為君藥，健脾益氣化濕，扶助中焦正氣；白蔻仁、藿香、石菖蒲、虎杖、茵陳、連翹、白花蛇舌草共為臣藥，其中白蔻仁、藿香、石菖蒲行氣化濕、悅脾和中，令氣暢濕行；虎杖、茵陳、連翹、白花蛇舌草清熱解毒、去中焦熱邪，以助君藥健脾祛濕之功；薄荷、木通、滑石為佐藥，利濕化濁，使邪有去路；甘草補脾益氣、調和諸藥。諸藥相合，補其中氣，滲其濕濁，行其氣滯，恢復脾胃收納健運之職，則諸癥自除。

目前，中醫(yī)藥提高HIV/AIDS患者免疫功能的評價標準主要以實驗室指標結合患者癥狀體征以及生存質量狀況等進行綜合分析。本研究結果顯示，經過連續(xù)治療6 個月，與治療前比較，兩組均可在一定程度上改善患者癥狀體征、提高生存質量、升高CD4+T 細胞水平，且治療組較對照組作用更加明顯。提示湘A1顆粒能夠促進HIV/AIDS患者的免疫調節(jié)，提高患者的臨床療效。實踐證明，中醫(yī)藥在改善HIV/AIDS患者生活質量、降低不良反應、調節(jié)免疫功能、延緩發(fā)病等方面發(fā)揮了重要作用，但對于其治療的作用機制尚無明確的科學闡釋[17-18]。深入開展中醫(yī)藥治療艾滋病機制研究，是增強中醫(yī)藥認可度、促進中醫(yī)藥在艾滋病治療中的參與度的必要路徑。近年來研究報道，細胞因子在維持免疫穩(wěn)態(tài)、干預炎癥反應以及調節(jié)HIV 感染等方面發(fā)揮重要作用，HIV 侵犯機體會導致異常免疫激活，引發(fā)免疫細胞因子的水平失調[19-20]。TGF-β1 具有多種功能，與機體免疫抑制相關，可以調控細胞的增殖、分化，干預腫瘤的發(fā)生與發(fā)展[21]。HIV-1 感染人體后，病毒粒子通過上調TGF-β1 表達水平，直接損害B 細胞活化與增殖，使其功能受損，并導致免疫系統(tǒng)紊亂[22]。在T 細胞的分化過程中，TGF-β1 信號通路與輔助性T 細胞（helper T cell，Th）聯(lián)系緊密，共同發(fā)揮重要作用。其既可以通過抑制Th1 細胞調控T 細胞分化，又能上調調節(jié)性T 細胞（regulatory T cell，Treg）表達，抑制T 細胞的產生和功能[23]。IL-10 主要由多種細胞產生，具雙向的免疫調節(jié)作用，既可以通過下調促炎細胞因子、共刺激分子等來抑制細胞介導的免疫，又可以促進B 細胞活化、促進CD8+T 細胞增殖與分化[24]。趙鵬[25]通過對比觀察HIV/AIDS患者及健康人血清TGF-β1、IL-10、CD4+T 細胞、CD8+T 細胞水平，發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者TGF-β1、IL-10 表達與CD4+T 細胞、CD8+T 細胞數(shù)量呈負相關性，TGF-β1 和IL-10 可作為判斷HIV/AIDS患者CD4+T 細胞和CD8+T 細胞數(shù)量的血清指標。IFN-γ 由T 細胞和活化的自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）響應病原體入侵而產生，能夠抑制包括HIV 在內的許多病毒的復制。高水平的IFN-γ 刺激CD4+T 淋巴細胞的克隆增殖，從而促進HIV 細胞免疫的誘導[26]。陳燕萍等[27]研究報道，IFN-γ 與HIV/AIDS患者機會性感染的發(fā)生關系密切，但對于疾病預后無明顯意義。TNF-α 與惡性疾病的進展具有重要聯(lián)系，具有誘導炎癥反應和細胞凋亡的作用，是HIV 感染早期和病毒控制不佳而導致惡化的重要表征[28]，其可以影響CD4+T 細胞的功能恢復，從而調節(jié)機體的免疫反應[29]。本研究結果顯示，湘 A1 顆粒聯(lián)合 HAART 在下調HIV/AIDS患者血清TGF-β1 和IL-10 水平表達方面具有優(yōu)勢，可以減少免疫抑制，促進免疫功能恢復。同時，可以有效提高IFN-γ 水平，恢復T 細胞活性，改善免疫調節(jié)。但其對于降低血清TNF-α 表達水平方面的作用有限。

綜上所述，湘A1顆粒在提高脾虛濕盛證HIV/AIDS患者臨床療效，改善臨床癥狀、提高生存質量和免疫調節(jié)等方面療效明確，可以有效促進患者免疫水平，其作用機制可能與降低TGF-β1、IL-10 表達，促進IFN-γ 細胞因子分泌相關。后期將進一步完善方案設計思路，進行多中心、大樣本臨床試驗，同時，開展細胞及動物試驗進行驗證和深入探討，旨在明確湘A1顆粒作用靶點，助力艾滋病新藥的研發(fā)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突