劉杰 盛逸瀾 余波

肌肉減少癥(肌少癥，sarcopenia)是一種以肌肉力量降低、骨骼肌質(zhì)量和數(shù)量減少以及身體活動(dòng)能力下降為特征，并可導(dǎo)致殘疾、生活質(zhì)量降低甚至死亡等嚴(yán)重后果的綜合征[1]，是一種漸進(jìn)性和廣泛性的骨骼肌疾病。肌少癥不僅與年齡有關(guān)，還與一系列長期疾病有關(guān)，病因復(fù)雜并相互影響，可分為原發(fā)性及繼發(fā)性肌少癥兩類，其中隨著個(gè)體衰老而發(fā)生的肌少癥稱為老年原發(fā)性肌少癥(senile primary sarcopenia，SPS)[2]。流行病學(xué)研究表明，在世界范圍內(nèi)60歲以上SPS的患病率超過5%，病人數(shù)目超過5000萬[3]，全球預(yù)計(jì)至2050年患病人數(shù)將高達(dá)5億[4]，2015年中國60歲及以上的SPS的平均患病率超過6.4%，隨著年齡的增長SPS的患病率快速上升[5]。SPS起病隱匿，但卻會(huì)引起機(jī)體功能障礙，增加老年人跌倒、失能和死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重?fù)p害老年人的生活質(zhì)量和健康，給我國醫(yī)療系統(tǒng)及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。本文對(duì)SPS的診斷及評(píng)估新進(jìn)展綜述如下。

1 SPS早期診斷的特異性指標(biāo)

SPS是增齡相關(guān)疾病，是環(huán)境和遺傳因素共同作用的復(fù)雜疾病，肌少癥的發(fā)病機(jī)制可能涉及如下多個(gè)方面[4,6]：運(yùn)動(dòng)減少，神經(jīng)-肌肉功能減弱，胰島素、雌激素、雄激素、生長激素和糖皮質(zhì)激素等增齡相關(guān)的激素變化及維生素D的變化[7]，促炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子，肌細(xì)胞凋亡、遺傳因素及營養(yǎng)因素等。和麗麗等[8]分析認(rèn)為，除了上述因素外，肌肉力量減退與腸道菌群的特定變化有關(guān)，肌少癥也與社會(huì)與心理因素有關(guān)。越來越多的研究者對(duì)包括SPS在內(nèi)的肌少癥的病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了研究[9-13]。張丹妹等[14]研究認(rèn)為，目前肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍未統(tǒng)一，并且臨床上缺乏有效的診斷生物學(xué)標(biāo)志物。因此，當(dāng)前肌少癥的研究焦點(diǎn)就在于利用其發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制，探尋臨床可實(shí)施的診斷及療效標(biāo)志，其研究結(jié)果表明年齡相關(guān)外周血單個(gè)核細(xì)胞的線粒體氧化呼吸功能可反映肌力和肌肉量的變化，其與握力、四肢骨骼肌量結(jié)合可作為評(píng)估SPS的新的生物學(xué)標(biāo)志物。趙亞男等[15]就鳶尾素(Irisin)、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分化調(diào)節(jié)因子樣因子(Metrnl)兩種肌肉因子參與肌少癥發(fā)生可能的機(jī)制及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，也指出了上述因子在肌少癥診治中的重要作用。綜上，由于SPS的病因、發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，機(jī)體的各種因素間相互影響，共同促進(jìn)疾病的進(jìn)展，因此可從其影響及危險(xiǎn)因素、病因及發(fā)病機(jī)制等出發(fā)，尋求早期診斷的相關(guān)特異性指標(biāo)。

2 SPS診斷和評(píng)估現(xiàn)狀及進(jìn)展

盡管歐洲、北美、亞洲肌少癥工作組及我國相關(guān)機(jī)構(gòu)[3,16-19 ]已各自出臺(tái)肌少癥防治專家共識(shí)以應(yīng)對(duì)目前肌少癥防控中的嚴(yán)峻局面，但對(duì)肌少癥的認(rèn)識(shí)尚處于初級(jí)階段，仍存在對(duì)SPS的危害認(rèn)知不足、評(píng)估方法不統(tǒng)一、診療欠規(guī)范、地區(qū)醫(yī)療水平不均衡等諸多問題。但是，隨著近年來肌少癥臨床和研究工作的深入推進(jìn)，新的證據(jù)和研究結(jié)果不斷推陳出新。

目前，可用于診斷和評(píng)估肌少癥的主要參數(shù)為肌肉量、肌肉力量、肌肉質(zhì)量和軀體功能[3]，每種參數(shù)有其相應(yīng)的有效測(cè)量方式可供臨床或科研工作使用。四肢骨骼肌數(shù)量和功能的下降是SPS最主要的特征，四肢骨骼肌量是評(píng)價(jià)肌肉量的關(guān)鍵指標(biāo), 雙能X線吸收法是其測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，但生物電阻抗分析簡單便捷，更適用于社區(qū)和醫(yī)院廣泛篩查和診斷肌少癥。建議通過身高的平方或BMI校正四肢骨骼肌量的絕對(duì)值。目前評(píng)價(jià)肌肉力量最常用的指標(biāo)為上肢握力。膝關(guān)節(jié)屈伸力量是評(píng)價(jià)下肢肌肉力量最精確的方法，5次起坐試驗(yàn)可作為其簡便的替代方法。目前常用肌肉結(jié)構(gòu)和肌肉中脂肪浸潤程度來評(píng)價(jià)肌肉質(zhì)量，肌肉質(zhì)量目前尚無公認(rèn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及金標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)研究以肌肉結(jié)構(gòu)和組成的微觀和宏觀變化來評(píng)價(jià)肌肉質(zhì)量，如肌肉中脂肪浸潤的程度、肌細(xì)胞中水分的含量。步速是評(píng)價(jià)軀體功能最簡便的方式，而《簡易體能狀況量表》、起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試和長距離步行則是評(píng)估軀體功能更全面、綜合的指標(biāo)。借助CT、MRI[20-21]、磁共振波譜、超聲[22]等定量診斷和評(píng)估手段，肌肉質(zhì)量的評(píng)價(jià)會(huì)更加精準(zhǔn)化。

黃馳歡等[11]對(duì)臨床常用的肌肉質(zhì)量檢測(cè)方法進(jìn)行了綜述，提出了常用方法的優(yōu)缺點(diǎn)，此外，他們提出D3-肌酸稀釋法在肌肉質(zhì)量評(píng)估中不易受被檢測(cè)者軀體疾病影響，同時(shí)安全、無創(chuàng)且可動(dòng)態(tài)反映全身肌肉質(zhì)量的變化趨勢(shì)。張芹等[23]對(duì)SPS超聲診斷的優(yōu)勢(shì)、部位的選擇、閾值的界定、局限性以及超聲新技術(shù)(超聲彈性技術(shù)及超聲造影技術(shù))的應(yīng)用進(jìn)行了分析，提示其在SPS診斷和評(píng)估中的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也提出超聲診斷部位選擇需進(jìn)一步優(yōu)化。

SPS相關(guān)共識(shí)的出版為SPS的診斷和評(píng)估提供了依據(jù)，但目前國內(nèi)外的研究也提示定量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)仍需進(jìn)行大規(guī)模、多中心的試驗(yàn)研究才能進(jìn)一步優(yōu)化。李佳蔚等[24]對(duì)當(dāng)前肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及其相關(guān)參數(shù)行了分析，發(fā)現(xiàn)目前各個(gè)專業(yè)組織和機(jī)構(gòu)對(duì)于現(xiàn)有專家共識(shí)的臨界值的制定主要來源于同性別健康年輕人對(duì)照均值的-2SD或最低五分位數(shù)值。但目前中國缺乏大規(guī)模長時(shí)間的隨訪數(shù)據(jù)支撐SPS篩查診斷臨界值的制定。有研究者提出，因?yàn)閬喼迖依夏耆巳荷罘绞捷^為傳統(tǒng)，而年輕人群的生活方式與老年人群存在較大差別，當(dāng)研究選擇當(dāng)?shù)啬贻p成年人的平均值作為參考標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，可能會(huì)造成SPS的檢出率偏低[19]。還有研究顯示，使用美國和歐洲的診斷臨界值篩查SPS的患病率非常低，同時(shí)美國和歐洲的共識(shí)以白種人的數(shù)據(jù)作為參考值會(huì)造成部分結(jié)果出現(xiàn)假陽性，在我國臨床應(yīng)用中容易導(dǎo)致誤診[25]。因此，我國的老年醫(yī)學(xué)研究者應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模的中國人群的診斷參數(shù)研究，這對(duì)中國人老年人SPS診斷與預(yù)防有著重大的意義。

3 SPS與老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷和評(píng)估的相關(guān)性研究

全身因素共同調(diào)節(jié)肌肉和骨骼。肌肉和骨骼作為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的兩大重要組成部分，共同受機(jī)體多種因素的調(diào)節(jié)。在生長發(fā)育過程中，肌量與骨量密切相關(guān)，肌肉生長略快于骨骼，提示在成長期肌肉生長會(huì)促進(jìn)骨量積累。老年期肌量和骨量、25(OH)D含量等也呈密切相關(guān)[26]。

黃宏興等[27]學(xué)者提出了《肌少-骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)》。共識(shí)論述了肌少-骨質(zhì)疏松癥是肌少癥和骨質(zhì)疏松癥并存的退行性代謝綜合征，有共同的發(fā)病基礎(chǔ)，診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是骨質(zhì)疏松癥與肌少癥并存，預(yù)防比治療更重要。肌少-骨質(zhì)疏松癥的管理應(yīng)肌骨并重，綜合診斷、規(guī)范治療，醫(yī)患合作，建立科學(xué)評(píng)估、定期隨訪機(jī)制。肌肉和骨骼均起源于間充質(zhì)干細(xì)胞，組織發(fā)育具有同源性。Locquet等[28]對(duì)288名老年人的骨骼肌肉進(jìn)行健康評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，與非肌少癥病人相比，肌少癥病人同時(shí)患有骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)高近4倍。肌少-骨質(zhì)疏松癥概念的提出有利于人們?cè)谡w觀下思考肌肉-骨骼之間相互作用的本質(zhì)。SPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以分別參考《中國老年人肌少癥診療專家共識(shí)(2021)》[3]和《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[29]。肌少-骨質(zhì)疏松癥是肌少癥與骨質(zhì)疏松癥并存，具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)可參考《肌少-骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)》[27]。

4 SPS與其他老年性疾病的相關(guān)性研究

基于SPS發(fā)病機(jī)制的多因素性及復(fù)雜性以及對(duì)其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，建議對(duì)SPS進(jìn)行診斷和評(píng)估時(shí)重視其他老年性疾病，如認(rèn)知障礙[34]、心功能障礙[35]、吞咽障礙[36-37]等。

鑒于肌少癥和認(rèn)知受損之間存在共同的影響因素，在一項(xiàng)大規(guī)模、大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，SPS與認(rèn)知功能障礙存在顯著關(guān)聯(lián)[34]。該研究在國內(nèi)首次利用全國代表性的大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)評(píng)估了SPS對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙的影響，為肌少癥與認(rèn)知功能的因果關(guān)聯(lián)研究提供了新的證據(jù)。結(jié)果表明，2015～2018年無肌少癥組、可能肌少癥組和肌少癥組輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為10.1%、16.5%和24.2%；與無肌少癥老年人相比，可能肌少癥組的定向、記憶、計(jì)算及繪畫能力得分均較低，而肌少癥組的認(rèn)知各維度得分均更低。

一項(xiàng)在中國人群中開展的大型研究對(duì)近1.5萬中國中老年人群進(jìn)行長期隨訪，結(jié)果表明，在總?cè)巳?、無肌少癥、可能患肌少癥和肌少癥人群中，心血管疾病的患病率分別為12.6%、10.0%、18.1%、18.0%[31]。在總?cè)巳骸⒖赡艿募∩侔Y和肌少癥人群，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分別升高29%和72%。在3.6年的隨訪中，1273例(10.7%)發(fā)生心血管疾病，在縱向分析中，可能患肌少癥的受試者(HR=1.22，95%CI: 1.05～1.43)和肌少癥受試者(HR=1.33，95%CI：1.04～1.71)比沒有肌少癥的同齡人更有可能出現(xiàn)新發(fā)的心血管疾病。綜上，肌少癥與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高有關(guān)，包括心臟疾病和卒中。

近年來，肌少癥性吞咽障礙發(fā)病率逐步上升，李雯艷等[32]對(duì)SPS性吞咽障礙患病率及危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，≥60歲SPS性吞咽障礙的患病率為4.0%。但我國目前對(duì)肌少癥性吞咽障礙缺乏重視，尚沒有全面的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，其病因及發(fā)病機(jī)制研究也頗為匱乏，如何早期診斷并介入治療及如何有效治療仍需要臨床及實(shí)驗(yàn)室研究去驗(yàn)證。

5 對(duì)SPS診斷和評(píng)估的思考

5.1 重視SPS自我篩查評(píng)估量表及工具的研究 SPS發(fā)病率和患病率較高，具有一定的隱匿性，需引起老年人的關(guān)注。進(jìn)行SPS自我篩查評(píng)估[33]有利于早期發(fā)現(xiàn)SPS。SARC-F[即肌肉力量S(strength)、輔助行走A(assistance in walking)、起立R(rise from a chair)、爬樓梯C(climb stairs)-跌倒F(falls)調(diào)查問卷]是一項(xiàng)被廣泛使用的肌少癥自我篩查工具，但因其敏感度較低，更推薦使用小腿圍或SARC-F聯(lián)合小腿圍用于肌少癥的自我篩查。陳姝等[34]對(duì)市區(qū)≥60歲老年人進(jìn)行4 m步速、《簡易體能狀況量表》及雙能X線吸收儀檢測(cè)，并進(jìn)行成人體力活動(dòng)問卷調(diào)查，對(duì)檢測(cè)結(jié)果及問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后認(rèn)為，校正基礎(chǔ)疾病及營養(yǎng)狀況等因素后，SPS患病受年齡、手術(shù)史、每4周內(nèi)平均每天有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間超過15 min的天數(shù)、BMI等因素影響，這些指標(biāo)可作為肌少癥篩查的參考指標(biāo)。同時(shí)對(duì)已明確診斷肌少癥的老年人進(jìn)行不良事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括衰弱、跌倒、失能風(fēng)險(xiǎn)等，以預(yù)防肌少癥不良事件的發(fā)生。需積極構(gòu)建適合我國SPS的全面評(píng)估量表及簡單的自我評(píng)估方法，并重視已有評(píng)估量表及評(píng)估方法的研究。

5.2 重視《國際功能、殘疾和健康分類》(international classification of functioning,disability and health，ICF)理念 ICF是一種國際統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語系統(tǒng)，對(duì)功能、殘疾和健康狀態(tài)的結(jié)果進(jìn)行分類，提供參考性的理論框架。ICF理念強(qiáng)調(diào)身體功能(生理和心理功能)、身體結(jié)構(gòu)(身體的解剖部位)、活動(dòng)(個(gè)體執(zhí)行的行動(dòng)和任務(wù))及參與(涉及的生活情景)多維度評(píng)估，同時(shí)還提供環(huán)境因素、個(gè)人因素的交互影響。SPS病人存在功能障礙可從身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素多維綜合評(píng)估，有望對(duì)其全面功能評(píng)價(jià)提供特異性測(cè)量工具，更易于制定最優(yōu)的治療策略。因此，根據(jù)WHO已有 ICF 綜合和簡明核心組套的類目，探索適合我國人群SPS功能特征的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)提高病人的生活質(zhì)量具有重大意義。

6 總結(jié)

目前臨床仍存在對(duì)SPS的認(rèn)識(shí)不足、重視不夠、診斷治療方法單一等實(shí)際問題。SPS診斷和評(píng)估體系越來越趨向多元化分層診療，需要通過多維度、不同難度和精度的測(cè)試方法來應(yīng)對(duì)大規(guī)模篩查、個(gè)性化診斷、精準(zhǔn)干預(yù)等不同場(chǎng)景的需求。因此，需建立SPS的規(guī)范化診斷和評(píng)估流程，并對(duì)流程進(jìn)行研究才能更好地為治療服務(wù)。