閆賽，谷夢宇，陳會君

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

不穩(wěn)定型心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生病理改變，血管進(jìn)一步出現(xiàn)堵塞并導(dǎo)致血供不足，心肌細(xì)胞出現(xiàn)急性缺血、缺氧，以心前區(qū)壓榨樣疼痛為主要典型表現(xiàn)的臨床綜合征［1］。西醫(yī)的常規(guī)用藥大多數(shù)為雙抗（抗凝血和抗血小板聚集）加降脂減少斑塊形成，長時(shí)間的服藥會導(dǎo)致心功能的異常，且單純西藥治療在改善冠脈微循環(huán)方面療效不是十分理想［2］。中醫(yī)學(xué)治病求于本，將人看作一個(gè)整體進(jìn)行辨證論治，在臨床上佐以中醫(yī)藥治療不但能夠提高臨床療效，還能改善服用西藥時(shí)產(chǎn)生的不良反應(yīng)［3］。根據(jù)2014年中國心血管病報(bào)告顯示，我國心血管病的患病率及病死率都處于上升趨勢，且農(nóng)村高于城市，男性高于女性［4］。由于生活環(huán)境和社會環(huán)境的改變，不穩(wěn)定型心絞痛的患者越來越多，而且年輕人的比重大大提高。近年來臨床上采用中醫(yī)藥治療不穩(wěn)定型心絞痛方面也頗有建樹，現(xiàn)對本病的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述。

1 病名的認(rèn)識和發(fā)展

中醫(yī)辨本病屬“胸痹”“真心痛”范疇，“胸痹”一詞最早出現(xiàn)于《靈樞·本經(jīng)》。胸痹最典型的癥狀為“心痛”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有對心痛的相關(guān)論述，認(rèn)為心痛是心病的最主要表現(xiàn)?！鹅`樞·厥病》記載：“心痛間，動(dòng)作痛益甚”，說明心絞痛的發(fā)生與勞作有重要關(guān)系?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》記載了胸痹心痛發(fā)生時(shí)的部位在胸中、脅肋、肩胛及左上肢內(nèi)側(cè)［5］。《靈樞·厥病》首先提出了“真心痛”的說法，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心肌梗死，即“真心痛，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。

2 古代醫(yī)學(xué)對胸痹心痛病因的認(rèn)識

2.1 情志內(nèi)傷，憂思過度

人的精神意識活動(dòng)由心管控，一旦情志過猶不及，則心功能也會受損?！峨s病源流犀燭》中提到：“七情之由作心痛”，除喜能使氣消散之外，其他均能讓氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，導(dǎo)致氣結(jié)于心，則發(fā)為心痛。

2.2 飲食不節(jié)，痰濁內(nèi)生

素食肥甘厚味之品則會影響脾胃的運(yùn)化功能，從而釀濕生痰，阻滯心脈，導(dǎo)致胸痹心痛的發(fā)生。痰濁久聚成瘀也會閉阻血脈，導(dǎo)致胸痹的發(fā)生?！恫∫蛎}治》中記載：“胸痹之因，痰凝血滯”，也說明痰濁瘀血阻滯是導(dǎo)致胸痹心痛發(fā)生的原因。

2.3 年老體虛，勞逸過度

過勞包括體力上的過勞，精神活動(dòng)上的過度以及房勞上的無度。這些都會使脾、胃、心、腎受到損傷。脾胃受損氣血生化無源，腎陽虛衰不得溫煦心脈，則心脈氣血不沖，心脈失養(yǎng)，心脈拘急，會使胸痹心痛發(fā)生。再加上年老，已經(jīng)到了腎氣衰敗的年齡，腎陽不足，精血無源，心脈失養(yǎng)受損而發(fā)胸痹心痛。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胸痹心痛病機(jī)的認(rèn)識

本虛標(biāo)實(shí)多為本病的基礎(chǔ)病機(jī)，本虛多以氣虛、陰虛以及陽虛為主；標(biāo)實(shí)則常見寒凝、氣滯、血瘀和痰濁。心陰不足，陰虛火旺耗傷津液，心脈失養(yǎng)，脈絡(luò)瘀阻則發(fā)為胸痹心痛病；心陽虛，則寒從中生，導(dǎo)致心脈拘急，痹阻心脈，不通則痛，發(fā)為本??；痰濁和瘀血瘀阻脈中，使血流和津液運(yùn)行受阻，誘發(fā)本病。胸痹心痛的病機(jī)復(fù)雜多樣，可相互兼容轉(zhuǎn)化，病情纏綿難愈，寒凝、氣滯、血瘀日久都會導(dǎo)致本病的進(jìn)一步加重。

現(xiàn)代諸多醫(yī)家對本病的病機(jī)也有所研究論述。李振中等［6］認(rèn)為氣虛會導(dǎo)致濁邪在脈道堆積，并且氣虛無力使邪氣、痰濁等物質(zhì)排出，同時(shí)脾氣虛弱，無力運(yùn)化痰濕，從而釀濕生痰。吳以嶺［7］認(rèn)為痰濁和瘀血在脈道里日久凝結(jié)成形，致使“絡(luò)道痹阻，而導(dǎo)致胸痹心痛，即冠心病心絞痛發(fā)作”，病機(jī)為痰濁瘀血結(jié)聚成形阻痹絡(luò)道。還有學(xué)者認(rèn)為氣虛血瘀是不穩(wěn)定型心絞痛的主要病機(jī)，并且氣虛血瘀、痰瘀互阻、陽虛寒凝、心腎陰虛、心脾兩虛為不穩(wěn)定型心絞痛的基本證型［8］。鄧鐵濤［9］認(rèn)為胸痹的病機(jī)實(shí)質(zhì)就是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，“五臟相通，心脾相關(guān)”“痰瘀相關(guān)，以痰為主”。張文高［10］提出用清熱解毒法治療病機(jī)為毒傷心脈的不穩(wěn)定型心絞痛，認(rèn)為毒損心絡(luò)也是本病發(fā)生的重要原因。

4 辨證論治

4.1 氣虛血瘀證

研究發(fā)現(xiàn)，我國不穩(wěn)定型心絞痛患者中醫(yī)辨證分型多以氣虛血瘀證為主，中醫(yī)治法主要是益氣活血祛瘀［11?13］。孫思邈在《備急千金要方》中提出“人年五十以上……損與日增，心力漸退”［14］。故可用活血祛瘀法治其標(biāo)，養(yǎng)心益氣法治其本。賈淑紅等［15］對116例氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組患者舌下含服硝酸甘油0.25～0.5 mg/次，阿司匹林腸溶片100 mg/次，每日1次口服；他汀類降脂藥口服等常規(guī)治療。治療組則加用益心方加減治療，兩組療程均為3 個(gè)月。結(jié)果表明，益心方在心肌缺血參數(shù)比較、改善臨床癥狀、治療不穩(wěn)定型心絞痛（氣虛血瘀型）總療效（對照組71.4%，治療組89.5%）方面均比西藥基礎(chǔ)治療效果明顯，且安全性更高。胡蕊［16］研究顯示，加味桃紅四物湯可明顯降低不穩(wěn)定型心絞痛患者血黏度。曹元龍［17］以益氣活血類中藥輔助西醫(yī)治療氣虛血瘀證不穩(wěn)定型心絞痛，結(jié)果顯示，益氣活血類中藥（如黃芪、人參、三七、丹參等）能有效改善心絞痛癥狀、中醫(yī)證候，提高心電圖療效。研究表明，黃芪有效成分黃芪甲苷通過調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)、抗氧化反應(yīng)、改善心肌能量代謝、抑制細(xì)胞凋亡、抗細(xì)胞毒等多種機(jī)制參與心臟保護(hù)作用，且黃芪多糖具有免疫增強(qiáng)作用［18］。丹參在抗血小板聚集、減輕血管內(nèi)皮損傷、改善局部微循環(huán)等功能上具有顯著效果。中醫(yī)藥中益氣活血類的藥物在改善氣虛血瘀型的不穩(wěn)定型心絞痛方面都有非常明顯的療效。

4.2 氣滯血瘀證

氣機(jī)失調(diào)是氣滯血瘀型不穩(wěn)定心絞痛發(fā)生的重要病機(jī)。其其格等［19］搜集了我國有關(guān)冠心病心絞痛中醫(yī)藥療法的9 790個(gè)病例，統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)血瘀證在所有冠心病心絞痛證型中都擁有一席之地?！峨s病源流犀濁·心病源流》曰：“總之七情由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛?！眳窃录t等［20］對80 例氣滯血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，對照組口服單硝酸異山梨酯緩釋片，每日1 次，每次1 片，治療組在此基礎(chǔ)上加用開郁活血通痹湯，每日1 劑，水煎服，早晚分服，療程為8 周。結(jié)果顯示，兩組心功能都有改善，且治療組臨床效果更好，改善更明顯；中醫(yī)證候評分以及中醫(yī)臨床療效方面，治療組明顯優(yōu)于對照組（對照組32%，治療組38%）。

4.3 痰阻血瘀證

痰濁的產(chǎn)生一般有內(nèi)、外兩個(gè)方面的因素，外因主要與飲食有關(guān)，暴飲暴食、過食肥甘厚味以及過量飲酒，日久則會在體內(nèi)積聚痰濕；內(nèi)因主要是脾陽虛弱，調(diào)節(jié)水液的功能降低，導(dǎo)致水濕不化，痰濁內(nèi)生。瘀血的形成主要與寒邪、熱邪以及氣血不調(diào)有很大關(guān)系。馬民凱等［21］對100 例痰阻血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行試驗(yàn)觀察，對照組給予阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯片、阿托伐他汀分散片口服，再加上生活干預(yù)，健康生活飲食。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用化痰活血方，該方由瓜蔞薤白半夏湯合桂枝茯苓丸組成。組方：瓜蔞30 g，薤白12 g，半夏15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，赤芍15 g，牡丹皮12 g 和桃仁10 g。每日1 劑，早晚分服。兩組療程均為1 個(gè)月。結(jié)果顯示，在心絞痛癥狀方面比較，治療組癥狀改善有效率（92%）明顯優(yōu)于對照組（72%）；治療組心電圖療效總有效率（78%）明顯高于對照組（58%）。在治療后心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛發(fā)作時(shí)間、硝酸甘油用量方面，兩組患者均有改善，且治療組改善更為明顯。周永嘉等［22］對80例痰阻血瘀型胸痹心痛病患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，予單硝酸異山梨酯片20 mg口服，每日2次；予阿司匹林腸溶片0.1 g 口服抗血小板，每日1 次，每日睡前服。治療組在此基礎(chǔ)上予瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯，兩組療程均為4 周。治療組臨床療效（90%）明顯優(yōu)于對照組（65%）。治療組在血流動(dòng)力學(xué)包括血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)的改善效果更好；改善血小板聚集功能方面，也優(yōu)于對照組。吳敏［23］觀察瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯對痰阻血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀改善及血液流變學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)無論是在臨床總有效率、心絞痛發(fā)病頻率和持續(xù)時(shí)間以及血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面的比較，服用中醫(yī)藥的患者改善效果均更明顯。

4.4 心腎陽虛證

心主血脈，心陽可以通暢血脈，使血液正常運(yùn)行，腎陽可以溫化陰精。心腎陽虛也是胸痹心痛的重要病機(jī)。《素問·調(diào)經(jīng)論》記載：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉：畡t泣不能流，溫則消而去之［24］。有學(xué)者認(rèn)為本病以臟腑虛損為本，邪實(shí)為標(biāo)，而臟腑虛損以心腎陽虛為主［25］。盛涵恩等［26］對98例心腎陽虛型不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，對照組患者采取西藥常規(guī)治療，口服阿司匹林腸溶片、鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊、酒石酸美托洛爾，舌下含服硝酸甘油片；治療組則在對照組的用藥基礎(chǔ)上口服桂附理中丸，每日2次；兩組的療程均為6周。結(jié)果顯示：兩組患者用藥前后的中醫(yī)癥狀積分均降低，且治療組的癥狀改善更明顯；治療組的臨床療效（95.92%）明顯高于對照組（79.59%）；在每周統(tǒng)計(jì)的發(fā)病次數(shù)和硝酸甘油服用數(shù)量方面，兩組均為下降趨勢，且治療組發(fā)病次數(shù)和服藥量更低；治療前后兩組的血清Ps 和FFA均有所下降，且治療組下降更明顯，改善更佳。

從上述辨證論治的研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的西藥治療和輔以中醫(yī)手段治療方案相比，中西醫(yī)結(jié)合的方法顯然臨床效果更佳，各項(xiàng)指標(biāo)的改善也更為明顯，且不良反應(yīng)相對更少。

5 中成藥治療

中成藥作為中藥制劑，在臨床上的使用率越來越高，且服藥方便、不良反應(yīng)少，臨床上常配合西藥使用。

潘發(fā)平等［27］觀察對96 例不穩(wěn)定型心絞痛患者，對照組予西藥常規(guī)治療（硝酸甘油、β 受體阻滯劑和阿司匹林），治療組在此基礎(chǔ)上予脈平片治療，療程均為4 周。結(jié)果顯示：治療組在心絞痛癥狀、心電圖癥狀改善情況方面均優(yōu)于對照組，且治療組在治療過程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)更少。蔡哲龍等［28］對120 例不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，兩組患者基礎(chǔ)用藥相同（阿司匹林、倍他樂克、阿托伐他汀），治療組在此基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊，療程均為4 周。結(jié)果在臨床總有效率、心絞痛發(fā)病次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和硝酸甘油用量方面，治療組患者的改善均優(yōu)于對照組。劉羿妍等［29］對77例不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行臨床觀察，兩組的西醫(yī)基礎(chǔ)治療都為β受體阻滯藥、硝酸酯類、鈣拮抗藥、抗凝藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥及調(diào)脂藥等藥物，治療組則加用參芍膠囊治療，療程為4 周。治療后心率，平均動(dòng)脈壓和心肌耗氧量均有改善，且治療組效果更好；硝酸甘油停減率和心電圖改善方面，治療組明顯優(yōu)于對照組。

6 中醫(yī)外治法

除了上述中醫(yī)藥治療不穩(wěn)定型心絞痛的治療手段以外，還有很多特色外治法，包括針灸、艾灸、穴位貼敷以及耳穴壓豆等。隨著西藥不良反應(yīng)的增多，中醫(yī)外治法作為治療本病的輔助方法越來越受到關(guān)注。這些外治法有一個(gè)共同點(diǎn)，都作用在穴位或者循經(jīng)的經(jīng)絡(luò)上面。經(jīng)絡(luò)是精氣、血、津液運(yùn)行的通路，穴位則在經(jīng)絡(luò)上或者經(jīng)絡(luò)周圍，所以這些外治法施術(shù)在此，可以活血化瘀、化痰降濁，從而暢通脈絡(luò)達(dá)到治療本病的目的。通過研究發(fā)現(xiàn)在使用西藥基礎(chǔ)治療的同時(shí)配合中醫(yī)特色外治療法，可以提高臨床治療效果。針灸通過刺激腧穴，可以影響氣血運(yùn)行、調(diào)節(jié)臟腑功能從而達(dá)到治療本病的目的［30?31］；艾灸是通過艾草的燃燒產(chǎn)生的熱能，可以溫煦局部腧穴和經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血和激發(fā)陽氣繼而實(shí)現(xiàn)治療目的［32］；穴位貼敷是在中醫(yī)理論體系指導(dǎo)下，選取藥物和腧穴，將藥物磨成粉末作用于相應(yīng)腧穴，是藥物吸收刺激穴位，達(dá)到預(yù)防和治療本病的效果［32?33］；耳穴壓豆是通過將藥丸用膠布固定到耳部腧穴上，再進(jìn)行按揉等方式，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑的作用［34］。

中醫(yī)外治法的發(fā)展豐富了治療不穩(wěn)定型心絞痛的手段，且為一些難以服藥的患者提供了新的途徑。具有簡便、實(shí)用、安全等優(yōu)勢，可以通經(jīng)活絡(luò)，直達(dá)病所，迅速起效，在臨床上作為輔助治療手段，可以大大提高治病效率。

7 小結(jié)

不穩(wěn)定型心絞痛是心血管疾病中比較棘手的疾病，有極高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，并且伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥。疾病發(fā)展期間，會對患者的心、腦、腎造成損傷，治療不當(dāng)會導(dǎo)致疾病惡化，對患者的生存構(gòu)成極大的威脅［35］。不穩(wěn)定型心絞痛的治療難度大，短期的治療很難取得效果，并且治療不當(dāng)很容易加重病情。長期單純的西藥治療，會產(chǎn)生不良反應(yīng)，患者難以接受，再加上依從性差，很難控制得當(dāng)。近年來，臨床上采取中西醫(yī)結(jié)合治療，不僅治療效果更好，而且還大大降低了在治療期間產(chǎn)生的不良反應(yīng)，在治療疾病的同時(shí)，還保護(hù)患者其他臟腑不受侵害，還可配合中醫(yī)特色外治法加強(qiáng)治療本病的效果。雖然從結(jié)果上看，中醫(yī)藥治療不穩(wěn)定型心絞痛無論是在臨床效果上還是在預(yù)后方面，都有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，但是還是存在很多的局限性。不穩(wěn)定性心絞痛是一個(gè)復(fù)雜的疾病，單純予以中醫(yī)藥湯劑或者中醫(yī)外治法與之相配合治療，很難達(dá)到預(yù)期的效果；再者中藥湯劑中有的藥物比較難入口，會導(dǎo)致有些患者不能接受，依從性較差，從而不能達(dá)到預(yù)期結(jié)果；中藥服用的療程一般較長，不適用于急切的病癥；同時(shí)中醫(yī)對心絞痛的分級和心電圖等臨床觀察指標(biāo)尚不穩(wěn)定［36］；中醫(yī)外治法的作用機(jī)制尚不明朗，對體虛患者補(bǔ)益能力有限等。對此需要在未來的探索中，更深層次加強(qiáng)對中醫(yī)藥治療不穩(wěn)定型心絞痛機(jī)制的研究。