楊 麗，蔡夢圓，段 彤，郭婷婷，胡陵靜*

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400011；3.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

化療是目前治療惡性腫瘤的常用手段之一，但治療過程中往往出現(xiàn)免疫功能下降、骨髓抑制、炎性反應及胃腸道反應等，化療相關性惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV）是最常見的不良反應，其發(fā)生率高達75%或以上[1]。 不僅會影響患者的生活質量、降低患者的依從性，嚴重嘔吐者還可致水電解質失衡、代謝性堿中毒或脫水休克等，導致化療無法順利進行，降低了治療效果，使腫瘤控制不理想。 在我國，惡心、嘔吐的預防和治療以5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松作為主流方案，但30%的患者惡心、嘔吐仍未獲得滿意控制[2]，且不良反應較多，如便秘及腹脹等。 中醫(yī)通過辨證論治，內服中藥聯(lián)合中醫(yī)外治法可明顯改善化療后惡心、嘔吐癥狀，且不良反應少，療效滿意，可改善患者生活質量，延長生存時間[3]。

胡陵靜教授系重慶市名中醫(yī)，全國第三批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人，從事中醫(yī)臨床、教學、科研34 年，擅用中藥內服聯(lián)合中醫(yī)綜合外治法治療惡性腫瘤及其放化療后毒副反應。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，茲將胡教授聯(lián)合運用內外療法防治化療后惡心嘔吐的經驗采擷如下。

1 病因病機分析

中醫(yī)學中沒有對CINV 的相關記載，根據(jù)臨床癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學“嘔吐”范疇?；熕幬飳C體毒副作用大且多，中醫(yī)視為“藥毒”“邪毒”等范疇。 《圣濟總錄·嘔吐門》曰：“嘔吐者，胃氣上而不下也?！薄吨T病源候論·嘔噦諸病》云：“嘔噦之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪氣，逆則嘔。 ”均表明胃氣上逆是嘔吐發(fā)生的基本病機。胃居中焦，為倉廩之官，主受納和腐熟，其氣下行，以和降為順。 《素問·舉痛論篇》言：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。 ”胡教授通過長期臨床觀察，認為化療藥物多屬苦寒敗胃之品，用之則戕害胃氣，損耗中陽，使脾胃虛寒，失于溫煦，胃之受納腐熟功能失調，氣機逆亂，則濕濁痰邪停留于胃腑，導致嘔吐不止。《景岳全書·嘔吐》曰：“氣逆作嘔者，多因郁怒，致動肝氣，胃受肝邪，所以作嘔。 ”胡教授認為腫瘤患者長期受疾病困擾，多憂思、抑郁、苦惱，致肝失條達，橫逆犯胃，或氣郁化火，氣機上逆而致嘔吐；或憂思傷脾，脾失健運，食停難化，胃失和降，亦致嘔吐；或化療所致的恐懼心理，引起氣機運行逆亂，胃氣當降不降，出現(xiàn)嘔吐。 《丹溪心法·嘔吐》云：“有久病嘔者，胃虛不納谷也?！蹦[瘤疾病病程長，屬消耗性疾病，加之化療藥物毒副作用大，易損耗人體正氣，使脾胃虧虛，或本就先天稟賦薄弱，脾胃素虛，中陽不振，納運失常，胃氣不降則吐；或化療藥物耗傷氣陰，胃失潤降，不能承受水谷，亦可發(fā)生嘔吐。

胡教授將CINV 的病因概括為邪毒客胃、情志失調、脾胃虛耗3 方面，認為其病位在胃，與脾、肝密切相關，基本病機不外乎胃失和降、胃氣上逆，當以降逆和胃止嘔為基本治則。

2 辨證論治

胡教授將CINV 分為邪毒客胃證、肝氣犯胃證、脾胃虛寒證、胃陰虧虛證4 個證型。 臨證時首分虛實，邪毒或肝氣等犯胃，胃之和降失司致嘔者屬實；脾胃虛寒或胃陰不足而無力司其潤降之職致嘔者屬虛。 實證多見于初次化療或年輕體壯患者，正氣尚強，藥邪初犯胃腑；虛證多見于多次化療、久病或年老體虛的患者，素體脾胃虛弱，復加藥邪為害。 虛實可相互轉化，臨床上以虛實夾雜者較為多見。

2.1 邪毒客胃證治以疏邪解毒、化濁和中

寒涼敗胃之化療藥物最易損耗中陽，導致脾胃運化失司，濕濁痰邪停留于胃腑，出現(xiàn)嘔吐不止。 癥見：化療期間或化療后突然出現(xiàn)嘔吐，嘔出清水痰涎或未消化飲食，頻頻泛惡，胸脘滿悶，舌淡，苔白膩，脈滑等，對于此證型患者，胡教授常治以疏邪解毒、化濁和中，喜用藿香正氣散加減化裁。 方中藿香、紫蘇梗解表化濁，和胃止嘔；半夏、陳皮、生姜理氣燥濕，和胃降逆止嘔；白術、茯苓健脾益氣化濕，共助藿香內化濕濁而止吐；大腹皮、厚樸、白豆蔻理氣化濕，暢中行滯，寓氣行則濕化；紫蘇、白芷辛溫發(fā)散，助藿香外散邪毒，紫蘇化濕和胃，行氣止嘔，白芷兼能燥濕化濁；加用山慈菇、夏枯草化濕解毒。 若兼氣機阻滯，脘悶腹脹甚者，可酌加木香、枳殼行氣消脹。同時配合穴位敷貼及隔姜灸刺激神闕、公孫、豐隆、涌泉、陰陵泉、內關等穴位增強化濁利濕、降逆止嘔之效。

2.2 肝氣犯胃證治以疏肝和胃、降逆止嘔

腫瘤患者長期情緒抑郁低沉，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降致嘔。 此類患者臨床上多表現(xiàn)為嘔吐酸水，或干嘔泛惡，噯氣頻頻，胸脅脹滿，隨情志變化加重或緩解，舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細。 胡教授治以疏肝和胃、降逆止嘔，方用四七湯或柴胡疏肝散加減化裁。 四七湯方中半夏降逆散結開郁，又可化濕和胃止嘔；厚樸下氣除滿消脹；紫蘇葉芳香辛散、寬中散邪解郁，升降并用，有寬胸暢中、行氣解郁之功；茯苓健脾運濕，助半夏化痰祛濕；可加生姜助半夏降逆和胃止嘔；大棗健脾養(yǎng)血柔肝。 柴胡疏肝散中柴胡、香附理氣疏肝而止痛，川芎活血行氣，三藥相合，加強疏肝解郁理氣之功；陳皮、枳殼理氣寬中行滯；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝；加紫蘇梗、佛手增強理氣解郁、寬中和胃之效。 若遇嘔吐苦水甚或黃綠水者，多為膽熱犯胃所致，加黃連、黃芩、吳茱萸、連翹等辛開苦降、瀉肝清胃。同時配合穴位敷貼及隔姜灸刺激內庭、肝俞、胃俞、太沖、期門等穴增強瀉肝清胃、降逆止嘔之效。

2.3 脾胃虛寒證治以溫中健脾、和胃降逆

化療藥物易損耗機體正氣，損傷脾胃，中陽耗損，致納運失常，胃氣不降則吐。胡教授臨證發(fā)現(xiàn)，脾胃虛寒者多表現(xiàn)為嘔吐不消化食物，時發(fā)時止，食入難化，畏寒怕冷，倦怠乏力，舌淡，苔薄白膩，脈細弱等，常治以溫中健脾、和胃降逆，方用香砂六君子湯加減化裁。方中四君子湯為健脾益氣基礎方，半夏辛溫而燥，燥濕化痰、和胃止嘔，兼消痞滿；陳皮理氣行滯、燥濕化痰；木香辛行苦泄溫通，醒脾和胃，能升降諸氣；砂仁辛散溫通，健脾化濕、溫中止嘔，為醒脾調胃之要藥；加干姜、吳茱萸溫中和胃；若遇陽虛水飲內停，嘔吐清水者，加附子、川椒、桂枝等溫陽化飲、 降逆止嘔。 同時配合穴位敷貼及隔姜灸刺激脾俞、足三里、關元、中脘、天樞等穴位增強健脾和胃、降逆止吐之效。

2.4 胃陰虧虛證治以滋養(yǎng)胃陰、降逆止嘔

某些化療藥物耗氣傷陰，胃失濡潤難以腐熟水谷則吐，此類患者多表現(xiàn)為嘔吐反復發(fā)作，多為干嘔，嘔吐物較少，知饑不食，胃脘嘈雜，口干舌燥，舌紅，少苔，脈細等，胡教授治以滋養(yǎng)胃陰、降逆止嘔，用麥門冬湯加減化裁。方中人參健脾益氣生津為臣，佐以麥冬、粳米、甘草、大棗益氣養(yǎng)胃，胃津充足，加北沙參、石斛、烏梅增強養(yǎng)陰生津之功；若嘔吐較甚者，可酌加竹茹、橘皮和降胃氣；同時配合穴位敷貼及隔姜灸刺激內關、胃俞、三陰交、中脘、內庭等穴位增強養(yǎng)陰和胃、降逆止吐之效。

3 中醫(yī)綜合外治法

中醫(yī)外治法是在辨證論治指導下使用藥物或物理手段作用于體表相應部位，通過肌膚滲透、刺激、吸收等發(fā)生作用，對人體臟腑、經絡、氣血進行整體調節(jié)，對于化療所致嚴重惡心嘔吐患者尤為適合，臨床整體療效較好[4]。 胡教授總結多年臨床經驗，采用自擬止吐貼穴位敷貼聯(lián)合隔姜灸治療化療后惡心、嘔吐，臨床療效明顯，形成了特色鮮明的中醫(yī)外治二聯(lián)療法防治惡性腫瘤及其放化療后副反應的診療方案。

3.1 止吐貼穴位敷貼

中藥穴位敷貼以經絡和穴位為載體及通道，使藥物直接作用于相關臟腑，由于經絡和穴位對藥物的外敏性，中藥滲透至經絡和穴位，達到疊加放大的效果[5]。 現(xiàn)代研究證明，某些中藥能刺激穴位，使局部的溫度增高，毛細血管擴張，有利于中藥成分進入淋巴液、血液從而發(fā)揮其藥理作用[6-7]。

胡教授自制止吐貼（由重慶市中醫(yī)院藥劑科制作）由《金匱要略》小半夏湯合《證因脈治》丁香柿蒂湯加減組方，以姜半夏、丁香、柿蒂、吳茱萸、白術等藥為主要成分，其中姜半夏為君藥，具有溫中降逆止吐之效；丁香溫中止呃，柿蒂專止呃逆，同為臣藥；佐以白術健脾益氣；以吳茱萸為使，增強溫中散寒止嘔之力。研究發(fā)現(xiàn)半夏為中樞性止嘔中藥，其鎮(zhèn)吐有效成分為生物堿、水溶性的葡萄糖醛酸衍生物和水溶性苷，其機制在于對嘔吐中樞的抑制作用及對迷走神經傳出活動的激活作用[8]。 生姜具有溫肺止咳、溫中止嘔、解表散寒等作用，研究發(fā)現(xiàn)生姜中的姜辣素成分能通過降低中樞和外周的5-HT、多巴胺、P 物質等神經遞質系統(tǒng)相關受體的表達減輕順鉑導致的嘔吐[9]。吳茱萸具有散寒止痛、降逆止嘔、助陽止瀉等作用?，F(xiàn)代藥理學發(fā)現(xiàn)吳茱萸能降低胃液酸度、緩解胃痙攣、抑制胃腸蠕動、保護胃黏膜[10]；丁香主要成分含丁香揮發(fā)油，具有芳香揮發(fā)的療效，可促進藥物的透皮吸收效果，使中藥發(fā)揮相應的治療作用，對惡心、嘔吐起到了很好的作用[11]。

3.2 隔姜灸

隔姜灸可借助艾灸產生的熱力將生姜與艾葉中的藥力透過皮膚，作用于交感神經和副交感神經系統(tǒng)，起到活絡、促進人體的神經、體液調節(jié)的作用，使胃腸道蠕動減慢，從而起到鎮(zhèn)吐功效[12]。 生姜與艾葉，均為辛溫藥物。 生姜歸脾、肺、胃經，能溫中和胃止嘔，有“嘔家圣藥”之稱。 現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)生姜中的姜酚類及姜酚類化合物通過減少刺激嘔吐中樞相關神經遞質的釋放起到止嘔的作用，可以用于治療化療、手術、妊娠等造成的惡心嘔吐[10，13]。 艾葉“通十二經、走三陰、理氣血、除寒濕、透諸經而除百病”，性味苦，微溫，有通經活絡、理氣驅寒的功效。 研究表明艾葉中艾草多糖的抗腫瘤活性很強，對人體有很好的免疫增強作用[14]。 臨床和實驗研究證實隔姜灸具有改善血液循環(huán)，調整代謝紊亂，調節(jié)免疫功能及臟腑功能等作用，臨床治療惡心、嘔吐療效較為滿意。 此法操作簡便、經濟、安全、無副作用、易被患者接受，能在臨床推廣[15]。

胡教授將中醫(yī)外治二聯(lián)療法用于治療CINV時，認為應先使用隔姜灸，再用止吐貼穴位敷貼臨床治療效果更佳，隔姜灸治療時間短，可利用隔姜灸溫熱度使局部皮膚毛孔打開、毛細血管通透性增大，便于止吐貼藥效吸收，可有效提高臨床療效。 胡教授主張局部辨證與整體辨證、內服法與外治法、中西醫(yī)有機地結合起來，充分利用各種給藥方法，采用多途徑、多手段、多靶點改善患者癥狀。 根據(jù)化療引起惡心、嘔吐的臨床特點，以西醫(yī)常規(guī)治療為基礎，在此基礎上辨證論治施以個體化中醫(yī)綜合治療，一方面運用中藥內服進行機體的全面調養(yǎng)，另一方面配合止吐貼穴位敷貼、隔姜灸等外治療法調節(jié)臟腑功能，可有效改善惡心、嘔吐癥狀。

4 病案舉隅

林某，女，63 歲。因“確診左肺癌5 個月余，伴復發(fā)進展19 天”于2022 年4 月26 日收入住院。 患者于2021 年10 月發(fā)現(xiàn)左側頸部淋巴結腫大，遂于外院完善PET/CT：考慮左肺下葉周圍型肺癌，伴多處轉移。 2021 年11 月26 日于外院行經皮肺穿刺，病理活檢提示（左肺）送檢組織見小細胞癌伴壞死，結合免疫組化結果，診斷為“小細胞肺癌（廣泛期）”。后行6 個療程的“卡鉑0.45 g d1（化療第1 天）+依托泊苷0.14 g d1～3（化療第1～3 天）+度伐麗尤單抗1000 mg d1（化療第1 天）”方案化療。 2022年4 月7日外院復查胸部CT 提示病灶較前增大，考慮腫瘤進展，遂于我院就診。 經復查評估患者腫瘤進展，予更換化療方案，于2022 年4 月29 日行“紫杉醇（白蛋白結合型）200 mg d1，d8（化療第1 天，第8 天）+度伐麗尤單抗1000 mg d8（化療第8 天）”方案化療，化療前予以鹽酸格拉司瓊注射液3 mg靜脈推注預防嘔吐。 化療第1 天，患者精神狀態(tài)欠佳，疲倦乏力，惡心，嘔吐，嘔吐痰涎2～3 次，食欲減退，脘部痞悶冷痛，咳嗽聲低息微，咳白色黏痰，小便正常，大便稀，日2 次，夜寐差，舌淡胖，苔薄白膩，脈濡。西醫(yī)診斷：左肺小細胞肺癌伴多發(fā)轉移。中醫(yī)診斷：肺積。辨證：脾胃虛寒，痰阻氣逆證。 治法：溫中和胃，化痰降逆。方選香砂六君子湯加減化裁。 藥物組成：黨參30 g，黃芪30 g，茯苓15 g，白術15 g，姜半夏10 g，橘皮15 g，木香10 g，砂仁（后下）10 g，炒酸棗仁15 g，焦六神曲15 g，白首烏15 g，桔梗15 g，浙貝母15 g，柿蒂15 g，甘草片6 g。 水煎服，每日l 服，共7 服，化療第2 天開始服用。同時配合中醫(yī)外治法：先予隔姜灸，取神闕穴、中脘穴及雙側足三里穴，每日1 次，10～15 min，共7 d；再予止吐貼穴位敷貼于雙側足三里穴、內關穴、涌泉穴及神闕穴，每日1 次，每次6 h，共7 d。 化療第3 天，患者訴惡心程度明顯減輕，未再嘔吐痰涎，脘部痞滿等癥逐漸緩解，食欲好轉，正常進食，大便成形，繼服原方。化療第4 天，患者未訴惡心、嘔吐等癥，精神狀態(tài)明顯改善，直至化療順利完成。

按：本例患者為中老年女性，肺癌化療后復發(fā)進展，伴全身多發(fā)轉移，屬肺癌Ⅳ期。患者中老年女性，病程久，腫瘤消耗人體正氣，日久脾胃虧耗，臟腑功能失調，氣無力推動水液運行，痰濕蘊肺，肺氣上逆，故見咳嗽、咳白色黏痰；加之化療藥物毒副作用大，易損耗脾胃，使脾胃虧虛，故見疲倦乏力；中陽不振，納運失常，胃氣上逆，則見惡心、嘔吐、納差、胃脘部痞滿冷痛等；舌淡，苔薄白，脈濡均為脾胃氣虛之舌脈，苔膩為痰濁之舌象。 故處方中以黨參益氣健脾為君藥。白術健脾燥濕，黃芪健脾補肺益氣，姜半夏、柿蒂降逆止嘔，茯苓滲濕健脾，共為臣藥。 橘皮、木香健脾和胃、理氣寬中，與浙貝母同用，加強燥濕化痰之功，砂仁溫脾開胃、止嘔止瀉，焦六神曲消食和胃，桔梗宣肺降逆化痰，酸棗仁、白首烏寧心養(yǎng)血安神，共為佐藥。使以甘草調和諸藥。全方共奏健脾和胃，化痰降逆之效，標本兼顧。 再配合止吐貼穴位貼敷、隔姜灸刺激穴位，以達到疏通經絡、調節(jié)脾胃之效。 足三里穴是足陽明胃經之合穴，可生發(fā)胃氣，燥化脾濕，主治胃腸病癥；中脘穴為足陽明經經氣匯聚之募穴，具有調理脾胃、升清降濁之效；涌泉穴為足少陰腎經之井穴，位于足心，具有開竅蘇厥、降逆止嘔之效；神闕穴為任脈之穴，位于肚臍中，能溫補脾腎而止惡心嘔吐；內關穴是手厥陰心包經之絡穴，八脈交會之一，為止嘔要穴；諸穴配合共奏健脾和胃、降逆止嘔之效。

5 結語

目前抗嘔吐的西醫(yī)藥物種類繁多，但并不能完全緩解癥狀，且不良反應多，因此，探求一種高效、經濟、便捷的治療方法對臨床意義重大。 胡教授采用內治法聯(lián)合外治法治療化療相關性嘔吐，既可提高止吐效果，又能夠減少或避免止吐西醫(yī)藥物的常見不良反應，改善患者生活質量，提高化療依從性。 本技術實用性強、中醫(yī)特色突出，操作簡便、療效更優(yōu)、易于臨床推廣應用。